基于PDCA理論的醫(yī)院不良事件管理體系建設(shè)探索*

劉文莉，周璟璐，張桂蓉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院績(jī)效管理辦公室 400014)

醫(yī)院安全是醫(yī)院管理活動(dòng)的底線和基石，患者安全是醫(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)和出發(fā)點(diǎn)。國(guó)際上普遍認(rèn)為醫(yī)療過(guò)程中發(fā)生錯(cuò)誤的原因除人為因素外，主要是系統(tǒng)原因，應(yīng)通過(guò)完善制度和流程，從系統(tǒng)上避免醫(yī)院不良事件的發(fā)生[1-2]。《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)2020版》中，目標(biāo)九為主動(dòng)報(bào)告患者安全事件。國(guó)家衛(wèi)生健康委提出的《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》中[3]，目標(biāo)七為提高醫(yī)院不良事件報(bào)告率。可見(jiàn)，醫(yī)院不良事件管理是患者安全、醫(yī)院安全管理的一項(xiàng)重要工作，對(duì)保障患者安全具有十分重要的意義。

1 醫(yī)院不良事件的定義

醫(yī)院不良事件的概念起源于美國(guó)，指導(dǎo)致患者不良結(jié)局的事件，該事件與疾病本身的自然轉(zhuǎn)歸相反，不良結(jié)局是指患者住院時(shí)間延長(zhǎng)或遭受功能損害[4]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)院不良事件無(wú)統(tǒng)一定義[5]。一般定義為在醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件[6-7]。

2 目前醫(yī)院不良事件管理存在的問(wèn)題

2.1 醫(yī)院不良事件管理制度不健全

(1)組織架構(gòu)不清晰。架構(gòu)不清晰容易出現(xiàn)推諉現(xiàn)象，或架構(gòu)中缺少專人管理，管理有空白。(2)管理內(nèi)容界定不明確，制度對(duì)醫(yī)院不良事件管理工作的指導(dǎo)作用未凸顯。(3)保障機(jī)制未配套。與制度相適應(yīng)的激勵(lì)或約束機(jī)制未配套落實(shí)，例如對(duì)有重大價(jià)值的醫(yī)院不良事件報(bào)告沒(méi)有突出獎(jiǎng)勵(lì)，形成正強(qiáng)化；對(duì)未按制度執(zhí)行的行為沒(méi)有監(jiān)督、處罰等約束。

2.2 醫(yī)院不良事件報(bào)告系統(tǒng)不完善

目前尚無(wú)通用的醫(yī)院不良事件管理系統(tǒng)，醫(yī)院一般是依托于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的簡(jiǎn)單報(bào)告系統(tǒng)，或者外部專用信息系統(tǒng)。存在以下問(wèn)題：(1)填寫方面，內(nèi)容較多，增加上報(bào)人員的負(fù)擔(dān)；(2)功能方面，與其他系統(tǒng)未完全互聯(lián)互通，無(wú)預(yù)警或提醒功能；(3)視圖方面，統(tǒng)計(jì)分析功能沒(méi)有直觀視圖，不便于深層次大數(shù)據(jù)分析[8-9]。

2.3 醫(yī)院不良事件分析與改進(jìn)不到位

以本院為例，2019-2020年本院醫(yī)院不良事件報(bào)告前10位的類別對(duì)比結(jié)果見(jiàn)表1。醫(yī)院不良事件報(bào)告存在以下問(wèn)題：(1)人員分析能力欠缺，質(zhì)量管理工具運(yùn)用不熟練，沒(méi)有以系統(tǒng)思維看待問(wèn)題；(2)對(duì)涉及多部門交叉的醫(yī)院不良事件沒(méi)有進(jìn)行充分溝通和得到有效解決。

表1 2019-2020年醫(yī)院不良事件前10位類別對(duì)比

3 以本院為例，構(gòu)建基于戴明環(huán)(PDCA)理論的醫(yī)院不良事件管理體系

在醫(yī)院不良事件管理中，PDCA可作為理論基礎(chǔ)或方法依據(jù)，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理推進(jìn)起到螺旋式上升的作用[10]。本文以PDCA理論為基礎(chǔ)，從制度建設(shè)、方案實(shí)施、檢查與改進(jìn)等方面，探索醫(yī)院不良事件管理體系構(gòu)建。體系構(gòu)建后運(yùn)用3個(gè)維度6個(gè)指標(biāo)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)院不良事件管理體系構(gòu)建效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 制定醫(yī)院不良事件管理體系構(gòu)建計(jì)劃(P)

醫(yī)院不良事件制度建設(shè)是關(guān)系著醫(yī)院不良事件管理體系的根本性、全局性、穩(wěn)定性、長(zhǎng)期性的問(wèn)題，是管理的核心。首先要明確組織管理結(jié)構(gòu)。經(jīng)實(shí)踐，醫(yī)院不良事件管理三級(jí)組織架構(gòu)有執(zhí)行、有決策、有監(jiān)管，架構(gòu)較科學(xué)，即臨床科室→職能部門→醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，委員會(huì)下設(shè)醫(yī)院不良事件管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院不良事件的日常協(xié)調(diào)和管理。其次要清晰界定管理內(nèi)容。制度中應(yīng)明確醫(yī)院不良事件的概念、事件分型、事件分類、后果嚴(yán)重級(jí)別、傷害程度、風(fēng)險(xiǎn)度、上報(bào)流程、處理程序及時(shí)限、獎(jiǎng)懲和監(jiān)督機(jī)制及管理責(zé)權(quán)等。最后要配套保障機(jī)制，包括激勵(lì)機(jī)制、約束機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制。一方面要分別通報(bào)上報(bào)處理分析積極的人員和謊報(bào)、瞞報(bào)、處理超期的人員，形成醫(yī)院安全文化導(dǎo)向作用；另一方面形成階梯獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)攔截可能產(chǎn)生重大后果的醫(yī)院不良事件或者報(bào)告重大隱患的醫(yī)院不良事件的員工加大獎(jiǎng)勵(lì)力度、酌情減輕處罰，激發(fā)員工發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、主動(dòng)報(bào)告的活力。

3.2 醫(yī)院不良事件管理的實(shí)施階段(D)

3.2.1完善醫(yī)院不良事件管理信息系統(tǒng)，助力醫(yī)院不良事件上報(bào)與流轉(zhuǎn)

醫(yī)院不良事件信息系統(tǒng)需進(jìn)一步完善，從操作便捷性、功能實(shí)用性和數(shù)據(jù)可視化進(jìn)一步提升。首先，在操作便捷性方面，優(yōu)化報(bào)告表單和界面，突出主要內(nèi)容，刪除不必要的項(xiàng)目；增加預(yù)設(shè)勾選項(xiàng)，減少手動(dòng)填寫。其次，在功能實(shí)用性方面，一方面形成院內(nèi)系統(tǒng)互聯(lián)互通，與HIS打通關(guān)聯(lián)事件基本信息，與短信平臺(tái)打通自動(dòng)發(fā)送短信提醒功能。最后，在數(shù)據(jù)可視化方面，讓數(shù)據(jù)“看圖說(shuō)話”，按月度數(shù)據(jù)形成事件數(shù)量趨勢(shì)圖以觀察“拐點(diǎn)”，事件類型帕累托圖以觀察“最值”，事件風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖以觀察風(fēng)險(xiǎn)度等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院不良事件管理便捷、科學(xué)、高效。

3.2.2加強(qiáng)質(zhì)量管理工具培訓(xùn)，提高人員分析問(wèn)題的能力

質(zhì)量管理工具的運(yùn)用能力，直接關(guān)系到挖掘問(wèn)題的深度，是醫(yī)院不良事件改進(jìn)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的基石。(1)開展分層分類培訓(xùn)。①科室層培訓(xùn)魚骨圖、趨勢(shì)圖、PDCA、品管圈、根本原因分析、失效模式與效益分析等工具的運(yùn)用技能。②職能管理層培訓(xùn)風(fēng)險(xiǎn)矩陣分析、交叉統(tǒng)計(jì)、帕累托圖等分析工具和常用的質(zhì)量管理工具的運(yùn)用技能，為醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)做出決策支持。③全院質(zhì)控員重點(diǎn)培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院不良事件的閉環(huán)管理[11]。(2)強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用。開展醫(yī)院質(zhì)量管理案例大賽，通過(guò)對(duì)醫(yī)院不良事件改進(jìn)過(guò)程和成效展示，推動(dòng)員工運(yùn)用能力不斷提升。

3.2.3建立多學(xué)科協(xié)作模式，促進(jìn)醫(yī)院不良事件管理改進(jìn)落地

多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)的目的是使傳統(tǒng)的單個(gè)式、經(jīng)驗(yàn)式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、小組決策模式，整合資源配置，通過(guò)質(zhì)量控制，提升亞專業(yè)水平，最終推動(dòng)多學(xué)科的交叉發(fā)展[12]。將MDT理念運(yùn)用到醫(yī)院不良事件管理，打破職能劃分，靈活組建，由醫(yī)院不良事件小組內(nèi)事件相關(guān)性高的部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任隊(duì)長(zhǎng)，確定需參與的部門及科室，開展多部門協(xié)作模式，例如優(yōu)化標(biāo)本配送流程、完善術(shù)前醫(yī)療器械準(zhǔn)備流程、降低患者跌倒發(fā)生率等案例，都是由臨床(醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技)+多職能部門協(xié)作MDT模式完成。實(shí)踐證明，MDT模式具有機(jī)動(dòng)性好、工作效率高、解決問(wèn)題實(shí)、改進(jìn)落實(shí)到位的特點(diǎn)，能更有效地推動(dòng)醫(yī)院不良事件、尤其是涉及多部門的醫(yī)院不良事件的改進(jìn)落地，在醫(yī)院不良事件管理中起著關(guān)鍵作用。

3.3 醫(yī)院不良事件管理的檢查階段(C)

3.3.1建立保障機(jī)制

督查機(jī)制是檢查和推動(dòng)醫(yī)院不良事件管理進(jìn)入良性循環(huán)的重要保障。醫(yī)院不良事件管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)院不良事件進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，掌握醫(yī)院不良事件發(fā)生、上報(bào)、分析和處理情況。對(duì)于瞞報(bào)、謊報(bào)等情況要予以通報(bào)等督查處罰；對(duì)于超期未處理事件要及時(shí)督促；對(duì)于分析改進(jìn)不到位的情況要予以關(guān)注協(xié)調(diào)。

3.3.2實(shí)行追蹤管理

相關(guān)研究表明，在醫(yī)院安全管理及醫(yī)院不良事件管理中應(yīng)用追蹤方法，可以取得較好的效果,在醫(yī)院不良事件管理中，通過(guò)不斷地追蹤，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中的系統(tǒng)漏洞，促進(jìn)管理體系不斷完善，追蹤方法學(xué)分為個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤[13-14]。

3.4 醫(yī)院不良事件管理的改進(jìn)(A)

改進(jìn)環(huán)節(jié)是管理的重要環(huán)節(jié)，是對(duì)計(jì)劃實(shí)施結(jié)果的評(píng)定，既是目的也是新的起點(diǎn)。根據(jù)評(píng)定結(jié)果將成功經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化、健全制度，進(jìn)行推廣。對(duì)未解決的難題和新問(wèn)題，進(jìn)入下一輪 PDCA循環(huán)，通過(guò)不斷動(dòng)態(tài)調(diào)整，逐漸完善醫(yī)院不良事件管理體系。

4 實(shí)施成效

4.1 構(gòu)建醫(yī)院不良事件管理體系

基于PDCA理論，本研究構(gòu)建了醫(yī)院不良事件管理體系，見(jiàn)圖1。實(shí)踐表明，這一體系的建設(shè)首先要制定醫(yī)院不良事件管理制度，在制度中明確三級(jí)管理架構(gòu)及職責(zé)、界定醫(yī)院不良事件相關(guān)概念；其次要以便捷、科學(xué)、高效的信息系統(tǒng)為支撐；然后要提高員工對(duì)質(zhì)量管理工具的運(yùn)用能力，把醫(yī)院不良事件MDT團(tuán)隊(duì)作為關(guān)鍵；最后要進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)，要配套常態(tài)化追蹤與監(jiān)督、激勵(lì)、約束等保障機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院不良事件管理體系不斷完善。

圖1 醫(yī)院不良事件管理體系圖

4.2 效果評(píng)價(jià)

通過(guò)醫(yī)院不良事件管理體系的運(yùn)用，形成了醫(yī)院不良事件的閉環(huán)管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全。體系構(gòu)建后運(yùn)用3個(gè)維度6個(gè)指標(biāo)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)以2020年1-9月與2021年1-9月作對(duì)比，各項(xiàng)指標(biāo)均有提升，數(shù)量和質(zhì)量方面均顯成效，見(jiàn)表3。2020年以來(lái)醫(yī)院發(fā)表醫(yī)院不良事件、質(zhì)量管理方面論文20篇，2021年選送國(guó)家級(jí)、市級(jí)參賽案例獲獎(jiǎng)。

表3 效果評(píng)價(jià)

5 小 結(jié)

如何有效識(shí)別醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中的管理缺陷、系統(tǒng)問(wèn)題，既保障安全又提質(zhì)增效是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同關(guān)注的課題。本研究以PDCA理論為基礎(chǔ)，從制度建設(shè)、方案實(shí)施、檢查與改進(jìn)等方面，構(gòu)建醫(yī)院不良事件管理體系，醫(yī)院不良事件管理體系構(gòu)建計(jì)劃階段制定醫(yī)院不良事件管理制度及階梯獎(jiǎng)懲機(jī)制、預(yù)警機(jī)制等、明確三級(jí)管理架構(gòu)及職責(zé)；實(shí)施階段搭建互聯(lián)互通信息化管理平臺(tái)、提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平及強(qiáng)化醫(yī)院不良事件MDT團(tuán)隊(duì)管理；檢查階段形成常態(tài)化追蹤、監(jiān)督、通報(bào)機(jī)制；改進(jìn)階段標(biāo)準(zhǔn)化和推廣，并持續(xù)改進(jìn)。

通過(guò)一系列舉措，醫(yī)院不良事件主動(dòng)報(bào)告例數(shù)、參與醫(yī)院不良事件上報(bào)科室單元數(shù)、未造成后果事件及隱患事件占比、質(zhì)量管理案例數(shù)量、門診患者滿意度、住院患者滿意度等指標(biāo)均提升。醫(yī)院內(nèi)部管理改善：形成了一系列標(biāo)準(zhǔn)化制度流程，獲得多項(xiàng)專利；案例質(zhì)量逐漸提升，在行業(yè)內(nèi)提升了醫(yī)院影響力。通過(guò)醫(yī)院不良事件管理體系構(gòu)建，醫(yī)院質(zhì)量進(jìn)一步提升，有效保障了患者安全。

本研究中也存在一些局限性，目前主要為院內(nèi)工作人員上報(bào)，沒(méi)有患者參與報(bào)告；數(shù)據(jù)未公開，未形成多中心研究。若能將內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為外部報(bào)告系統(tǒng)，將能提高醫(yī)院不良事件報(bào)告的數(shù)據(jù)量和客觀性；如果數(shù)據(jù)能在一定程度上多中心共享，對(duì)于大數(shù)據(jù)循證分析和多中心研究有重要價(jià)值[15]。

通過(guò)基于PDCA理論的醫(yī)院不良事件管理體系建設(shè)，營(yíng)造醫(yī)院安全氛圍，預(yù)防和減少醫(yī)院不良事件的發(fā)生，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全，持續(xù)提升醫(yī)院全面質(zhì)量管理。這一體系是完善醫(yī)療服務(wù)體系的有效途徑，是助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的新動(dòng)力。