急診用血可及性現狀及分析*

呂冬梅，伍國俊，趙會民△，鄭曉文，張劍鋒，張 猛，蘇 諧

(廣西醫科大學第二附屬醫院1.急診科；2.血液內科，南寧 530007)

近年來，國內局域性臨床供血緊張現象時有發生，引發醫學界和社會廣泛關注[1-3]。但這種現象對臨床救治的影響至今缺乏系統評估,本調查旨在了解全國急診用血可及性現狀，供同行探討，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

各級醫院急診崗位醫師。

1.2 調查方法

自制電子調查問卷，內容包括崗位信息、搶救輸血可及性與便利性、影響因素及對策建議等，不含身份識別和質量比較等敏感信息，借助中華醫學會急診分會、中華醫學會災難分會、中國醫師協會急診醫師分會、中國醫師協會急救復蘇和災難醫學會等學術團體向全國急診醫師發放，自愿參與。調查實施時間2020年5月29日至2020年6月12日。

1.3 指標定義和說明

《臨床輸血技術規范》參見文獻[4]，《特殊情況搶救搶救輸血推薦方案》參見文獻[5]。

1.4 統計學處理

調查數據以Excel2003建立數據庫，由2名調查員賦值，以SPSS26.0統計學軟件分析，計數資料以構成比或率以百分數表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 調查對象分布

共收回問卷1 922份，獲得有效問卷1 591份(82.8%),來自除港澳臺以外的31個省、自治區、直轄市。按地理經濟帶劃分，東部(遼、京、津、冀、魯、滬、浙、蘇、閩、粵、瓊)占50.2%，中部(黑、吉、豫、晉、皖、贛、湘、鄂)占18.4%，西部(甘、陜、寧、青、蒙、疆、藏、川、渝、滇、黔、桂)占31.5%；按機構性質劃分，三級醫院占83.7%，二級及以下醫院占16.3%；按技術職稱劃分，高級占29.5%，中級占29.2%，初級占41.4%。

2.2 急診用血可及性

(1)38.0%的受訪者可以順利獲得足量血液用于搶救輸血或者從未遇到難以獲得搶救用血的情況，58.7%的受訪者在過去3年內親歷1次或更多無法及時獲得足量急救用血情況，其中91.4%發生在近12個月內，49.5%發生在近3個月內。受訪者報告最容易出現供應不足的血液品種依次是：血小板、紅細胞或全血、其他(冷沉淀、血漿、白細胞等)。85.6%的受訪者認為不能及時獲得足量急救用血已對搶救質量造成顯著不利影響(46.1%)或存在明顯醫療安全威脅(39.5%)，14.0%的受訪者認為影響不大或無法評價。中西部地區、二級以下醫院更容易遭受搶救情況下無法及時獲得足量血液的情況，見表1、2。(2)從急診輸血申請到血液進入患者血管需要時間：0.5 h內占28.0%，2 h內占91.3%，4 h內占95.4%，4 h及以上占4.6%。中西部地區較東部地區等待時間偏長，不同等級醫院間差異無統計學意義，見表3、4。(3)39.0%的受訪者從未遇見過當地血液庫存耗竭的情況，61.0%的受訪者曾遇到過1次以上血庫耗竭需要情況，其中僅有28.6%能在4 h以內恢復供應，超過24 h才能恢復供應的占27.4%，西部地區或二級醫院耗時更長，見表3、4。

表1 急診醫師用血可及性地區差異[n(%)]

表2 急診醫師用血可及性醫院等級差異[n(%)]

表3 急診醫師用血可及性地區差異[n(%)]

表4 急診醫師用血可及性醫院差異[n(%)]

2.3 急診醫師用血可及性影響因素

受訪者認為首要影響因素依次是：獻血不足(51.7%)、醫療需求增長(23.8%)、超保質期浪費(8.5%)、臨床不合理使用(6.0%)。對《臨床合理用血規范》等非常熟悉且參照執行的占58.0%，對《特殊情況搶救搶救輸血推薦方案》非常熟悉且參照執行的占34.6%。東部地區和三級醫院更多受訪者認為醫療增長過快影響急診輸血可及性(P<0.05)，西部和二級及以下醫院則更多受訪者認為是超保質期浪費影響急診輸血可及性(P<0.05)，但在《臨床合理用血規范》及《特殊情況搶救輸血推薦方案》熟悉和執行程度方面偏低(P<0.05)，見表5、6。

表5 急診醫師用血可及性影響因素地區差異[n(%)]

表6 急診醫師用血可及性影響因素醫院等級差異[n(%)]

2.4 改善急診輸血可及性建議

受訪者認為應該采取的主要思路包括：加強無償獻血(47.0%)，改進血液存儲技術延長有效期(7.9%)，大力研發血液替代品(26.1%)，加強臨床用血規范化管理(19.0%)。地區或醫院等級差異無統計學意義，高級職稱醫務人員更傾向于加強無償獻血，中初級職稱醫師更傾向于研發血液代用品(P<0.05),見表7～9。

表7 急診醫師用血可及性改善建議地區差異比較[n(%)]

表8 急診醫師用血可及性改善建議醫院等級差異比較[n(%)]

表9 急診醫師用血可及性改善建議醫務人員職稱差異比較[n(%)]

3 討 論

緊急輸血是各類失血性休克、急性貧血、嚴重凝血功能障礙等急危重癥的關鍵救治措施，急診用血可及性對救治質量有重要影響[6]。近年來全國各地臨床用血供應緊張時有發生，但至今缺乏對臨床救治影響的系統評估。本研究以自愿抽樣的方法對全國1 922名急診醫師進行電子問卷調查，對了解全國急診用血可及性現狀及探討改進策略有積極意義。

調查結果顯示，58.7%的受訪者在過去3年內親歷過1次或更多無法及時獲得足量急救用血情況，86.0%的受訪者認為不能及時獲得足量急救用血已對搶救質量造成顯著不利影響或存在明顯醫療安全威脅。本次調查顯示，最容易出現供應緊張的血液品種依次是：紅細胞或全血、血小板，與臨床上搶救各類急性大出血需求一致。本次調查顯示，中西部地區或二級以下醫院搶救輸血更容易受到血液供應緊張不利影響，應引起重視。

調查結果顯示，從申請輸血到血液進入患者血管需要時間：2 h內占91.3%，但能夠在半小時內提供足量搶救用血的僅有28.0%，二級以下醫院或者中西部地區需要更長，不利于失血性休克等急需輸血患者的救治。調查顯示，61.0%的受訪者經歷過血液庫存耗竭，其中只有28.6%能在4 h內恢復供應，這在嚴重傷員需要大量輸血或突發事件中成批傷員需要輸血時將難以應對。近年來隨著創傷救治體系完善和分級診療推進，特別是近期國家和區域創傷治療中心設置工作加速推進，輸血科已明確納入重要支援專科，搶救輸血可及性應該能夠得到明顯改進[7-8]。

足夠血液儲備與合理高效使用是決定搶救輸血可及性的兩個關鍵因素。本次調查顯示影響血液儲備的因素中無償獻血不足仍居于首位，我國經過20多年持續努力，無償獻血工作已獲得長足進步，千人獻血率突破1.0，但與發達國家3.0以上的水平尚有較大差距，仍不能滿足醫療需求增長，未來無償獻血工作仍然任重道遠。在用血合理性方面，本次調查顯示僅有19.0%的受訪者認可臨床合理使用血液，還有明顯提升空間，與以往研究結相比明顯偏低[9-10]，原因可能是急救輸血以救命為目的，用血指征把握較好，這從受訪者對《臨床輸血技術規范》熟悉率71.3%、執行率58.0%可以得到佐證。在急診供血用血效率方面，受訪者對《特殊情況搶救輸血推薦方案》搶救輸血預案非常熟悉且參照執行的僅占34.6%，大規模輸血合理性和備血效率還有相當提升空間[11-12]。

調查結果顯示，急診醫師用血可及性改善建議主要有加強無償獻血(47.0%)，研發血液替代品(26.1%)，規范臨床用血(19.0%)，改進血液存儲技術(7.9%)等，地區、醫院等級差異無統計學意義，高級職稱醫務人員更傾向于加強無償獻血，中初級職稱更趨向于加強技術研發。值得關注的是，在建議持續加強無償獻血工作的同時，1/3的受訪者特別中初級職稱的急診青年醫師對研發血液替代品及血液儲存技術表示關注。從世界范圍來看，幾十年來血液代用品研發一直是國際研發熱點領域，未來有可能形成巨大產業[10-11]。我國是獻血和用血大國，但在血液代用品研發方面相當滯后，本次調查顯示青年醫師已經開始關注這一領域，令人鼓舞。

本次調查采用非特定對象開放式電子問卷調查形式，以自愿為原則，不受利益干擾，具有覆蓋廣、快回收、效率高等優點，但自愿抽樣非完全隨機抽樣，可能影響調查質量。本次調查數據在省級行政區域呈偏態分布，一二級醫院數據相對較少，不排除結論偏頗的可能，但1 591例樣本反映出的基本問題，值得重視和探討。最后，感謝中華醫學會急診分會、中華醫學會災難分會、中國醫師協會急診醫師分會、中國醫師協會急救復蘇和災難醫學會等學術團體對本項調查實施給予的支持。