加強醫療保險基金監督管理的研究

王艷茹

我國醫療保險制度建立以來，雖然從領導上、組織上、原則上都非常重視醫療保險基金的監管工作，醫療保險管理部門也不斷創新基金監管的體制、機制，出臺了一系列地方法規，并且運用現代高科技手段加強基金監管，積累了一定的經驗，也取得了積極的成效。但是就總體而言，相對于醫療保險事業的快速發展和廣大人民群眾對醫療保險的要求和企盼來說，醫療保險基金的監管和對欺詐騙保行為的懲處力度就顯得有些薄弱，這已經嚴重阻礙了醫療保險事業的高質量發展，影響了社會的公平和正義，所以必須采取多種舉措加以盡快解決[1-2]。

1 當前醫療保險基金監督管理的現狀

1.1 醫療保險基金監管、基金安全面臨嚴重挑戰

醫療保險基金監管涉及的環節非常多，管理的鏈條非常長；醫保基金的安全面臨的風險眾多、任務繁重、難度巨大，是其他各項社會保險的監管難以比擬的。隨著基金規模的日益增大，參保人員的逐漸增多，定點醫療機構和定點藥店的數量快速擴增，與此同時違法違規、欺詐騙保的手段也是花樣翻新、屢禁不絕。打擊欺詐騙保，加強醫療保險基金監管，保障基金的安全，正在面臨著嚴峻的挑戰。

1.2 醫療保險基金監管的力度較弱，難于進行有效監管

目前，部分醫保定點藥店、定點醫療機構及少數參保人在提供醫藥服務、醫療服務及就醫過程中為了獲得蠅頭小利，個人和小團體出現了違約、違規、甚至違法進行騙保的活動，出現比較明顯的騙保行為。比如：刷社保卡套現；空掛床住院；將由參保人個人自費的藥品、醫用耗材串換成可以報銷的診療項目或者藥品而向醫保基金申報；偽造醫療文書及票據申報費用；參保人利用社保卡購藥后倒賣非法牟利等。而相關的監管部門監管力度較弱、監管難度較大，從而導致醫療保險基金出現浪費或者流失[3-5]。

1.3 醫療保險基金監督管理的協調機制尚需要磨合

醫政部門、醫保部門、藥監部門之間缺乏穩定、高效統籌的協調機制，未能形成嚴密有力的監管合力；政府對城鄉居民個人補助與個人繳費占比還需調整，廣大人民群眾的自我保障意識及責任意識欠缺，缺乏參與基金監管的主動性和自覺性，對于不法分子套取販賣醫保藥品或者醫療機構的違規行為置若罔聞，甚至覺得法不責眾也參與其中。

1.4 醫療保險基金監管缺乏相應的法律保障

醫療保險基金監管部門監管職能定位不十分清晰，缺乏法律授權，既無醫療保障法，也沒有醫療保險基金監管法，難以對查實的違法騙保行為全部實施嚴厲的懲處，從而讓更多的參保人和更多的醫療機構以及定點藥店鉆空子、效仿騙保。

2 醫療保險基金管理中存在的問題及產生的原因

2.1 醫療衛生體制改革尚待完善，管辦不分的格局難以突破

角色定位以及利益關系常常混淆，使得行政部門監管流于形式，被監管方出了問題，有時主管方手下留情而不忍按照制度規定嚴肅處理，導致政府的職能難于發揮作用，不能真正地起到監督的作用；而且定點醫療機構中處于壟斷地位的是公立醫療機構，約占醫療機構總數的80%以上，承擔著社會的公益性職能，因此市場監管也很難發揮監督作用[6-7]。

2.2 藥品、醫用耗材以及醫療服務等配套改革不到位

拿北京市的改革來說，2017年和2019年分別進行了兩次綜合性改革，2017年取消了藥品加成和掛號費，增加收取醫事服務費；2019年調整了手術、病理、中醫、康復等醫療服務項目價格，取消了醫用耗材的加成。兩次改革醫療機構的藥品和醫用耗材分別開始零差率收費，目的是擠壓虛高的“水分”，但是因為其他的配套改革尚需完善，雖然調整了收費結構，但是距離改革的目標還有一定的距離，改革的正向作用沒有真正發揮到位，耗材和藥品雖然已經完全是醫院的成本，但是不合理的使用并沒有完全被遏制住，藥耗占比依然相對偏高。

2.3 醫院補償不到位，致使醫療機構存在明顯創收行為

目前符合現代醫院管理制度的公立醫療機構醫務人員的薪酬制度尚未真正建立起來，很多醫院醫務人員的工資、福利補償不到位，醫務人員或多或少的會以為患者過度檢查、過度治療、過度使用藥品和耗材來創收逐利；而民營的定點醫療機構按照目前的醫療服務收費辦法收費和報銷，本身醫院的運營成本較高，很多醫院都難以維持發展，所以對醫保基金支出自主嚴加管理更缺乏主動性和創新性[8-10]。

2.4 人性中存在貪欲的道德風險，使得欺詐騙保活動較為突出

醫療保險報銷政策存在地區和人員類別的明顯差異，報銷待遇低的參保人或者未參加醫療保險的人員冒用他人的社保卡就醫并報銷的現象不能杜絕；參保人員有商業保險并且購買的商業保險是按住院天數補償費用，這樣的患者愿意故意延長住院時間來賺取差價。有患者方面的因素，也有醫務人員創收的因素，患者病情好轉符合出院條件醫生不通知患者出院，或者已通知出院但患者延遲不離院，造成不合理的住院費支出，從而造成基金的浪費和流失。

另外，參保人存在倒賣藥品的行為，從而造成基金的浪費。隨著報銷范圍的逐步擴大，報銷比例的顯著提高，參保人個人負擔較少，從而一小部分參保人用自己的醫保卡購藥后，賣給藥販子來謀取不正當利益；或者有人專門收取醫保卡來倒藥賣藥，形成畸形的利益鏈條，牟取不正當利益來騙保。

3 對于提高醫療保險基金監管的對策建議

3.1 健全嚴密的醫保基金監管法治體系

要在修訂社會保險法的基礎上，盡快出臺醫療保障法，制定完善的醫保基金監管相關法律法規，規范監管權限、監管程序以及監管處罰標準等，運用法律法規加強監管，處理違規違法、打擊欺詐騙保，激勵誠實守信、懲處虛假失信，從根本上維護醫療保險基金的安全，維護廣大人民群眾的根本利益，維護社會公平正義，真正做到依法監管、依法治理。

3.2 建立健全醫療保險基金監管的隊伍，從而加大對基金監管的力度

在醫療保險基金管理中心設立專門的監管隊伍，設置專門的專管人員，專門去管理基金結算和監管工作，能有效為醫保工作提供保障。專管人員要政治過硬、能力超強、愛崗敬業，既諳監管之道，又有監管之謀；既有監管的能力，又有監管的魄力。專管人員要積極履行職責，做好所要監管的工作內容，包括積極宣傳政策制度；對患者的信息進行有效檢查監控；對定點醫院上報的數據要逐一審查審核；專管人員還要定期、不定期地去核查住院患者其身份和醫療保險卡的信息，從住院開始到出院整個過程，防止掛床住院、冒名住院、騙保假住院等不良現象的發生。

3.3 相關部門加強聯合監管防控

建立健全聯防聯控機制，由醫保局牽頭，相關的公安局、衛健委、藥監局、人力局、財政局、審計局、市場監督管理局等各部門要共同參與、相互配合，強化各個部門的工作分工和責任；建立健全明確的辦事、議事制度和信息披露與共享制度以及常態化的工作機制；積極完善群眾舉報獎懲制度，想方設法引入合格的第三方監管力量和職能；形成嚴密的聯防聯控體系，保證各項監管制度充分發揮作用。

3.4 將醫療保險的信息平臺進行改善，使用實時監督審查功能

創新醫保基金監管手段和工具，充分利用大數據、云計算、人臉識別等現代化的科技手段建立健全網絡化、電子化的預警信息監控系統，對醫保基金進行實時動態的監控監管。目前絕大多數醫療費用都是實時結報，每個參保人的門診、住院費用信息都是通過網絡進行傳遞的，且都是由各定點醫療機構、定點藥店作為中介進行傳送的，省市醫保中心在網上接收到信息，然后在線進行智能審核，利用醫保監控平臺，發揮實時監控審核的功能，把每個患者的住院情況進行有效的審查，當在系統中發現患者、定點藥店或者定點醫療機構有嚴重違規嫌疑時，要及時采用合法的干預手段進行反饋核實，要求藥店或者醫療機構立即進行整改。通過預警告知，讓其違法違規行為及時得到糾正、得到處理，從而逐步去提高醫療以及醫保服務的質量。

3.5 探索多元的付費管理辦法，加強基金監管

多元的付費管理方式可以綜合運用，單病種付費、按照人頭付費、限額付費、按病種分組付費、總額預付費等方式均可綜合采用。闌尾炎、結節性甲狀腺腫、子宮肌瘤、卵巢囊腫、白內障等病種都可以去制定合理的單病種限額結算的管理辦法，對患者住院醫療費用進行限額結算，能有效地降低患者的醫療費用，通過這種方式加強對醫療機構的費用監管，需要特別注意醫療機構故意規避限額結算的病例，如果查實有此種情況，需要嚴格按照協議約定進行嚴肅處罰，確保減少再次發生的現象。另外，實行總額預付管理辦法，每月初按照指標預付醫療費用，下年度再根據醫療機構上一個整年度的醫保服務人數、服務人次、藥耗占比、門診人次人頭比、門診住院次均費用、患者自費比、拒付比等指標實際完成管理情況綜合評價，結余按照規定比例醫療機構留用，申報費用超支醫療機構也要按照規定比例進行分攤。以費用管理的方式強化醫療機構控費的主動性和自覺性，從而有效控制基金的不合理增長，一定程度上會明顯地抑制違規行為的發生而起到遏制騙保的作用。

3.6 設置患者外傷審核管理制度

為有效監管外傷住院患者違法騙保的現象，有必要制定關于醫療保險患者外傷住院的規章制度，首診醫生和專管人員要有明確的職責意識，首診醫生需要對外傷患者的病歷進行規范書寫，包括患者受傷的具體時間、具體地點、受傷原因以及程度、是否因公負傷以及是否有第三方責任等；而醫保專管人員要對患者的入院及出院整個過程進行全面跟蹤管理[11-12]。患者如若提供虛假信息或者故意騙保，對其進行處罰，并改變患者的報銷方式，杜絕基金流失。

3.7 醫院設置專門的管理人員負責醫療保險工作

定點醫院設置醫療保險辦公室，按照醫保患者的服務量配備一定比例的專職人員負責基金安全工作，專門負責醫保政策在醫院的貫徹落實，費用的結算、申報和審核等工作任務，平時加大對醫務人員的政策指導和管理，發現問題及時制止和糾正解決，防止醫務人員不合理的支出醫保費用，讓每名醫務人員都能為患者合理檢查，合理治療，合理用藥，規范收費。讓醫務人員的服務更完善，醫保基金支出更嚴格規范[13]。

4 小結

醫療保險基金是醫療保障制度賴以生存和發展的物質基礎，基金的安全關系到整個醫療保險政策的可持續發展和廣大參保人員的切身利益，必須始終把加強醫療保險基金的監管，打擊欺詐騙保，不斷提高基金的使用效率，維護基金的安全，作為深化醫療保險制度改革以及全面建成高質量醫療保險體系的重要任務來抓，協同聯防聯控，切實保障醫療保險基金的安全。