中國(西部地區)基層醫療機構兒科重癥單元的建設模式及國產急救設備配置的專家建議*

許 峰，譚利平，劉成軍，方 芳，田建川，王道聰，羅才歷，石明民，龍 潔，蔣文良，閆 軍，李慶宏，趙安玲，肖富明，朱小冰，熊 燚，黃武玲，池映雪1，王家蓉1，蔣迎九1，張國英1，余 靜1，付紅敏1，李 秋△

(1.重慶醫科大學附屬兒童醫院重癥醫學科,重慶 400014；2.重慶醫科大學附屬兒童醫院急診科,重慶 400014;3.兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心(重慶)/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014；4.重慶市巫山縣人民醫院，重慶 404799；5.重慶市巫溪縣人民醫院，重慶 405899；6.重慶市秀山縣人民醫院,重慶 409999；7.重慶市大足區人民醫院，重慶 402360；8.重慶市九龍坡區人民醫院，重慶 400050；9.重慶市南川區人民醫院,重慶 408499；10.重慶市江津區第二人民醫院，重慶 402283；11.重慶市開州區人民醫院,重慶 405499；12.貴州省遵義市婦幼保健院 563099；13.貴州省遵義市播州區婦幼保健院 563102；14.西藏自治區昌都市人民醫院 854084；15.四川省成都市婦女兒童醫學中心 610073；16.四川省綿陽市中心醫院 621099；17.云南省昆明市兒童醫院 650103)

隨著我國兒童醫療保健體系的不斷完善，省市級三級甲等兒童專科醫院均已設立獨立的兒科重癥單元(急診科和/或重癥醫學科),對準確評估危重患兒病情，及時搶救治療起到了積極作用。而數量龐大的基層醫療機構，在保障我國基層衛生服務，包括農村衛生、社區衛生、基本公共衛生服務方面做出了積極的貢獻。但由于受人力資源、硬件條件、人員能力等方面的制約，提供高質量的醫療服務仍任重道遠，尤其是兒科危重癥救治水平仍待提高。2020年我國5歲以下兒童病死率為7.5‰，其中城市4.4‰，農村仍高達8.9‰，與《健康中國2030規劃綱要》中的健康水平指標仍有不小差距[1-2]。因此，非常有必要探索基層醫療機構兒科重癥單元的建設模式，以期在早期評估、及時診斷和積極救治等環節做到同質化、規范化，降低5歲以下兒童的病死率。同時，危重兒童救治中心也是我國“五大中心”急救建設體系的重要構成[3]。隨著科技部重點研發項目“面向基層兒科重癥單元建設的國產診療設備應用示范”的推進，課題組依托國家兒童健康與疾病臨床研究中心和“西部兒科發展聯盟”兩大平臺，在通過對多家示范中心和示范點進行充分基線調查、人員培訓、效果評價與反饋的基礎上，結合《重癥醫學科建設與管理指南(試行)》[4-5]，對我國西部縣級區域及以下基層醫療機構兒科重癥單元建設模式及國產急救設備配置提出如下建議。該建議也可為我國不同地域、不同基礎的縣級基層兒科重癥單元的建設提供參考依據與建設目標。

1 基層醫療機構兒科重癥單元的功能定位

鑒于基層醫療機構在醫療配置不足、醫務人員服務能力不足、高效的縣-鄉-村三級急救體系尚未形成等方面的客觀現狀，需要強化三級基層醫療機構的功能定位，實施分級、分類管理，從而促進各級機構急救醫療資源的合理利用，提高急救服務效能。

1.1 縣級醫療機構

需要為整個縣域甚至跨區域的急救患兒提供高質量的醫療服務，為轄區內各基層醫療單位建立制度化、系統化的急危重癥救治網絡，并成為該省(市、自治區)級兒童醫療中心與各基層醫療機構之間的重要樞紐[6-7]。

1.2 鄉鎮衛生院及社區服務中心

參照《鄉鎮衛生院服務能力評價指南(2019年版)》要求[8-9]，能對常見的急危重癥患兒作出初步診斷和急救處理；向上級專科醫院轉診超出自身服務能力的危急和疑難重癥患兒。

1.3 村衛生室及社區服務站

通過全科與專科結合的方式，因地制宜開展常見病、多發病的簡易診療，為危重患兒提供初篩診療服務以及協助向上級醫院的轉診服務[8-9]。

2 基層醫療機構兒科重癥單元的設置原則

2.1 縣級醫療機構

2.1.1三級醫院或有條件的二級醫院兒科

應設置危重患兒綠色通道和獨立兒科重癥單元(pediatric intensive care unit，PICU)[10-13]。床位數量應達到所在醫院兒童病床數的2%～8%，每個PICU管理單元以6～12張床為宜，床位使用率以80%～85%為宜。

(1)PICU病區建議設置為獨立功能區，應優先設置于方便危重患兒轉運、檢查和治療的區域。應使醫療區域、輔助用房區域、污物處理區域等各區域具有相對的獨立性,為減少相互干擾和院內感染的風險，應進行不同的進出通道管理。(2)PICU每張病床占地面積為15～18 m2，在人力資源充足的條件下，鼓勵多設置單間或分隔式病房。正壓和負壓隔離病房的數量應根據患兒專科來源和衛生行政部門的要求而設置。PICU單元應配置中央監護站(醫護站)、 治療室、配藥室、儀器室和庫房、更衣室，有條件的PICU可配置其他輔助用房如示教室、家屬接待室等。(3)PICU管理模式:PICU從屬于兒科二級學科，PICU采取兒科領導下的兒童重癥病區管理模式。根據所在醫院兒科專業設置的不同，PICU可由兒科病房兼設或設置獨立的PICU病區；根據人力資源條件可采取無陪護和有陪護制度，實行封閉或半開放式管理。

2.1.2條件不成熟的二級醫院兒科

至少要設置危重患兒急救綠色通道，在普通兒科病區中設置相對固定的重癥單元床位(搶救室)，床位數按兒科總床位數的2%～8%設置。

2.2 鄉鎮衛生院及社區服務中心

應在醫療區設置搶救室，重癥監護床位數2～8張，能提供兒科危重患兒的急救服務。

2.3 村衛生所及社區服務站

應常規配置適用于兒科患者的急救設備。

按基層醫療機構所在醫院條件、行政區域劃分、轄區內人口數量、輻射地理范圍，基層醫院兒科重癥單元建議行分級和分類管理，不僅在重癥病區設置、管理運行機制方面，而且在醫護人力配比、醫護能力要求、設備配置方面實行差異化建設。

3 基層醫療機構兒科重癥單元的醫護人力配備

3.1 縣級醫療機構

3.1.1三級醫院或有條件的二級醫院PICU

PICU主任應由具備副高及以上專業技術職稱的醫師擔任，二級醫院可委派具有中級職稱的醫師作為負責人；PICU護士長應具有主管護師及以上任職資格，并有 3 年以上急危重癥臨床護理工作經驗。醫護人員應按標準配備，盡量達到床護比1∶2.5，床位醫生比1∶0.8。PICU應有一定比例相對固定的醫護隊伍。固定的PICU醫護人員應在兒科工作3年以上，并在三級甲等醫院PICU專科進修學習6個月以上，具有獨立處理常見兒科急危重癥的能力。

3.1.2二級醫院兒科搶救單元

醫護人員至少按病房標準配備，床護比1∶0.4以上，醫護比1∶2。搶救單元醫護人員應從事兒科臨床工作3年以上，其中有2～4名醫生有三級甲等醫院PICU進修學習3個月以上的培訓經歷，具有獨立處理常見兒科急危重癥的能力。

3.2 鄉鎮醫院及以下機構

采取全科與專科結合的方式，醫療點中有1～2名醫生接受過兒科專業的培訓。

4 基層醫療機構兒科重癥單元的人員能力建設

基層醫療機構從事兒童重癥的醫護人員根據重癥單元的設置規模不同，應有相應的人員能力建設標準[14]。

4.1 縣級醫療機構

需要提升本地區突發急危重癥的院前急救、院內綜合搶救能力，基本滿足本地區兒童的醫療需求。

4.2 鄉鎮衛生院及社區服務中心

需要提升院前、院內急救能力，如危重癥的識別和對癥處理能力。

4.3 村衛生室及社區服務站

對高危人群開展健康教育和預防，能早期識別危重患兒，并協助完成現場急救和轉運工作。

其中，縣級三級醫院或有條件的二級醫院PICU的醫護人員應達到《中國兒童重癥監護病房分級建設與管理的建議》中要求的Ⅰ級水平，具有以下能力，(1)危重患兒的早期識別能力。(2)器官功能監測能力：常規開展心率、呼吸、體溫、心電圖、體循環動脈血壓、血氧飽和度等監護技術及床旁血氣分析，有條件的單位可開展中心靜脈壓、心排量、顱內壓、呼氣二氧化碳監測等。(3)器官功能支持能力：常規開展以呼吸、循環、神經系統為監護基礎的危重癥患兒器官功能支持能力。①心肺復蘇術;②階梯式氣道管理技術，包括初級氣道管理、無創呼吸支持技術、人工氣道建立與管理、機械通氣應用;③鎮痛鎮靜技術;④有條件的機構可開展深靜脈及動脈置管術、 腸外營養術、床旁血液凈化術、 纖維支氣管鏡技術、血流動力學監測技術。 (4)常見兒童危急重癥的診治能力：承擔救治危重程度相對較低的危重患兒的能力。

上述能力建設中，危重患兒識別、常規生命體征監測能力、心肺復蘇術、初級氣道管理能力是各級基層醫療機構的醫護人員均需要掌握的基本技能。

5 基層醫療機構兒科重癥單元的國產設備配置

5.1 三級醫院或有條件的二級醫院PICU設備配置

縣級醫院兒科重癥單元普遍存在急救設備利用率低和設備配置不足二者并存現狀，為了達到最小成本實現最優化配置，建議配置如下設備：

5.1.1必配設備

包括床旁基本設備、監護診治設備。(1)每床配備完善的功能設備帶或吊塔，提供電、氣、負壓吸引等功能支持；(2)搶救車：存放急救藥品及各種搶救設備；(3)心電監護儀：具有監護心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等功能；(4)氧療設備：鼻導管，面罩或頭罩，復蘇皮囊；(5)負壓吸引器；(6)輸液泵和微量注射泵；(7)新生兒暖箱；(8)氣管插管設備：氣管導管、喉鏡、葉片、插管鉗、牙墊；(9)經鼻高流量濕化氧療儀；(10)無創呼吸機：具有NCPAP、HFNC、BIPAP等模式；(11)有創呼吸機：具有PC/VC、PSV、SIMV等模式；(12)除顫儀；(13)血氣分析儀：樣本量小可用干式卡片機，樣本量大可用濕式血氣包；(14)心電圖機；(15)轉運呼吸機。

5.1.2除以上必配設備外，可選擇性配置以下設備

(1)降溫儀；(2)腦功能監測：無創腦水腫監護儀等；(3)重癥超聲儀；(4)可視喉鏡；(5)血液凈化儀；(6)纖維支氣管鏡；(7)心排量監測儀。

設備配置標準：①每張床配置監護儀 1 臺，輸液泵和微量注射泵各≥1臺，負壓吸引器1臺，簡易呼吸器；②每個重癥單元配備有創呼吸機0.5～1臺/床，無創呼吸機不少于2臺，搶救車1輛；③每個重癥單元盡可能配備除顫儀1臺，血氣分析儀1臺(如ICU未配備，院內應能24 h提供),降溫儀1臺，心電圖機1臺；④監護病床8張以上的PICU應設置中央監護站，配置纖維支氣管鏡1套，血液凈化儀不少于1臺；監護病床小于或等于6張的PICU，醫院其他相關專科應能提供纖維支氣管鏡和床旁血液凈化的診療服務；⑤有條件的三級醫院PICU根據患者專科來源或醫院條件，還可選配輸液加溫設備、轉運呼吸機、腦電雙頻指數監測儀、腦氧飽和度監測儀、可視喉鏡、床旁B超、呼氣二氧化碳、代謝等監測設備以及血流動力學監測設備，如有創血壓、CVP、心功能監測儀等。

5.2 二級醫院兒科病區重癥監護室(搶救室)設備配置

應基本配置多參數心電監護儀、氧氣供應裝置、氧療設備、搶救車、氣管插管設備、負壓吸引器、輸液泵和微量輸液泵、無創呼吸機，必要時可選配有創呼吸機、心電圖機、血氣分析儀等。

5.3 鄉鎮衛生院及社區服務中心設備配置

應基本配置心電監護儀、氧氣供應裝置、簡易呼吸器、搶救車、除顫儀及搬運設備(轉運床、擔架、輪椅等)。可選配無創呼吸機、血氣分析儀等。建議以兒童急救包作為在此級基層醫療機構的兒童重癥單元的配置模式。兒童急救包應包括但不限于急救藥品(液體、心肺復蘇藥物、鎮靜止驚藥物)、急救物品(含適合不同年齡段兒童的皮囊、面罩、吸痰管、胃管、穿刺針等)。

5.4 村衛生室及社區服務站設備配置

急救器械應包括急救箱、供氧設備、治療車、一般急救搬動轉運器械，可選配心電監護儀、簡易呼吸器、除顫儀。

6 基層醫療機構的兒童重癥救治網絡

以增強城鄉基層醫療衛生機構重癥兒童服務能力為目標[15]。在農村，繼續鞏固完善縣-鄉-村各級醫療機構規范化建設步伐及三級服務網絡；在城市基層，重點是加強社區衛生服務機構標準化建設，完善急救設施配套，提高醫務人員應對兒童急危重癥的急診急救能力。充分發揮縣(區)級醫院的城鄉紐帶、上下聯動作用，建立和完善雙向轉診體系，擴展智慧醫療在急救領域的應用，推動高效的區域性兒童危重癥救治網絡的形成。尤其是以5G技術為代表的急救系統提升了急救優質資源的可及性，5G急救車可大大縮短響應時間，5G云技術讓遠程溝通、搶救指導成為可能。綜合立體的兒童急救網絡可以縮小區域差異，促進醫療均衡發展，最終實現行政區域內危重救治的同質化、規范化[16-18]。

本建議是我國西南地區兒童重癥專家在基層兒科重癥單元建設上做出的有益探索。鑒于我國各省市各地區人口規模、經濟發展、醫療基礎和技術水平不盡相同，加之兒童重癥醫學起步較晚，發展較快的特點，本建議可在一定時期內為我國不同地區的縣級基層兒科重癥單元的建設提供參考依據與建設目標；進一步加快學科規范化建設，構建兒童重癥醫學學科建設平臺，為兒童健康事業做出貢獻。

參與本共識制定與審閱的專家委員會成員：重慶市巫山縣人民醫院(田建川);重慶市巫溪縣人民醫院(王道聰、羅才歷);重慶市秀山縣人民醫院(石明民、龍潔);重慶市大足區人民醫院(蔣文良);重慶市九龍坡區人民醫院(閆軍);重慶市南川區人民醫院(李慶宏);重慶市江津區第二人民醫院(趙安玲、肖富明);重慶市開州區人民醫院(朱小冰);貴州省遵義市婦幼保健院(熊燚、黃武玲);貴州省遵義市播州區婦幼保健院(池映雪);西藏自治區昌都市人民醫院(王家蓉、蔣迎九);四川省成都市婦女兒童醫學中心(張國英);四川省綿陽市中心醫院(余靜);云南省昆明市兒童醫院(付紅敏)

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。