攀枝花市實(shí)施DRGs付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)保患者住院費(fèi)用的影響分析*

吳學(xué)智，李 捷，鄧淑娟，林龍英，唐 毅

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院：1.財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)部；2.普外科；3.醫(yī)保科；4.醫(yī)務(wù)部，四川攀枝花 617023)

2017年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，建議進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式[1]。2019年5月20日，國(guó)家醫(yī)療保障局召開(kāi)DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作啟動(dòng)視頻會(huì)議，30個(gè)試點(diǎn)城市名單正式公布，攀枝花市成為四川省唯一入選試點(diǎn)城市[2]。其實(shí)早在2018年3月，攀枝花市醫(yī)保局就已啟動(dòng)改革試點(diǎn)工作，2018年11月正式開(kāi)展總額預(yù)算下DRGs結(jié)合點(diǎn)數(shù)法費(fèi)用支付方式，可以說(shuō)攀枝花市的醫(yī)保付費(fèi)改革探索之路走在四川省前列。對(duì)于住院費(fèi)用的內(nèi)部管控，很多醫(yī)院往往只是針對(duì)整體次均費(fèi)用和藥占比等指標(biāo)進(jìn)行宏觀調(diào)控，但是這種調(diào)控措施目標(biāo)不夠明確，內(nèi)部管控措施也非常單一[3]。隨著DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的實(shí)施，探索DRGs付費(fèi)，醫(yī)院和醫(yī)保的精細(xì)化管理已成為各方的研究重點(diǎn)[4]。本研究通過(guò)對(duì)攀枝花市某三甲醫(yī)院醫(yī)保患者在DRGs付費(fèi)改革前后的住院總費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)等進(jìn)行分析研究，評(píng)價(jià)DRGs付費(fèi)改革試點(diǎn)效果，為醫(yī)院實(shí)施DRGs費(fèi)用精細(xì)化管理提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)某三甲醫(yī)院病案管理系統(tǒng)及HIS系統(tǒng)提取該院2018-2019年全部出院患者的病案首頁(yè)信息(包括姓名、性別、年齡、支付方式、主要診斷等)和費(fèi)用構(gòu)成等相關(guān)信息。所有病例均以患者出院診斷中的主要診斷為依據(jù)，按照國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼，保證資料真實(shí)且完整。

1.2 研究方法

利用Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)對(duì)偏態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行描述，采用計(jì)數(shù)或者百分比對(duì)分類(lèi)資料進(jìn)行描述，計(jì)量資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 數(shù)據(jù)預(yù)處理

為使分析結(jié)果更加科學(xué)合理，將2018年11月至2019年1月視為付費(fèi)改革的過(guò)渡期予以剔除，同時(shí)考慮疾病季節(jié)性因素影響，采用同期數(shù)據(jù)進(jìn)行比較[5]，且DRGs付費(fèi)改革只針對(duì)本地醫(yī)保患者，故篩選出2018年2-10月(DRGs實(shí)施前)及2019年2-10月(DRGs實(shí)施后)出院的本地醫(yī)保患者作為研究對(duì)象，同時(shí)剔除單病種付費(fèi)等不受DRGs付費(fèi)改革影響的醫(yī)保患者。考慮到極端費(fèi)用的影響，分別剔除兩組中總費(fèi)用小于1%分位數(shù)(P1)和大于99%分位數(shù)(P99)的病例。最后從樣本中選取10個(gè)病種作為常見(jiàn)病(兼顧出院人次與科室分布)進(jìn)行費(fèi)用變化分析。

2 結(jié) 果

2.1 樣本選擇整體情況

樣本最終納入DRGs實(shí)施前患者11 533例，其中男性患者6 517例(56.51%)，女性患者5 016例(43.49%)，平均年齡(62.25±14.94)歲；納入DRGs實(shí)施后患者12 019例，其中男性患者6 909例(57.48%)，女性患者5 110例(42.52%)，平均年齡(62.89±15.53)歲。綜合考慮出院人次與科室分布情況，最終選擇的10個(gè)常見(jiàn)病種分別為：慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重(1 215例)、冠心病(940例)、后循環(huán)缺血(821例)、高血壓3級(jí)(450例)、2型糖尿病伴有多個(gè)并發(fā)癥(406例)、腰椎間盤(pán)突出(394例)、多發(fā)性結(jié)腸息肉(341例)、腎積水伴輸尿管結(jié)石(253例)、不穩(wěn)定型心絞痛(241例)、肺炎(241例)。

2.2 住院總費(fèi)用及構(gòu)成變化情況對(duì)比

經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組所有住院時(shí)間和費(fèi)用均呈現(xiàn)偏態(tài)分布，但為了與日常習(xí)慣保持一致，表中亦給出其平均值，并用平均值進(jìn)行比較描述。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，DRGs實(shí)施前后除手術(shù)患者手術(shù)費(fèi)有所提高外，住院時(shí)間、總費(fèi)用及費(fèi)用主要構(gòu)成項(xiàng)目均有所下降。其中平均住院時(shí)間由10.66 d縮短至8.78 d，縮短17.64%；次均費(fèi)用由10 950.66元下降至8 657.97元，下降20.94%；次均藥費(fèi)由3 647.09元下降至2 528.84元，下降30.66%；次均藥費(fèi)中的西藥費(fèi)，由2 953.27元下降至2 171.86元，下降26.46%,見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)保患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及結(jié)構(gòu)變化情況對(duì)比

從費(fèi)用構(gòu)成來(lái)看，DRGs實(shí)施前住院總費(fèi)用中藥品費(fèi)占比33.30%，檢查費(fèi)占比20.93%，治療費(fèi)占比15.85%，衛(wèi)生材料費(fèi)占比10.94%，檢驗(yàn)費(fèi)占比10.21%，手術(shù)費(fèi)3.86%，診查費(fèi)2.88%，其他費(fèi)用2.03%；DRGs實(shí)施后住院總費(fèi)用中藥品費(fèi)占比29.21%，檢查費(fèi)占比19.98%，治療費(fèi)占比17.45%，衛(wèi)生材料費(fèi)占比11.33%，檢驗(yàn)費(fèi)占比11.38%，手術(shù)費(fèi)5.37%，診查費(fèi)3.14%，其他費(fèi)用2.15%。DRGs實(shí)施后費(fèi)用占比最高的藥品費(fèi)和檢查費(fèi)均有所下降，其余費(fèi)用構(gòu)成則有所上升，特別是藥占比下降超過(guò)4個(gè)百分點(diǎn)。

2.3 常見(jiàn)病種住院費(fèi)用、平均住院時(shí)間變化對(duì)比

選取的10個(gè)常見(jiàn)病種中，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，各病種指標(biāo)均呈偏態(tài)分布，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，DRGs實(shí)施后，與實(shí)施前比較：住院時(shí)間均有所減少(P<0.05)；住院總費(fèi)用中除肺炎外，其余病種均有所降低(P<0.05)；診查費(fèi)中除2型糖尿病伴有多個(gè)并發(fā)癥、不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓3級(jí)、腎積水伴輸尿管結(jié)石外，其余病種均有所降低(P<0.05)；檢查費(fèi)中除肺炎和腰椎間盤(pán)突出外，其余病種均有所降低(P<0.05)；檢驗(yàn)費(fèi)中除不穩(wěn)定型心絞痛、肺炎和高血壓3級(jí)外，其余病種均有所降低(P<0.05)；治療費(fèi)中除肺炎和后循環(huán)缺血外，其余病種均有所降低(P<0.05)；衛(wèi)生材料費(fèi)中除肺炎外，其余病種均有所降低(P<0.05)；藥品費(fèi)中除肺炎外，其余病種均有所降低(P<0.05)；西藥費(fèi)均有所降低(P<0.05)。

在不穩(wěn)定型心絞痛、多發(fā)性結(jié)腸息肉、冠心病和腎積水伴輸尿管結(jié)石這4個(gè)常見(jiàn)有手術(shù)治療的病種中，選取DRGs實(shí)施前后進(jìn)行了手術(shù)的患者進(jìn)行手術(shù)費(fèi)用的變化比較，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性結(jié)腸息肉和腎積水伴輸尿管結(jié)石前后手術(shù)費(fèi)無(wú)明顯變化(P>0.05)，而不穩(wěn)定型心絞痛和冠心病手術(shù)費(fèi)在DRGs實(shí)施后高于實(shí)施前(P<0.05)。限于篇幅，表2僅列出常見(jiàn)病種的住院時(shí)間及部分費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化。

表2 常見(jiàn)病種醫(yī)保患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及結(jié)構(gòu)變化情況對(duì)比

續(xù)表2 常見(jiàn)病種醫(yī)保患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及結(jié)構(gòu)變化情況對(duì)比

3 討 論

3.1 DRGs實(shí)施后住院時(shí)間明顯減少

有研究[6-9]發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間是住院費(fèi)用的顯著影響因素，住院總費(fèi)用與住院時(shí)間存在密切正相關(guān)關(guān)系，即住院時(shí)間越長(zhǎng)，住院費(fèi)用越高。DRGs付費(fèi)改革就是要求醫(yī)院要按照疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行費(fèi)用管控，即只有病例總費(fèi)用在所在DRGs分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之下，該病例才在DRGs付費(fèi)中處于盈利狀態(tài)，否則將由醫(yī)院承擔(dān)多出部分，即所謂“病組節(jié)支留用、超支自擔(dān)”。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，患者住院產(chǎn)生的利潤(rùn)主要集中在住院的前幾天，隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，住院利潤(rùn)邊際效應(yīng)逐漸下降，住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則會(huì)占用過(guò)多醫(yī)療資源，影響醫(yī)院效益。DRGs實(shí)施后平均住院時(shí)間由10.66 d縮短至8.78 d，效果顯著，這與唐建東等[10]、管婧崟[11]的關(guān)于平均住院時(shí)間方面的研究結(jié)論相同，說(shuō)明DRGs有利于縮短住院時(shí)間，提高病床周轉(zhuǎn)率，優(yōu)化醫(yī)療資源分配，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率[12-13]。

3.2 DRGs實(shí)施后住院費(fèi)用明顯降低

與唐建東等[10]、管婧崟[11]的研究結(jié)論有很大不同的是，本研究結(jié)果顯示DRGs實(shí)施后醫(yī)保患者次均費(fèi)用由10 950.66元下降至8 657.97元，下降了20.94%。結(jié)合10個(gè)常見(jiàn)病種，結(jié)果顯示除肺炎對(duì)DRGs付費(fèi)改革反應(yīng)不敏感外，其余病種大部分費(fèi)用項(xiàng)目均呈現(xiàn)降低趨勢(shì)。說(shuō)明DRGs有利于控制住院患者費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，有效減輕醫(yī)保患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而攀枝花市開(kāi)展的總額預(yù)算下DRGs結(jié)合點(diǎn)數(shù)法費(fèi)用支付方式更能保障醫(yī)保基金的收支平衡。由于醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)院成本系數(shù)是動(dòng)態(tài)調(diào)整的，因此從醫(yī)院方面來(lái)講，住院費(fèi)用降低過(guò)多雖然短期可以獲益，但從長(zhǎng)期來(lái)看不利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員DRGs相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使患者入院后即可根據(jù)病情預(yù)判其DRGs分組及相應(yīng)的例均費(fèi)用，使患者住院期間總費(fèi)用得到有效控制，并不斷調(diào)整、優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，努力提高服務(wù)性收入占比，提高科室收支結(jié)余。

3.3 DRGs實(shí)施后住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生變化

CHOI等[14]研究認(rèn)為政策的改變會(huì)影響醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療付費(fèi)方式改革會(huì)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部費(fèi)用管控，減少不必要的藥物和檢查項(xiàng)目，從而降低醫(yī)療總費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，DRGs實(shí)施后費(fèi)用占比最高的藥品費(fèi)和檢查費(fèi)均有所下降，特別是藥占比由33.30%下降到29.21%，下降超過(guò)4個(gè)百分點(diǎn)，控費(fèi)效果顯著。藥品和檢查費(fèi)用占比的下降，使得其他費(fèi)用類(lèi)別占比均有所升高，但從費(fèi)用構(gòu)成順位來(lái)看，僅檢驗(yàn)費(fèi)占比升高一位，與材料費(fèi)位置互換，其余順位無(wú)變化，藥占比依然高居榜首。呂曉峰等[15]研究認(rèn)為藥費(fèi)占比偏高，可推斷醫(yī)院的收費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制不合理。攀枝花市2015年10月徹底取消藥品加成，除中藥飲片外的所有藥品按進(jìn)價(jià)銷(xiāo)售，2019年1月取消醫(yī)用耗材加成，實(shí)行醫(yī)用耗材零差率銷(xiāo)售。醫(yī)院應(yīng)努力降低耗材及藥費(fèi)占比，增加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的綜合服務(wù)類(lèi)費(fèi)用(如治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等)。

總之，攀枝花市DRGs付費(fèi)改革的實(shí)施已初見(jiàn)成效，DRGs的實(shí)施有利于控制醫(yī)保患者住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于醫(yī)保基金安全運(yùn)行，有利于提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，不斷調(diào)整、優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)院費(fèi)用精細(xì)化管控水平。