攀枝花市實施DRGs付費改革對醫?；颊咦≡嘿M用的影響分析*

吳學智，李 捷，鄧淑娟，林龍英，唐 毅

(攀鋼集團總醫院：1.財務運營部；2.普外科；3.醫保科；4.醫務部，四川攀枝花 617023)

2017年6月，國務院辦公廳發布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，建議進一步加強醫?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式[1]。2019年5月20日，國家醫療保障局召開DRGs付費國家試點工作啟動視頻會議，30個試點城市名單正式公布，攀枝花市成為四川省唯一入選試點城市[2]。其實早在2018年3月，攀枝花市醫保局就已啟動改革試點工作，2018年11月正式開展總額預算下DRGs結合點數法費用支付方式，可以說攀枝花市的醫保付費改革探索之路走在四川省前列。對于住院費用的內部管控，很多醫院往往只是針對整體次均費用和藥占比等指標進行宏觀調控，但是這種調控措施目標不夠明確，內部管控措施也非常單一[3]。隨著DRGs付費國家試點的實施，探索DRGs付費，醫院和醫保的精細化管理已成為各方的研究重點[4]。本研究通過對攀枝花市某三甲醫院醫?；颊咴贒RGs付費改革前后的住院總費用及費用結構等進行分析研究，評價DRGs付費改革試點效果，為醫院實施DRGs費用精細化管理提供決策依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過某三甲醫院病案管理系統及HIS系統提取該院2018-2019年全部出院患者的病案首頁信息(包括姓名、性別、年齡、支付方式、主要診斷等)和費用構成等相關信息。所有病例均以患者出院診斷中的主要診斷為依據，按照國際疾病分類(ICD-10)標準進行編碼，保證資料真實且完整。

1.2 研究方法

利用Excel 2013建立數據庫，采用SPSS22.0進行數據統計分析，采用中位數(四分位數間距)對偏態分布的計量資料進行描述，采用計數或者百分比對分類資料進行描述，計量資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

1.3 數據預處理

為使分析結果更加科學合理，將2018年11月至2019年1月視為付費改革的過渡期予以剔除，同時考慮疾病季節性因素影響，采用同期數據進行比較[5]，且DRGs付費改革只針對本地醫?；颊?，故篩選出2018年2-10月(DRGs實施前)及2019年2-10月(DRGs實施后)出院的本地醫?；颊咦鳛檠芯繉ο?，同時剔除單病種付費等不受DRGs付費改革影響的醫?；颊??？紤]到極端費用的影響，分別剔除兩組中總費用小于1%分位數(P1)和大于99%分位數(P99)的病例。最后從樣本中選取10個病種作為常見病(兼顧出院人次與科室分布)進行費用變化分析。

2 結 果

2.1 樣本選擇整體情況

樣本最終納入DRGs實施前患者11 533例，其中男性患者6 517例(56.51%)，女性患者5 016例(43.49%)，平均年齡(62.25±14.94)歲；納入DRGs實施后患者12 019例，其中男性患者6 909例(57.48%)，女性患者5 110例(42.52%)，平均年齡(62.89±15.53)歲。綜合考慮出院人次與科室分布情況，最終選擇的10個常見病種分別為：慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重(1 215例)、冠心病(940例)、后循環缺血(821例)、高血壓3級(450例)、2型糖尿病伴有多個并發癥(406例)、腰椎間盤突出(394例)、多發性結腸息肉(341例)、腎積水伴輸尿管結石(253例)、不穩定型心絞痛(241例)、肺炎(241例)。

2.2 住院總費用及構成變化情況對比

經正態性檢驗，兩組所有住院時間和費用均呈現偏態分布，但為了與日常習慣保持一致，表中亦給出其平均值，并用平均值進行比較描述。統計結果顯示，DRGs實施前后除手術患者手術費有所提高外，住院時間、總費用及費用主要構成項目均有所下降。其中平均住院時間由10.66 d縮短至8.78 d，縮短17.64%；次均費用由10 950.66元下降至8 657.97元，下降20.94%；次均藥費由3 647.09元下降至2 528.84元，下降30.66%；次均藥費中的西藥費，由2 953.27元下降至2 171.86元，下降26.46%,見表1。

表1 醫?；颊咦≡簳r間、住院費用及結構變化情況對比

從費用構成來看，DRGs實施前住院總費用中藥品費占比33.30%，檢查費占比20.93%，治療費占比15.85%，衛生材料費占比10.94%，檢驗費占比10.21%，手術費3.86%，診查費2.88%，其他費用2.03%；DRGs實施后住院總費用中藥品費占比29.21%，檢查費占比19.98%，治療費占比17.45%，衛生材料費占比11.33%，檢驗費占比11.38%，手術費5.37%，診查費3.14%，其他費用2.15%。DRGs實施后費用占比最高的藥品費和檢查費均有所下降，其余費用構成則有所上升，特別是藥占比下降超過4個百分點。

2.3 常見病種住院費用、平均住院時間變化對比

選取的10個常見病種中，經正態性檢驗，各病種指標均呈偏態分布，經Wilcoxon秩和檢驗，DRGs實施后，與實施前比較：住院時間均有所減少(P<0.05)；住院總費用中除肺炎外，其余病種均有所降低(P<0.05)；診查費中除2型糖尿病伴有多個并發癥、不穩定型心絞痛、高血壓3級、腎積水伴輸尿管結石外，其余病種均有所降低(P<0.05)；檢查費中除肺炎和腰椎間盤突出外，其余病種均有所降低(P<0.05)；檢驗費中除不穩定型心絞痛、肺炎和高血壓3級外，其余病種均有所降低(P<0.05)；治療費中除肺炎和后循環缺血外，其余病種均有所降低(P<0.05)；衛生材料費中除肺炎外，其余病種均有所降低(P<0.05)；藥品費中除肺炎外，其余病種均有所降低(P<0.05)；西藥費均有所降低(P<0.05)。

在不穩定型心絞痛、多發性結腸息肉、冠心病和腎積水伴輸尿管結石這4個常見有手術治療的病種中，選取DRGs實施前后進行了手術的患者進行手術費用的變化比較，發現多發性結腸息肉和腎積水伴輸尿管結石前后手術費無明顯變化(P>0.05)，而不穩定型心絞痛和冠心病手術費在DRGs實施后高于實施前(P<0.05)。限于篇幅，表2僅列出常見病種的住院時間及部分費用結構變化。

表2 常見病種醫?；颊咦≡簳r間、住院費用及結構變化情況對比

續表2 常見病種醫?；颊咦≡簳r間、住院費用及結構變化情況對比

3 討 論

3.1 DRGs實施后住院時間明顯減少

有研究[6-9]發現住院時間是住院費用的顯著影響因素，住院總費用與住院時間存在密切正相關關系，即住院時間越長，住院費用越高。DRGs付費改革就是要求醫院要按照疾病診斷相關分組進行費用管控，即只有病例總費用在所在DRGs分組付費標準之下，該病例才在DRGs付費中處于盈利狀態，否則將由醫院承擔多出部分，即所謂“病組節支留用、超支自擔”。對于醫院來說，患者住院產生的利潤主要集中在住院的前幾天，隨著住院時間的延長，住院利潤邊際效應逐漸下降，住院時間過長則會占用過多醫療資源，影響醫院效益。DRGs實施后平均住院時間由10.66 d縮短至8.78 d，效果顯著，這與唐建東等[10]、管婧崟[11]的關于平均住院時間方面的研究結論相同，說明DRGs有利于縮短住院時間，提高病床周轉率，優化醫療資源分配，提高醫院運營效率[12-13]。

3.2 DRGs實施后住院費用明顯降低

與唐建東等[10]、管婧崟[11]的研究結論有很大不同的是，本研究結果顯示DRGs實施后醫?；颊叽尉M用由10 950.66元下降至8 657.97元，下降了20.94%。結合10個常見病種，結果顯示除肺炎對DRGs付費改革反應不敏感外，其余病種大部分費用項目均呈現降低趨勢。說明DRGs有利于控制住院患者費用不合理增長，有效減輕醫?；颊呓洕摀手ㄊ虚_展的總額預算下DRGs結合點數法費用支付方式更能保障醫?；鸬氖罩胶?。由于醫保部門對醫院成本系數是動態調整的，因此從醫院方面來講，住院費用降低過多雖然短期可以獲益，但從長期來看不利于醫院可持續發展。醫院應加強醫護人員DRGs相關知識的培訓，使患者入院后即可根據病情預判其DRGs分組及相應的例均費用，使患者住院期間總費用得到有效控制，并不斷調整、優化費用結構，努力提高服務性收入占比，提高科室收支結余。

3.3 DRGs實施后住院費用結構發生變化

CHOI等[14]研究認為政策的改變會影響醫療費用，醫療付費方式改革會促使醫療機構加強內部費用管控，減少不必要的藥物和檢查項目，從而降低醫療總費用。本研究結果顯示，DRGs實施后費用占比最高的藥品費和檢查費均有所下降，特別是藥占比由33.30%下降到29.21%，下降超過4個百分點，控費效果顯著。藥品和檢查費用占比的下降，使得其他費用類別占比均有所升高，但從費用構成順位來看，僅檢驗費占比升高一位，與材料費位置互換，其余順位無變化，藥占比依然高居榜首。呂曉峰等[15]研究認為藥費占比偏高，可推斷醫院的收費補償機制不合理。攀枝花市2015年10月徹底取消藥品加成，除中藥飲片外的所有藥品按進價銷售，2019年1月取消醫用耗材加成，實行醫用耗材零差率銷售。醫院應努力降低耗材及藥費占比，增加體現醫務人員勞動價值的綜合服務類費用(如治療費、手術費、護理費等)。

總之，攀枝花市DRGs付費改革的實施已初見成效，DRGs的實施有利于控制醫?；颊咦≡嘿M用的不合理增長，減輕患者的經濟負擔，有利于醫保基金安全運行，有利于提高醫院運營效率，不斷調整、優化費用結構，提升醫院費用精細化管控水平。