CT引導下經皮肺穿刺活檢并發腦氣體栓塞1例

何鵬臣 蔣涵 李宗平

CT引導下經皮肺活檢穿刺（CT-guided transthoracic lung biopsy）是一項普遍使用的肺部病變診斷手術。該操作有肺部感染、血氣胸以及咯血等并發癥風險，大多數并發癥可以治愈，極少留下后遺癥。腦氣體栓塞（cerebral air embolism）是極其少見的并發癥，一旦發生往往進展迅速，造成患者嚴重后果，甚至危及生命。腦氣體栓塞并進展成大面積腦梗死極為罕見。本文報告1例CT引導下經皮肺穿刺活檢并發腦氣體栓塞，現報告如下。

1 臨床資料

患者，男，76歲，因“反復咳嗽、咳痰伴咯血2年，加重1周”于2021年8月16日入院。2年前，患者無明顯誘因出現反復咳嗽咳痰，痰中偶有帶血，無呼吸困難及憋氣等癥狀，未行相關診療措施。1周前患者上述癥狀加重，咳嗽咳痰頻率增加，遂來我院就診。既往吸煙20余年，有慢性支氣管炎及肺氣腫病史，余無特殊。個人史及家族史無特殊。入院查體：體溫36.5℃，脈搏117次/分，呼吸21次/分，血壓135 mmHg/81 mmHg。氧飽和度：95%（鼻導管吸氧），雙肺呼吸音較粗，可聞及散在濕啰音，以右下肺明顯。輔助檢查：血常規示白細胞12.95×109/L，中性粒細胞占66.74%。降鈣素原（periarticular connective tissues，PCT）0.044 μg/L。凝血功能、肝腎功能正常。痰培養結果提示：流感嗜血桿菌。入院后行心臟彩超提示：心動過速，主動脈瓣輕度返流，考慮老年性退行性病變。胸部CT提示：考慮雙肺支氣管擴張伴滲出，實變不張，右上肺結節（圖1A）。入院診斷：支氣管擴張伴感染；右上肺結節，性質待查。入院后給予患者止咳、止血、抗肺部感染（根據藥敏試驗選擇莫西沙星0.4 g，每日1次）治療。為進一步明確右上肺結節性質，待患者病情穩定后，于8月25日在CT引導下經皮肺穿刺活檢，CT平掃定位右肺上葉空洞性病變，明確進針方向后，穿刺至活檢部分，CT確認后穿刺出條狀軟組織送檢（圖1B）。患者在穿刺過程中，突發雙眼向左側凝視，呼之不應，有痰中帶血及少量鮮血從鼻腔流出，無肢體抽搐及震顫。查體：體溫未測，脈搏190～200次/分，呼吸36次/分，血壓127 mmHg/73 mmHg。神志昏迷，雙側瞳孔等大，對光反射遲鈍，眼球向左側凝視，頭眼反射存在并引出眼震，雙肺聽診呼吸音粗，聞及哮鳴音，四肢強直，雙側Babinski征陽性。建立口咽部通氣道，面罩吸氧。患者右側臥位，給予吸痰、吸氧等搶救措施。經積極搶救后監測血氧飽和度約為82%～90%，心率65～88次/分，血壓80 mmHg/62 mmHg，同時給予患者高流量吸氧，復查頭顱CT、頭頸部CTA及胸部CT示：顱內未見大血管閉塞，顱內散在少許點狀氣泡影（圖1C、D），右側胸腔少量積液，右側胸壁散在積氣，右側氣胸，肺壓縮體積約10%（圖1E）。患者仍昏迷，考慮診斷：意識障礙待診，急性顱內氣體栓塞？支氣管擴張伴感染；右上肺結節待查，腫瘤？炎癥？轉入ICU治療。經多學科討論后，擬定下一步治療方案：在生命體征穩定情況下，安排高壓氧氣治療，并每日安排醫務人員陪艙；密切監測氧合情況，高壓氧治療過程中加強氣道管理，保持氣道通暢；帶胸穿包入艙，必要時行胸腔穿刺術。8月26日患者生命體征有所改善，查體：體溫 37.4℃，脈搏 105次/分，呼吸 25次/分，血壓143 mmHg/92 mmHg。神志昏迷，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音較粗，雙下肺可聞及散在濕啰音，可聞及哮鳴音，生理反射存在，巴氏征陽性。血常規示白細胞7.35×109/L，中性粒細胞占 92.14%，血小板292×109/L。PCT 1.39 μg/L。復查頭顱CT提示腦內點狀氣泡影消失，右側大腦半球密度略減低，右側腦室變窄并腦水腫，考慮急性腦梗死（圖1F）。立即聯系神經內科及神經外科急會診，會診意見指出雖頭顱CT提示顱內氣泡影有所下降，但腦皮質仍有水腫，需積極脫水降低顱內壓，動態復查頭顱CT，必要時行內外減壓手術。考慮患者預后較差，患者家屬最終拒絕繼續進一步治療并出院。

圖1 患者影像學資料 A：患者右側上肺可見孤立結節影，呈空洞樣，邊緣不規則。B：患者呈仰臥位，可見在CT引導下行經皮行右側肺結節活檢穿刺術，穿刺完畢在心臟大血管并未見到氣體征象。C，D：在右側額葉、顳葉、頂葉及矢狀竇內均可見散在氣體征象，可見氣體廣泛分布于腦動靜脈系統（C標注箭頭較大氣泡CT值-241 Hu，D標注箭頭較大氣泡CT值-121 Hu）。E：穿刺后復查胸部CT，胸部可見右側胸壁散在積氣，右側氣胸，肺壓縮體積約10%。F：轉入ICU第2天復查，可見顱內氣體征象減少，右側大腦半球大面積腦梗死，考慮梗塞范圍為右側大腦中動脈分布區域。

2 討論

本例是在進行肺穿刺活檢時發生，進展迅速，發病急驟，雖經積極干預，預后較差。結合國外報道，在進行肺活檢穿刺時發生全身系統性空氣栓塞并發癥發生率為0.001%～0.003%[1-2]，以腦氣體栓塞為主要表現則更為少見。有學者[3]總結了肺穿刺活檢時造成空氣栓塞的因素有：①外界空氣和肺靜脈的直接溝通；②氣管靜脈瘺或者其他與肺靜脈的溝通；③在肺動脈循環系統的空氣通過毛細血管系統流入肺靜脈系統。故我們分析認為本例患者在行肺穿刺活檢術過程中，肺靜脈的壓力較低，在穿刺過程中偶然造成肺靜脈損傷后，導致空氣通過針的尖端進入到肺靜脈中，引起全身系統性的空氣栓塞及腦氣體栓塞。肺靜脈壓力和病變與左心房的位置有關，如果肺部病變低于左心房，當穿刺時，若傷及肺靜脈，很容易導致該穿刺部位的出血而少引起氣體栓塞；若肺部病變高于左心房的水平，若同時傷及肺靜脈，氣體會進入到肺靜脈中并引起全身性氣體栓塞[4]。所以穿刺時的體位非常重要，故我們提倡在行肺穿刺活檢術時，仰臥位或側臥位好于俯臥位。回顧本例患者，既往史存在長期吸煙并伴隨慢性支氣管炎，患者伴隨的基礎疾病及病灶的形態學特點也會增加形成氣體栓塞的概率，空洞或囊性病變會增加術后導致氣體栓塞的概率[5]。所以對于此類患者應該引起重視，手術前做好相應溝通。同時我們傾向于在使用穿刺針時，一旦穿刺到病檢部位，操作完畢后，應迅速還原穿刺針芯，減少肺部暴露在外界的時間。同時在穿刺過程中，應避免咳嗽咳痰，尤其是當取活檢拔出穿刺針針芯時。我們認為在穿刺過程中，突然發生的增加胸腔壓力的動作也會增加外界空氣通過穿刺針管道進入肺靜脈的概率。

進行CT引導下經皮肺穿刺活檢出現全身性系統性栓塞并表現出臨床癥狀十分少見。腦氣體栓塞一旦發生，患者病情進展迅速，預后較差，需引起警覺[6]。本例患者以腦氣體栓塞為主，并表現為突發昏迷，四肢強直，雙眼凝視，病理征陽性等癥狀體征，此時應迅速判斷病情，根據典型癥狀及體征，迅速判斷腦血管意外可能性。迅速復查CT影像學顯示在右側額顳頂葉均可見大面積的低密度灶，并考慮右側大腦中動脈供血范圍大面積梗塞。在頭顱CT影像學顯示在矢狀竇內見到氣體征象，說明形成氣栓的范圍較廣，并廣泛分布于顱內動靜脈系統。這類患者很容易通過術后復查CT明確診斷，但部分無癥狀患者也很容易漏診，仍然需引起重視[7]。若一旦發生腦氣體栓塞，應盡早行全身肝素化治療、高壓氧或100%氧療，可能會改善預后[8-9]。但本例患者總體預后不佳，雖第一時間確診并擬定診療方案，經積極高壓氧及氧療等搶救措施，但患者神經癥狀進一步加重，病情持續惡化。故此類患者應高度重視，提高警惕。我們認為經積極搶救等處置后，患者癥狀及體征未明顯改善，復查頭顱CT過程中若腦水腫加重，甚至發生腦疝時，應毫不猶豫行去骨瓣減壓術等內外減壓術，以挽救患者生命。

綜上所述，在穿刺過程之中，需始終保持病變位于左側心房水平以下，取仰臥位或側臥位，俯臥位會增加發生空氣栓塞概率。設計穿刺靶點時，避免穿刺活檢空洞或囊性病變。在穿刺過程中，要始終保持患者避免咳嗽咳痰。在穿刺到病變之前，要始終保持穿刺針芯位于穿刺針之間，保持穿刺針的密閉性，防止外界氣體進入。術后不管是否發生并發癥，常規復查胸部CT。若發生腦氣體栓塞，早期行全身肝素化、高壓氧或100%氧療，改善患者預后。