傳染病分類及預(yù)警問題探究

■ 趙彩飛 劉 宇 鄭雪倩 高春芳 謝啟麟 劉炫麟 李媛莎

我國一直十分重視傳染病的防治管理工作。早在1955年，國務(wù)院就頒布了《傳染病管理辦法》，1978年修訂為《急性傳染病管理?xiàng)l例》。1989年《傳染病防治法》的頒布實(shí)施實(shí)現(xiàn)了我國傳染病防治工作的法律化。結(jié)合1989年《傳染病防治法》的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)和2003抗擊“非典”的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，2004我國對《傳染病防治法》進(jìn)行了修訂。除了法律外，國家層面和地方政府也出臺了許多傳染病防治方面的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，這在我國法定傳染病的預(yù)防控制中發(fā)揮了十分重要的功用。

盡管我國法定傳染病預(yù)防控制取得了一定成績，但本次新冠肺炎疫情對我國傳染病防控體系治理能力也提出了新的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)，在應(yīng)對新冠肺炎疫情過程中凸顯出在傳染病防控方面尚存在一些問題。傳染病分類是法律規(guī)定具體分類管理舉措的重要前提。傳染病預(yù)警是傳染病防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本次疫情也暴露出這兩方面存在的問題，在總結(jié)和分析存在問題的基礎(chǔ)上，提出完善的立法建議。

1 我國傳染病分類及存在的問題

1.1 我國傳染病分類

我國《傳染病防治法》將40種法定傳染病分為甲、乙、丙三類，進(jìn)行分類管理。除列舉的40種法定傳染病外，法律授權(quán)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門可以決定和公布列入乙、丙類傳染病的法定傳染病以外的其他傳染病；規(guī)定了其他乙類傳染病或突發(fā)原因不明的傳染病需要按照甲類管理的程序。設(shè)置了省級人民政府對地方傳染病按照乙類或丙類管理的程序。《傳染病防治法》第3條第5款和第4條是為防備未列入法定傳染病目錄的其他傳染病暴發(fā)、流行時或者突發(fā)原因不明的傳染病發(fā)生時，能夠及時按照法定傳染病管理和采取措施而做出的規(guī)定。

1.2 我國傳染病分類存在的問題

1.2.1 缺少疑似傳染病的分類帶來適用法律困難。不論是法定傳染病、其他傳染病還是突發(fā)原因不明的傳染病都需首先被認(rèn)定屬于傳染病。對于尚未被認(rèn)定為傳染病但出現(xiàn)類似傳染病特征的典型五大臨床癥候群，尤其是人傳人、聚集性、群體性及快速傳播性呼吸道的新發(fā)不明原因、未能確定的疑似傳染病，缺少分類管理的規(guī)定。缺少疑似傳染病的分類帶來新型傳染病（疑似傳染病）在適用法律上的困難。如新發(fā)生疑似傳染病，但尚未被法律規(guī)定的行政機(jī)構(gòu)公布列入法定傳染病類別時，能否直接適用《傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定，各報告主體是否需要履行上報義務(wù)，如果不履行是否意味著違反法律規(guī)定，都存在不明確之處。

1.2.2 缺少疑似傳染病的分類導(dǎo)致監(jiān)測存在不足。《傳染病信息報告管理規(guī)范》和《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案》是規(guī)范傳染病信息報告、監(jiān)測的兩個重要文件。根據(jù)兩個文件的規(guī)定，傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)主要監(jiān)測法定傳染病和不明原因肺炎病例。而不明原因肺炎首先需要符合其定義。有學(xué)者認(rèn)為因肺炎定義標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，定義條件之一為標(biāo)準(zhǔn)抗生素治療3 5天，病情無改善或進(jìn)行性加重，導(dǎo)致做出診斷至少需要 3 5天時間，不能滿足傳染病防治的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療”的工作要求[1]。本次新冠肺炎疫情早期，最早發(fā)現(xiàn)病例的醫(yī)院并沒有填寫傳染病報告卡進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，而是直接上報了衛(wèi)生健康主管部門。這體現(xiàn)了我國醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對直報系統(tǒng)的不熟悉[2]。另外，也有觀點(diǎn)認(rèn)為，因?yàn)榉煞ㄒ?guī)要求上報的“法定傳染病”，在新冠肺炎疫情早期因?yàn)樯形创_定是否為傳染病且法律未規(guī)定疑似傳染病是否上報及如何上報，導(dǎo)致了本次疫情早期我國傳染病直報系統(tǒng)沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。《傳染病防治法》中缺少疑似傳染病或新型傳染病分類及相應(yīng)的管理規(guī)定帶來的問題在本次新冠肺炎疫情中被凸顯出來。

2 部分國家關(guān)于傳染病分類的選擇

2.1 德國

德國的《人類傳染疾病預(yù)防和治療法》規(guī)定了病原體、可傳染疾病、威脅性可傳染疾病的概念，沒有對傳染病進(jìn)行分類，分別規(guī)定了需要實(shí)名申報和匿名申報的傳染病和病原體證據(jù)。在德國，各個州主管各自的衛(wèi)生事務(wù)，但在出現(xiàn)危及全國的疫情時，聯(lián)邦衛(wèi)生部和羅伯特·科赫研究所則負(fù)責(zé)整個疫情控制工作的協(xié)調(diào)和指揮。在發(fā)生重大傳染性疾病時，羅伯特·科赫研究所有義務(wù)向世界衛(wèi)生組織通報疫情。如果發(fā)生重大傳染病，羅伯特·科赫研究所會在第一時間得到報告并迅速處理來自疫區(qū)的報告，并同當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)合作制訂對策，同時向負(fù)責(zé)執(zhí)行防治措施的當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門提供技術(shù)指導(dǎo)。具體措施的執(zhí)行則由疫區(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

2.2 日本

日本在其《感染癥預(yù)防法》第6條規(guī)定，該法所稱傳染病具體指第一類傳染病、第二類傳染病、第三類傳染病、第四類傳染病、第五類傳染病、新型流感類傳染病、指定傳染病和新型傳染病。第一類傳染病列舉了7種傳染病；第二類列舉了6種傳染病；第三類列舉了5種傳染病；第四類除了列舉10種傳染病外，還進(jìn)行了有概況性的描述，即政府法令指定的與前面所列項(xiàng)目同等程度影響國民健康的傳染病；第五類列舉了8種傳染病，并概括性規(guī)定已知的傳染病（不包括四型傳染病）和厚生勞動省條例規(guī)定的可能對人體健康造成與上述各項(xiàng)相同程度影響的傳染病；新型流感類傳染病具體包括了新型流感和復(fù)發(fā)型流感，并且規(guī)定了各自的定義；該法對指定傳染病具體含義進(jìn)行了規(guī)定；新型傳染病指的是被認(rèn)定為可在人與人之間傳播的疾病，與已知的傳染病及其病情或治療結(jié)果明顯不同的疾病，相關(guān)病情的程度十分嚴(yán)重，被認(rèn)定為因疾病的蔓延會對國民的生命和健康產(chǎn)生重大影響的傳染病。除了對傳染病進(jìn)行了分類和定義規(guī)定外，日本還對特定病原體的定義及分類進(jìn)行了規(guī)定。

不同國家和地區(qū)對于傳染病的具體分類各有差別，但大多遵循依據(jù)致死率、發(fā)生率及傳播速度等危害風(fēng)險程度高低對傳染病進(jìn)行分類，根據(jù)不同類型的傳染病規(guī)定不同的防控管理措施。在法律規(guī)定的傳染病分類中包括新發(fā)疑似傳染病，且有相應(yīng)的管理規(guī)定，具有一定的借鑒意義。

3 我國傳染病預(yù)警制度存在的問題

3.1 我國傳染病預(yù)警制度的由來

1989年的《傳染病防治法》中沒有關(guān)于傳染病預(yù)警的規(guī)定，與傳染病預(yù)警有關(guān)的規(guī)定首次出現(xiàn)在2003年5月9日通過的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》中。根據(jù)該條例規(guī)定，重大傳染病疫情屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件。該條例規(guī)定國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定全國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，預(yù)案應(yīng)當(dāng)包括事件的監(jiān)測與預(yù)警；此外還規(guī)定，縣級以上地方人民政府應(yīng)當(dāng)建立和完善監(jiān)測與預(yù)警系統(tǒng)。2004修訂《傳染病防治法》時，將《條例》的預(yù)警相關(guān)規(guī)定上升為法律制度，修訂后的法律第19條規(guī)定，國家建立傳染病預(yù)警制度，國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)傳染病發(fā)生、流行趨勢的預(yù)測，及時發(fā)出傳染病預(yù)警，根據(jù)情況予以公布。第20條緊接著規(guī)定了傳染病預(yù)防、控制預(yù)案的制定。2007年《突發(fā)事件應(yīng)對法》頒布，該法規(guī)定的突發(fā)事件包括自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件和社會安全事件。該法對預(yù)警級別、級別劃分的原則、預(yù)警啟動的主體、預(yù)警期、宣布預(yù)警后可采取的措施進(jìn)行了較為詳盡的規(guī)定。但是將各級別預(yù)警的劃分標(biāo)準(zhǔn)授權(quán)給國務(wù)院或國務(wù)院確定的部門制定。

3.2 我國傳染病預(yù)警存在的問題

3.2.1 存在法律沖突。《傳染病防治法》第19條第2款規(guī)定，國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)傳染病發(fā)生、流行趨勢的預(yù)測，及時發(fā)出傳染病預(yù)警，根據(jù)情況予以公布。根據(jù)該法的規(guī)定，國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省級人民政府才有權(quán)發(fā)布預(yù)警。但是，《突發(fā)事件應(yīng)對法》規(guī)定縣級以上人民政府就有權(quán)發(fā)布預(yù)警。兩部法律在預(yù)警主體的規(guī)定上不一致，存在如何選擇適用的難題。

3.2.2 欠缺具體操作方法。2004年的《傳染病防治法》雖然明確國家建立傳染病預(yù)警制度，但是對傳染病預(yù)警制度是什么，何種情況下啟動預(yù)警，預(yù)警要達(dá)到何種目的，如果不啟動預(yù)警將承擔(dān)何種責(zé)任，均無相關(guān)規(guī)定[3]。《突發(fā)事件應(yīng)對法》雖然規(guī)定了預(yù)警級別、級別劃分的原則（即突發(fā)事件的緊急程度、發(fā)展勢態(tài)、可能造成的危害程度）、預(yù)警啟動的主體等內(nèi)容，但是啟動預(yù)警的重要前提，即各級別預(yù)警的劃分標(biāo)準(zhǔn)該法授權(quán)由國務(wù)院或者國務(wù)院確定的部門制定。但是在2007年之后，并沒有關(guān)于傳染病預(yù)警級別標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定，欠缺具體的操作方法，尚不能較好地相互銜接。從《傳染病防治法》實(shí)施至今，我國也找不到一個傳染病預(yù)警的案例，本次新冠肺炎疫情又凸顯出我國傳染病預(yù)警方面的不足[4]。

4 建議

4.1 完善傳染病分類，補(bǔ)充新發(fā)不明原因“疑似傳染病”專章規(guī)定

通過上述分析，建議在傳染病分類中增加新發(fā)不明原因疑似傳染病的分類，并補(bǔ)充專章管理規(guī)定。對新發(fā)不明原因疑似傳染病的概念、性質(zhì)、特點(diǎn)，上報主體、途徑，防控、應(yīng)對措施，如何與法定傳染病管理銜接等機(jī)制進(jìn)行系統(tǒng)性地規(guī)定。同時，根據(jù)現(xiàn)在的傳染病救治防控理念，建議重新調(diào)整現(xiàn)有甲、乙、丙的傳染病分類。如甲類的霍亂已經(jīng)不構(gòu)成對人類生存和安全的威脅，可以降低。對傳播速度快、范圍流行廣、救治難度高的呼吸道傳染病如新冠肺炎也可以考慮納入甲類傳染病管理。另外，我國《傳染病防治法》明確規(guī)定了3種乙類甲管的傳染病即傳染性非典型肺炎、肺炭疽和人感染高致病性禽流感，也可從專業(yè)角度評估，如果這3種傳染病確需按照甲類管理，不妨直接將其調(diào)整為甲類傳染病。

4.2 優(yōu)化直報系統(tǒng)，完善多渠道疫情監(jiān)測機(jī)制

疫情報告制度是我國傳染病防控法律體系中的核心制度之一，不僅與疫情預(yù)警制度和疫情公布制度緊密相關(guān)，而且直接決定著疫情的應(yīng)對能力和最終效果[5]。建議制定醫(yī)師和社會人群獨(dú)立上報渠道，完善多渠道的監(jiān)測系統(tǒng)，擴(kuò)大監(jiān)測的信源，實(shí)現(xiàn)窗口期的及時準(zhǔn)確有效監(jiān)測，有利于實(shí)現(xiàn)傳染病防控的“早發(fā)現(xiàn)、早防范、早控制、早治療”原則。建立傳染病報告的容錯和激勵機(jī)制，改變疫情報告制度的理念，由“懲罰”轉(zhuǎn)向“激勵”，即如果不是因?yàn)楣室饣蛘咧卮筮^失報告虛假疫情信息等，即便存在一定的瑕疵，也應(yīng)當(dāng)全部免責(zé)，甚至受到組織嘉獎或者表揚(yáng)，以此讓我們對突發(fā)公共衛(wèi)生事件始終保持高度警覺[5]。2020年8月26日，深圳市六屆人大常委會第四十四次會議通過《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，這也是新冠肺炎疫情發(fā)生以來，全國首部地方《應(yīng)急條例》，其明文規(guī)定對非惡意報告的單位和個人，不予追究法律責(zé)任。此外，增加傳染病典型五大癥候群及新發(fā)不明原因疾病和異常健康事件的直報內(nèi)容。

4.3 提高傳染病預(yù)警能力、完善傳染病預(yù)警機(jī)制

首先，需理順《突發(fā)事件應(yīng)對法》《傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》三者關(guān)于預(yù)警的規(guī)定及各自之間的關(guān)系，解決傳染病預(yù)警的法律適用難題。關(guān)于《突發(fā)事件應(yīng)對法》和《傳染病防治法》孰為特別法，理論界尚存在一些爭議。我們認(rèn)為在兩部法律中有一個條文予以說明，即可解決這一問題。其次，改變目前傳染病預(yù)警欠缺具體規(guī)定的現(xiàn)狀。即使適用《突發(fā)事件應(yīng)對法》的相關(guān)規(guī)定來進(jìn)行傳染病的預(yù)警，也面臨著難以具體操作的問題。預(yù)警機(jī)制至少需要明確預(yù)警的級別、每一級別預(yù)警的啟動標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)警啟動的主體和程序、預(yù)警發(fā)布的內(nèi)容、啟動預(yù)警之后采取的處理措施等具體的內(nèi)容。傳染病的預(yù)警級別、發(fā)布方式、發(fā)布內(nèi)容和預(yù)警期適用現(xiàn)有法律已經(jīng)有的規(guī)定并不會有太多爭議，可直接借鑒適用。但是因?yàn)閭魅静》揽赜衅涮赜械奶攸c(diǎn)，傳染病預(yù)警的發(fā)布主體、進(jìn)入預(yù)警期應(yīng)采取的措施、預(yù)警級別的劃分標(biāo)準(zhǔn)需要討論。

4.3.1 傳染病預(yù)警的發(fā)布主體。目前，雖然法律規(guī)定的傳染病預(yù)警發(fā)布主體存在不一致，但是學(xué)者普遍認(rèn)為預(yù)警的發(fā)布主體應(yīng)該是縣級以上各級人民政府。有學(xué)者認(rèn)為，預(yù)警的特點(diǎn)之一是及時，疫情發(fā)生后，通常是地方政府最先掌握信息，由國家衛(wèi)生健康主管部門或省級人民政府負(fù)責(zé)發(fā)布預(yù)警，很可能耽誤時機(jī)，所以建議將預(yù)警權(quán)下放到縣級人民政府[3]。另外有建議強(qiáng)化政府責(zé)任，在《傳染病防治法》中規(guī)定縣級地方人民政府有權(quán)預(yù)警[4]。有研究認(rèn)為從有利于應(yīng)對和控制事態(tài)考量，應(yīng)授權(quán)縣級以上地方各級人民政府為傳染病預(yù)警的發(fā)布主體[6-7]。預(yù)警信息發(fā)布的及時性至關(guān)重要，不論法律預(yù)警的發(fā)布主體是哪級政府，只要有相應(yīng)的規(guī)定來保障預(yù)警發(fā)布的及時性，才能實(shí)現(xiàn)預(yù)警機(jī)制設(shè)置的目的。

4.3.2 預(yù)警期應(yīng)采取的措施。《突發(fā)事件應(yīng)對法》第44條、第45條規(guī)定了啟動不同級別預(yù)警，進(jìn)入預(yù)警期后，縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)采取的措施。因?yàn)椤锻话l(fā)事件應(yīng)對法》調(diào)整的對象包括各類突發(fā)事件，這些舉措對于傳染病防控可能不具有一定的針對性。建議在傳染病預(yù)警期可采取的措施時，借鑒以往傳染病防控和本次新冠肺炎疫情防控經(jīng)驗(yàn)，制定更具有針對性的規(guī)定。例如規(guī)定預(yù)警期開展專業(yè)人員的防護(hù)知識培訓(xùn)，做好切斷傳播途徑的準(zhǔn)備（關(guān)閉場所、做好隔離準(zhǔn)備等）。

4.3.3 各級別預(yù)警劃分標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)閭魅静【哂泻軓?qiáng)的專業(yè)性、每一級別預(yù)警的劃分標(biāo)準(zhǔn)，法律可以通過授權(quán)條款，授權(quán)國家衛(wèi)生健康行政部門具體制定。如果設(shè)置四級預(yù)警體系則其分級標(biāo)準(zhǔn)可以如下考慮。四級預(yù)警：a.其他國家出現(xiàn)甲類散發(fā)病例或乙類傳染病暴發(fā)；b.其他國家出現(xiàn)新發(fā)疑似傳染病例。三級預(yù)警：a.其他國家出現(xiàn)甲類暴發(fā)病例，乙類傳染病蔓延；b.國內(nèi)其他地區(qū)出現(xiàn)甲類散發(fā)病例，乙類傳染病爆發(fā)；c.國內(nèi)其他地區(qū)出現(xiàn)新發(fā)疑似傳染病例10例以上。二級預(yù)警：a.國內(nèi)其他地區(qū)出現(xiàn)甲類暴發(fā)；b.乙類傳染病蔓延；c.國內(nèi)其他地區(qū)出現(xiàn)新發(fā)疑似傳染病例50例以上。一級預(yù)警：a.本地區(qū)出現(xiàn)甲類傳染病暴發(fā)或乙類傳染病蔓延；b.本地區(qū)出現(xiàn)新發(fā)疑似傳染病10例以上。