皮層肌陣攣持續狀態1例☆

張佳 耿建紅 祝新莉 李健 劉振興 張術詞 王炎強

肌陣攣（myoclonus）是指由肌肉收縮或抑制引起的突然、短暫、休克樣、不自主運動[1-2]。肌肉收縮致正性肌陣攣，肌肉抑制可致負性肌陣攣，其中皮層性肌陣攣是最常見的形式，我國目前對此類疾病報告較少。現對我院收治1例皮層肌陣攣持續狀態患者的臨床特點及診療經過，結合文獻復習分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 發病情況患者，男，67歲，因“四肢抽搐2個月，再發1 d”于2021年1月18日入院。2個月前患者無明顯原因及誘因出現意識喪失，呼之不應，伴四肢抽搐、雙眼上視、牙關緊閉。共發作2次，每次持續4～5 min癥狀緩解。2 d后出現間斷煩躁不安，言語含糊、飲水嗆咳，大小便失禁，于2020年11月28日就診于我院。診斷為“癲癇（局灶性起源）知覺障礙、運動性肌陣攣發作、局灶性進展為雙側強直-肌陣攣、肌陣攣持續狀態”。予左乙拉西坦（0.5 g，每天2次）、苯巴比妥鈉（0.1 g肌注，每8 h 1次）、丙戊酸鈉泵入（應用7 d后改為丙戊酸鈉片0.5 g，每天2次）抗癲癇治療。患者急性起病，頻繁肌陣攣發作，不除外病毒感染所致，遂予阿昔洛韋抗病毒經驗性治療，因患者出現皮疹等過敏反應暫停用。治療過程中患者仍有肌陣攣發作，遂加用卡馬西平、氯硝西泮治療，抗癲癇治療后再次出現皮疹，考慮因應用卡馬西平不良反應所致，改用拉考沙胺治療，因日間感困倦、乏力即停用氯硝西泮。20 d后患者癥狀好轉出院。出院后規律服用左乙拉西坦0.75 g每天2次、丙戊酸鈉0.5 g每天2次、拉考沙胺100 mg每天2次（見圖3）。1 d前患者出現左側肢體頻繁抖動，不能自行行走，無意識喪失及大小便失禁。于2021年1月18日再次入院。

1.2 體格檢查體溫36.3℃，血壓123 mmHg/77 mmHg，神志清，左側肢體肌力4級，左側肢體痛溫覺減退，余神經系統查體無異常。

1.3 輔助檢查入院后完善相關輔助檢查,行頭顱MRI+MRA+SWI+動態增強+腦干薄層MRI掃描均未見明顯結構性異常。血常規、凝血、肝腎功、電解質、血糖、血脂、同型半胱氨酸、甲狀腺功能四項無異常。腰椎穿刺術示顱內壓175 mmH2O，無色透明，腦脊液相關檢測均正常。外周血及腦脊液自身免疫性腦炎抗體譜六項均陰性。2020年11月28日行視頻腦電-肌電同步分析示患者清醒期頻繁左上肢抖動一下或數下，同期腦電圖（electroencephalography,EEG）部分表現為右側中央、頂區低波幅棘波、棘慢波陣發，伴肌電暴發60 ms（圖1）。2021年1月18日復查EEG監測到清醒期頻繁肌陣攣發作，右側中央、頂、中線區棘波、棘慢波、多棘慢波發放。單光子發射計算機斷層顯像（single photon emission computed tomography，SPECT）示右側顳葉及右側枕葉局部灌注不良，符合癲癇發作間期改變。體感誘發電位（somatosensory evoked potential，SEP）示右側皮層段巨大電位（圖2）。出院前復查EEG示背景明顯改善，右側中央頂區少量棘波、棘慢波。

圖1 EEG（2020年11月28日）右側中央、頂區低波幅棘波、棘慢波陣發，伴肌電暴發60 ms。

圖2 體感誘發電位 右側皮層段巨大電位。

1.4 診斷、治療經過與隨訪根據患者不伴意識喪失的左側肢體頻繁抖動癥狀，結合EEG示肌電-腦電時間相關性、SEP示右側皮層巨大電位，診斷為癲癇、皮層性起源、知覺保留、運動性、肌陣攣發作。入院后患者心電圖示心動過緩，心率慢，停用拉考沙胺，換用吡侖帕奈，繼續服用左乙拉西坦、丙戊酸鈉抗癲癇治療。考慮癲癇病因是免疫性可能性大，同時給予人免疫球蛋白27.5 g每天1次連續應用5 d調節免疫治療，效果顯著。住院9 d，患者左側肢體肌陣攣發作較前明顯好轉出院。出院后規律服用左乙拉西坦0.75 g每天2次、丙戊酸鈉0.5 g每天2次、吡侖帕奈2 mg每晚1次（出院后逐漸加量至6 mg每晚1次）（圖3）。隨訪至今，患者僅有左上肢平舉時細微抖動。

圖3 時間橫坐標治療圖

2 討論

肌陣攣是由神經系統疾病引起的突然、短暫、閃電般的不自主運動。大腦皮層起源的肌陣攣最常見。目前肌陣攣的分類及診斷主要是從臨床表現、病因及解剖起源三個方面入手。肌陣攣依分布情況可分為局灶性、節段性、多灶性或全身性[3]。根據解剖起源將肌陣攣分為：皮層性肌陣攣（cortical myoclonus，CM），皮層下肌陣攣（subcortical myoclonus），脊髓性肌陣攣（spinal myoclonus），周圍神經性肌陣攣（peripheral myoclonus）。

皮層性肌陣攣最常見的病因包括藥物副作用導致的肝腎功能損害和代謝紊亂，獲得性原因包括感染、免疫導致的中樞神經紊亂[3-5]。本例患者既往無發熱病史，感染相關指標、生化指標無明顯異常，外送自身免疫性腦炎相關抗體檢測陰性，臨床試驗治療應用免疫球蛋白后效果顯著。未找到直接證明病因為免疫相關的證據，不排除與免疫性抗體相關檢測項目相對較少有關。

肌陣攣的分類依賴于神經電生理測試，特征通常是激動肌和拮抗肌的同步爆發。通常使用腦電圖（EEG）、表面肌電圖（electromyogram，EMG）、反向平均EEG-EMG多圖描記法、誘發電位（最常見的體感誘發電位SEP可用于檢測指向皮質高興奮性的巨大電位）和對刺激的EMG反應、相干分析和經顱磁刺激等神經電生理測試來確定肌陣攣的解剖起源[6-9]。CM典型的電生理學表現為發作持續時間＜100 ms，并伴有肌陣攣的局灶性或多局灶性分布，多見于手部和面部（有較大皮質表現的區域）。它通常是不規則的，但也可以是有節奏的，對動作和刺激敏感，觸覺刺激更容易誘發。皮層肌陣攣的皮層電位與肌陣攣電位始終具有時間相關性，最大值通常位于對側中央或中央頂葉電極的感覺運動皮層上，通常伴有巨大的體感誘發電位[8,10]。本例患者癥狀局限于左側肢體、顱腦MRI影像學檢查未發現結構性異常、神經電生理檢查示暴發時間在60～80 ms、腦電圖-肌電圖有時間相關性、伴有巨大的體感誘發電位，符合CM的電生理特征。

目前通常圍繞肌陣攣起源的解剖定位（皮質、皮質下、脊髓或周圍）來制定治療方案，根據解剖分類正確選擇抗癲癇藥物是成功治療的關鍵所在。大多數抗癲癇藥物通過抑制產生肌陣攣回路中過度神經元放電的能力，有效抑制肌陣攣而對CM有效，一線抗癲癇藥物包括丙戊酸、左乙拉西坦（及相關化合物）及氯硝西泮，其中左乙拉西坦對于皮質下肌陣攣患者最有效。本病例中，首次接診予左乙拉西坦、丙戊酸鈉等一線藥物抗癲癇治療后，患者病情好轉出院。2個月后左側肢體抖動頻率、幅度較前加重，單用抗癲癇藥物療效差，加用免疫球蛋白治療后效果顯著，僅雙上肢平舉可見左手細微抖動。皮層性肌陣攣的治療往往是極具挑戰且復雜的，當前受抗癲癇藥物副作用的影響，治療效果欠佳，需聯合用藥，目前迫切需要更多的治療研究和臨床對照研究。