分析現(xiàn)階段我國實施“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性及面臨的問題與對策

杜昊展 ，趙偉 ，張婼婼 ，羅畏畏 ，王久勝

1.徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院管理辦公室，江蘇徐州 221011；2.徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)護養(yǎng)老中心，江蘇徐州 221011；3.天津市天同醫(yī)養(yǎng)院管理辦公室，天津 300000

按照國際規(guī)定，年齡在65 周歲以上的為老年人；在我國，60 周歲以上的公民被定義為老年人。現(xiàn)今社會人口老齡化逐年加劇，且絕大部分老齡人口常年遭受病痛折磨，因而養(yǎng)老與健康問題不容忽視。如何讓廣大老年人在晚年生活中既能享受更健康的生活方式，又能得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，是當前養(yǎng)老工作必須盡快解決的一大問題[1]。對此，我國政府針對這些問題出臺了一系列政策并做出了一系列重大舉措，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”應勢而生。而早在幾年前，天津、上海、廣州等地已經(jīng)開始探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，并取得了良好的實踐成果。目前在我國，這種養(yǎng)老模式還處于起步階段。該文就現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式構(gòu)建的必要性展開討論，并提出面臨的問題和解決措施。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念與要素

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種結(jié)合醫(yī)療與綜合護理的新型養(yǎng)老模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)是盡可能在同一醫(yī)養(yǎng)院中，老年人同時得到良好的生活護理、健康管理、醫(yī)療保障和臨終關(guān)懷。有研究表明，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一養(yǎng)老模式不僅大大提高了老年慢性患者的自理能力，減少其再住院情況，節(jié)約了醫(yī)療資源，還能緩解患者家庭及患者本人的心理和生活負擔。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式主要包括服務主體、服務客體、服務形式等幾個關(guān)鍵要素。其中服務主體是提供醫(yī)養(yǎng)服務的一方，包括各級養(yǎng)老院、護理中心、醫(yī)護中心、各級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生院、日間照料、居家養(yǎng)老等；服務客體是指享受服務的一方，包括自理、半自理、失能、失智、臨終關(guān)懷或康復期老年人群；服務形式有養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療服務、醫(yī)療機構(gòu)開設養(yǎng)老服務、養(yǎng)老與醫(yī)療機構(gòu)合作運營以及醫(yī)療機構(gòu)托管養(yǎng)老機構(gòu)等[2]。

2 現(xiàn)階段我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務相關(guān)政策與部署

2012 年黨的十八大做出重大決策部署，不斷完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的利好政策、提升服務能力。國家衛(wèi)健委、民政部、全國老齡辦等12 部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》，立足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展實際，堅持問題導向，提出5 個方面15 項政策措施：強化醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務銜接；推進“放管服”改革；加大政府支持力度；優(yōu)化保障政策；加強隊伍建設。國務院2013 年出臺的《國務院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》中提出，推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，要促進醫(yī)療資源進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和家庭。相關(guān)部門要支持有條件的養(yǎng)老院提供醫(yī)療服務[3-4]。2017 年10 月18 日中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會中，習近平指出，全社會要積極應對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、尊老的政策體系和社會環(huán)境，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。2018 年印發(fā)《醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財政事權(quán)和支出責任劃分改革方案》，將重大公共衛(wèi)生服務中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)容劃入基本公共衛(wèi)生服務。各地可結(jié)合實際自助安排補助資金，因地制宜支出推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)工作。2019 年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于做好2019年基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》，明確要求：2019年起將原重大公共衛(wèi)生服務中的老年健康服務、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務等內(nèi)容正式納入基本公共衛(wèi)生服務。

3 現(xiàn)階段我國構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性

3.1 我國人口老齡化形勢嚴峻

我國目前正處于老齡化進程加速的過程中，老齡化總體呈現(xiàn)增長迅速、規(guī)模巨大、城鄉(xiāng)倒置、女多于男、未富先老的特征。截至2019 年底，我國60 周歲及以上約25 388 萬人，占總?cè)丝诘?8.1%，其中65 周歲及以上約17 603 萬人，占總?cè)丝诘?2.6%，人口老齡化形勢嚴峻[5]。

3.2 養(yǎng)老機構(gòu)供給缺口不斷擴大

相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2019 年6 月底，全國養(yǎng)老機構(gòu)共計2.99 萬個，社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)14.34 萬個，養(yǎng)老服務床位合計735.3 萬張[6]。按照中國65 歲以上老年人中有10%的人愿意入住養(yǎng)老機構(gòu)來計算，那么在2020 年中國養(yǎng)老服務機構(gòu)床位缺口將擴大至1 025 萬個左右，遠遠超過了市場上現(xiàn)有的供給數(shù)量。

3.3 傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能弱化

由于計劃生育、人口遷移等因素的影響，導致家庭中照料老年人口的成員減少，負擔增加。老年人與子女同住，子女不僅要面對生活壓力，還有培養(yǎng)下一代的教育壓力，沒有過多的精力投入父母的生活，尤其是對缺乏自理能力的老人的護理力所不能及。

3.4 養(yǎng)老院缺少醫(yī)療保障

現(xiàn)階段大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)為“醫(yī)養(yǎng)分離”的模式，然而這種模式存在著許多不足之處，缺乏或不具備醫(yī)療資格，簡而言之，這部分養(yǎng)老機構(gòu)不能滿足老年人的醫(yī)療需求[7]。對醫(yī)療機構(gòu)而言，一邊忙于看病，無暇顧及醫(yī)療養(yǎng)老；另一邊覺得政策、醫(yī)保、人員資質(zhì)評定等多種原因限制，寧肯閑置也不肯開展養(yǎng)老服務。對養(yǎng)老機構(gòu)來說，專門設置醫(yī)療機構(gòu)的前期投入大、運營成本高，且就診人數(shù)和患者來源有限且單一，非常容易導致醫(yī)療資源的閑置與浪費。

3.5 醫(yī)院難以提供生活護理

醫(yī)療機構(gòu)提供的養(yǎng)老服務有限，因此在醫(yī)療機構(gòu)設置養(yǎng)老病床，實際來看也是很難實施。醫(yī)療機構(gòu)的救治對象主要是急癥患者，無法為慢性病患者、殘障和絕癥晚期的老年人提供精細的生活護理。且目前各級醫(yī)療機構(gòu)床位緊缺，尤其是二、三級醫(yī)療機構(gòu)資源更是緊張。在這樣的形勢下，醫(yī)療機構(gòu)不能充分滿足這些老年人的需求，而其本身應有的治療功能和資源也得不到充分的開發(fā)和利用[8]。

4 現(xiàn)階段我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的形式與探索實例

4.1 養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設醫(yī)療機構(gòu)

2010 年出臺的《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》中表示，可依據(jù)相關(guān)政策并經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設置醫(yī)療服務機構(gòu)，聘請醫(yī)護人員，提供專業(yè)醫(yī)療服務，提供集養(yǎng)老、醫(yī)療于一體的服務。

天津市津南區(qū)天同醫(yī)養(yǎng)院2009 年建院，建筑面積33 000 m2，擁有床位數(shù)900 張，院內(nèi)包含醫(yī)療、住養(yǎng)、療養(yǎng)、孝愛傳承館4 個功能區(qū)。天同醫(yī)院承擔了其中的醫(yī)療服務，設有床位100 張。院內(nèi)的心內(nèi)科、腦外科和中醫(yī)養(yǎng)生專家等技術(shù)精湛、資歷豐富。同時針對老年人常見病癥的心腦血管疾病、糖尿病、中風、偏癱后遺癥采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進行治療及急性期后的康復治療訓練，以提高恢復自理能力，使之對生活充滿信心與熱情。2012年，醫(yī)養(yǎng)院又加設了80 張?zhí)刈o床，專為晚期患者提供特殊護理、臨終關(guān)懷等一體化服務。

4.2 醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)

在縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等醫(yī)療水平有限的地區(qū)，不少醫(yī)院存在患者少、空置床位多或經(jīng)營不善的情況，這些醫(yī)療機構(gòu)可對區(qū)域養(yǎng)老資源進行充分調(diào)研，并結(jié)合自身實際，重新對醫(yī)院發(fā)展進行合理規(guī)劃。通過學習成功案例，調(diào)整整體結(jié)構(gòu)、改造升級功能、加大宣傳力度等方式，推動現(xiàn)有的閑置醫(yī)療資源向“醫(yī)養(yǎng)融合”型養(yǎng)老資源轉(zhuǎn)變。

2011 年5 月，隸屬于大慶油田的讓北醫(yī)院出現(xiàn)收入赤字，面臨極大的危機，醫(yī)院果斷因地制宜，實施轉(zhuǎn)型發(fā)展戰(zhàn)略，提出以“老年病診療、慢性病長期照護、臨終關(guān)懷”為發(fā)展方向，以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，康復并重，先治后養(yǎng)，全程照料”為服務原則，在全省首家建成實施“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的老年關(guān)懷醫(yī)院。讓北醫(yī)院“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式不僅緩解了失能半失能老人養(yǎng)老床位嚴重不足的問題，還很好解決了這類老人長期“押床”加劇醫(yī)療機構(gòu)資源緊張、真正需要住院的人住院難的問題。

4.3 醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作運營

養(yǎng)老機構(gòu)根據(jù)實際情況選擇合適的醫(yī)療機構(gòu)，雙方達成合作協(xié)議，各司其職。醫(yī)療機構(gòu)利用自身的優(yōu)勢資源為養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療保障。

南京市秦淮區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心與就近的養(yǎng)老院簽訂合作協(xié)議，將二者資源進行整合，為社區(qū)內(nèi)老人提供良好的醫(yī)療保障和護理服務。

4.4 醫(yī)療機構(gòu)托管養(yǎng)老機構(gòu)

養(yǎng)老機構(gòu)將整體或部分醫(yī)療服務經(jīng)營管理權(quán)，移交給具有較強經(jīng)營管理能力，并能承擔一定風險的醫(yī)療機構(gòu)進行托管經(jīng)營[2]。

徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)護養(yǎng)老中心是江蘇省首家以醫(yī)院為主導創(chuàng)建的醫(yī)、養(yǎng)結(jié)合為特色的大型養(yǎng)老機構(gòu)。占地 35 畝，建筑面積 25 000 m2，建有 1.2 萬 m2的園林景觀，醫(yī)護床位100 張，養(yǎng)老床位500 張。與天津天同老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展集團開展戰(zhàn)略合作，引入領(lǐng)先的醫(yī)養(yǎng)服務理念，并結(jié)合自身實際，形成了獨具特色的新模式，即“醫(yī)療+養(yǎng)老+康復+護理+文化”五位一體。主要為賈汪及周邊地區(qū)的老年人口提供普惠型、中高檔的醫(yī)療養(yǎng)護及文化娛樂服務。院內(nèi)醫(yī)療設施完善，配備內(nèi)科、老年病、康復、慢性病、臨終關(guān)懷等科室，以慢性病、老年病、疾病診療后康復為特色。設有專業(yè)醫(yī)護團隊，為住養(yǎng)老人提供24 h 服務。

目前，我國不同類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式雖已運營，但運營過程中仍出現(xiàn)很多問題。

5 現(xiàn)階段我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的問題

5.1 資金短缺，養(yǎng)老機構(gòu)參與度不高

按照衛(wèi)生部《診所基本標準》規(guī)定，診所總面積至少應大于40 m2，配有獨立診室、治療室、處置室和輸液觀察室，建設成本較高。另外，至少需要2 名全科醫(yī)生、2 名護士才能保證醫(yī)務室24 h 的診療服務。按照人均3 000～4 000/月的標準發(fā)放工資，一年支出10～15 萬元，對于小規(guī)模盈利少的養(yǎng)老機構(gòu)來說是難以承擔的。對于綜合能力強的醫(yī)院來說，本身醫(yī)療資源緊張，其主要目的是盈利，因此對利潤有限的養(yǎng)老行業(yè)并不關(guān)注[9]。

5.2 醫(yī)養(yǎng)銜接水平低，養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療資源匱乏

目前我國醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)彼此獨立，資源分散，當自理能力有限的老年人在面臨健康問題時，患者及家屬不得不奔波于養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)與家庭，患者本身既得不到良好的生活護理，也不能進行有效的治療，家屬也疲憊不堪，嚴重影響整個家庭的生活狀態(tài)。“醫(yī)”與“養(yǎng)”無法有效銜接，服務脫軌，且服務資源匱乏，服務對象缺乏分類，難以形成“醫(yī)”“養(yǎng)”互通的服務形式[10]。

5.3 政府多頭管理，無法統(tǒng)籌兼顧

養(yǎng)老服務工作的各方面均涉及到多個部門，各部門之間協(xié)調(diào)程序復雜，部分工作還存在職能交叉、權(quán)責不清，這種現(xiàn)象導致了社會力量很難進入養(yǎng)老服務市場。從隸屬關(guān)系來講，普通養(yǎng)老機構(gòu)由民政局審批和管理、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由衛(wèi)健委認定和管理、醫(yī)保報銷則由社保部門管理，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的政府管理部門則包括衛(wèi)生、民政、人社、老齡辦、消防等。現(xiàn)有的各種扶持政策很難落實到此類機構(gòu)，各部門對相關(guān)政策的了解、落實和調(diào)整也存在很大困難，難以協(xié)調(diào)。此外，大部分醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，養(yǎng)老成本大大增加。

5.4 缺乏人才隊伍建設，服務供需失衡

目前，養(yǎng)老機構(gòu)中護理員大多為農(nóng)民工，年齡偏大，文化不高，缺乏專業(yè)護理技能，難以滿足目前養(yǎng)老需求，影響機構(gòu)服務質(zhì)量。醫(yī)療床位的醫(yī)護配比嚴重失調(diào)，供需缺口大。并且，從業(yè)人員工資低、工作量大、流動性高，一定程度上制約了醫(yī)養(yǎng)模式的發(fā)展。同時從事醫(yī)療養(yǎng)護行業(yè)的人員普遍面臨著薪資待遇問題以及職稱評定等各種問題，這些問題導致了養(yǎng)老服務行業(yè)人才緊缺。

在現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合轉(zhuǎn)型發(fā)展過程中，高水平的管理顯得尤為重要，醫(yī)養(yǎng)資源的統(tǒng)籌分配、機構(gòu)的管理制度以及運營方式，都需要專業(yè)人才的參與指導。

6 現(xiàn)階段我國推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的建議

6.1 促進醫(yī)養(yǎng)合作發(fā)展，提高積極性

借鑒其他城市的先進經(jīng)驗，鼓勵較大規(guī)模的養(yǎng)老機構(gòu)在符合標準的前提下設立醫(yī)療機構(gòu)；鼓勵一、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)揮專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，逐步向轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)；另外，養(yǎng)老機構(gòu)也可通過外包或托管委托醫(yī)院進行運營管理，同時發(fā)揮雙方的專業(yè)優(yōu)勢，相互促進、相互發(fā)展；小規(guī)模的養(yǎng)老機構(gòu)可依規(guī)設置衛(wèi)生所，也可與鄰近的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建立合作關(guān)系，逐步建立并完善雙向轉(zhuǎn)診機制。

6.2 建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體化的行政協(xié)調(diào)機制

改變醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所涉及的相關(guān)主管部門交叉重疊、職責界定模糊、步調(diào)不統(tǒng)一、政策合力效果不明顯的現(xiàn)象。應當進一步明確責任，加強各相關(guān)職能部門的溝通聯(lián)系，共擔社會責任，形成多方面合力，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務模式的發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。衛(wèi)生計生部門針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務型養(yǎng)老機構(gòu)，要盡快出臺和完善相關(guān)標準，包括機構(gòu)的建設標準、內(nèi)部設施標準、工作人員上崗標準、服務標準和管理標準。民政部門積極與衛(wèi)生部門合作，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合轉(zhuǎn)型，并出臺相關(guān)政策，簡化審批流程，提高辦事效率，此外逐步考慮將其納入醫(yī)保；人社部門要完善長期護理保險制度的設計和人才激勵政策；財政部門要加強財政支持與引導。總之，通過各部門的通力合作、聯(lián)動，形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體化的行政協(xié)調(diào)機制[11]。

6.3 加強設施建設和政策引導，健全醫(yī)療保險機制

從政府層面上對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進行財政和政策上的支持，從醫(yī)療機構(gòu)角度分析，對所進行的項目中撥出一定的資金進行財政上的支持，對醫(yī)患進行有條件的幫助。養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設立的醫(yī)療機構(gòu)，符合準入標準的，可以申請醫(yī)保定點，完善報銷政策，解決結(jié)算問題，減輕家庭負擔。

6.4 加強職業(yè)培訓，保障專業(yè)人才

近年來國家出臺了一系列相關(guān)政策以保障老年人權(quán)益，但隨著我國社會老齡化加劇，養(yǎng)老服務行業(yè)緊缺專業(yè)型人才，這就需要政府、社會和學校等各方的共同努力來促進專業(yè)發(fā)展及人才培養(yǎng)。就學校而言，首先要提高學科的專業(yè)水平，培養(yǎng)一批高質(zhì)量的師資隊伍，從而吸引更多學生選擇相關(guān)專業(yè)。從政府層面來說，對開設養(yǎng)老服務相關(guān)專業(yè)的院校給予大力支持并出臺優(yōu)惠政策，比如加強社會宣傳，讓群眾了解養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展及前景，減免相關(guān)專業(yè)學生學費。對社會來說，應加強職業(yè)培訓，可與高校合作，共同培養(yǎng)專業(yè)復合型人才。同時，進一步開拓基層護理人員的發(fā)展途徑，通過人事制度改革，完善對醫(yī)療護理專業(yè)技術(shù)崗位評審認定機制，提高專業(yè)醫(yī)療護理人員的職級水平和收入水平，從而能夠吸引人才、留住人才。

綜上所述，隨著我國老齡化日趨嚴重，家家有老人，人人都會老，患病、失能、半失能老人的生活護理和醫(yī)療護理問題干擾著千家萬戶，這就迫切需要為老年人提供綜合的、連續(xù)的、適宜的醫(yī)養(yǎng)服務，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是現(xiàn)今社會養(yǎng)老模式的重要變革方向，也有利于實現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老資源的有效融合，因此要圍繞加快推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老發(fā)展模式，打通老年人健康養(yǎng)老“最后一公里”。