中醫外治法治療痛風性關節炎的現狀與分析*

梁 歡 馬玉峰 馬占華 潘旭月 祁印澤吳俊德 黃法森 鄧 品 韓景璐 陳兆軍△

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029）

痛風性關節炎是指各種原因引發的機體慢性嘌呤代謝紊亂所導致的一組異質性疾病，臨床主要表現特征是反復發作的高尿酸血癥、痛風性關節炎，嚴重者可形成痛風石，導致關節畸形和功能障礙，以跖趾關節最為好發［1］。痛風性關節炎屬于中醫“痹證”的范疇，其早期發病氣血痹阻在皮、肉，后期則發展到筋、骨。常見的中醫證型有濕熱蘊結、痰瘀互結、脾虛濕阻，脾腎虧虛，肝腎陰虛型，而清熱利濕，化痰祛瘀，扶正祛邪為其總的治療原則。該病的內治限制較多，而中醫外治法治療本病具有明顯的優勢，因其操作簡便、療效迅速、不良反應少等優勢，容易被大多數患者所接受。中醫外治法具體的使用方法是在病變局部、皮膚、腧穴、孔竅等部位使用不同的器具或中藥，作用直達患處，且無須經過肝腸循環，并且具有立竿見影的效果。筆者現結合近10年文獻，將中醫外治法治療痛風性關節炎的研究進展進行綜述。

1 機制與立法

痛風性關節炎以正氣虧虛，脾腎兩虛為內因，血脈、臟腑等積熱于內，外加風寒濕熱邪氣侵襲，內外合邪，日久致血瘀痰凝有形實邪流注關節、血脈、筋骨、肌肉而發為本病。其病理過程是由于各種原因導致關節局部痰凝、氣滯、血瘀、筋脈痹阻而出現不通則痛，因此局部癥狀比全身癥狀更突出，故治療通常以活血化瘀、化痰通絡止痛、健脾補腎為法。《理瀹駢文》曰“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法耳”［2］。由此可以得出內治與外治在病機、病因、辨證用藥治療方面是相同的，區別只在于吸收途徑、給藥方法不同而已。

2 中藥外治法

2.1 敷貼法 敷貼法是將藥物制備成散劑或者膏劑，直接敷貼作用于患處的方法，使藥物通過滲透的作用直達病所，進而起到治療的效果。沈芳等應用加味四黃膏外敷治療急性痛風性關節炎，有效率為92.86%，該法能顯著改善急性痛風性關節炎患者關節紅腫及疼痛等癥狀［3］。陳興華應用金黃膏（姜黃、黃柏、大黃）外敷治療急性痛風性關節炎2周后臨床療效顯著，在改善炎癥指標方面，金黃膏聯合戴芬明顯優于單用金黃膏或戴芬（P＜0.05）［4］。應用藥物敷貼法的優勢可以進行個體化的處理，簡便易行，不足之處在于藥物不便于攜帶，且藥物容易變質。

2.2 穴位貼敷 穴位貼敷療法是把中草藥加工成藥粉、藥泥等不同制劑，貼敷在特定的穴位上，依靠藥物的局部吸收和穴位的刺激作用來達到治療疾病的方法。徐敏敏對40例急性痛風性關節炎患者應用自制的腫意膏穴位貼敷治療，貼敷12 h，每日1次，研究結果發現總有效率達97.5%，臨床效果顯著［5］。中藥穴位貼敷療法結合了中藥和傳統中醫針灸的作用，通過穴位貼敷使藥物直達病所，從外到內，促進炎性物質的吸收，且不經腸胃給藥，臨床應用范圍較廣。然而中藥穴位貼敷的部位和時間一般依據醫者的臨床經驗而決定，因而臨床治療效果也會有所差異，有必要進一步研究。同時，如果在臨床使用時出現皮膚水泡或者過敏的癥狀，需立即停止治療，予以對癥處理后再酌情是否繼續使用。

2.3 熏洗法 熏洗法最早記載于《金匱要略》，是指用藥物煎湯，趁熱在患病局部淋洗、熏蒸的方法，其作用原理是通過蒸汽的滲透使藥液直達病變局部，進而發揮物理及藥物的溫熱作用而起效。吳暉等采用中藥熏洗療法（蒼術、黃柏、海風藤等）治療急性痛風性關節炎有效率達97.0%，在降低患者C反應蛋白、血清尿酸及血沉方面均明顯優于口服西藥對照組［6］。唐婭琴等隨機將60例痛風患者分為治療組30例與對照組30例，治療組則選用中藥熏洗配合穴位貼敷治療，每天1次，1周為1個療程。對照組口服塞來昔布膠囊治療（0.2 g/次，每日2次），療程同治療組，研究結果發現中藥熏洗治療組總有效率達93.3%，明顯優于單純口服西藥對照組（P＜0.05）［7］。熏洗法的優勢在于可以促使藥物充分發揮療效，水溫也有活血之功效，不足之處在于水溫不易掌控，水溫過高容易燙傷患者皮膚，不適用于皮膚敏感性較為遲鈍的患者。

2.4 中藥灌腸 中藥灌腸是通過腸道導瀉的作用，將體內的毒素及代謝廢物排出的方法，可以有效緩解患者的相關不適癥狀。陳瑞蓮等將60例急性痛風性關節炎患者分為治療組與對照組各30例，對照組采用口服糖皮質激素或非甾體抗炎藥西醫常規治療，治療組則在對照組治療的基礎上應用黃芩解毒泄濁顆粒中藥保留灌腸治療，研究結果提示治療組有效率達100%，在改善患者關節腫脹、關節疼痛起效時間及減輕關節疼痛VAS評分方面明顯優于口服西藥對照組（P＜0.01）［8］。宋林萱等將痛風性腎病患者分為常規西藥組和中藥灌腸組，結果顯示中藥灌腸組總有效率為86.67%，且中藥灌腸組中醫療效明顯優于常規西藥組，不良反應低［9］。

3 針灸療法

3.1 單純針刺 應用針灸局部穴位來疏通患病部位的經氣，疏通局部氣血，進而有效緩解患者的臨床癥狀，促進患者機體功能的逐步恢復。余詩梅應用清熱止痹針刺法治療33例濕熱蘊結型急性痛風性關節炎患者，治療組針刺穴位選取三陰交、豐隆、曲池、大都、沖陽、行間、陰陵泉組成，其中行間穴、大都穴應用點刺放血療法，其他穴位則予以常規針刺治療。治療7 d后，治療組總有效率達87.5%，極大改善了患者的血清炎癥指標和關節炎證候積分，且不良反應少，安全性更高［10］。齊淯等將62例急性痛風性關節炎患者分為治療組和對照組各31例，對照組口服洛索洛芬鈉片消炎止痛治療，每日3次，共治療7 d，治療組則在對照組基礎上加用針刺治療，兩組治療時間及療程相同，研究結果發現治療組可以取得不錯的臨床療效，在降低血清炎癥指標方面明顯優于對照組，且不良反應更少［11］。

3.2 針刺聯合放血療法 急性痛風性關節炎發作時，往往局部關節紅腫熱痛明顯。針刺聯合放血療法在即時療效方面有絕對的優勢，急性期的治療主要以緩解關節疼痛為主，依照“急則治其標”的原則，通過放血療法，排泄局部瘀滯的血液，改善患病局部微循環，降低致痛物質及炎性滲出物的濃度，從而減輕局部炎癥反應，起到推陳致新，引邪外出的作用。梁興森等將78例急性痛風性關節炎患者分為治療組和對照組，對照組口服依托考昔和秋水仙堿片治療，治療組應用放血聯合針刺治療，研究結果顯示治療組患者在改善患者VAS疼痛評分、臨床癥狀方面療效顯著［12］。項鑫等通過隨機對照臨床試驗證實了腹針聯合刺血療法治療老年性痛風性關節炎在臨床療效方面優于口服秋水仙堿片，通過對治療前后的關節功能、運動功能、日常生活活動能力及VAS疼痛評分進行差異性比較，認為腹針刺血療法可能是通過放血把氣布散到全身，用氣血來溫養四肢以緩解疼痛，且腹針療法可以通過調節經絡、臟腑達到消炎、止痛的效果［13-14］。

3.3 艾灸療法 艾，性溫，氣味芳香，具有溫經止痛的效果，研究表明艾燃燒時產生的紅外線能量強、波長短，可以滲透到深層皮下組織，進入毛細血管網，經過血液循環而遍及周身，同時可以增強機體免疫功能。劉敦玉等將72例慢性痛風性關節炎患者隨機分為觀察組和對照組各36例，觀察組采用艾灸穴位治療，每日1次，治療30 d為1個療程，共治療1～2個療程。對照組應用別嘌醇片治療，0.1 g/次，每天3次，治療時間和療程同觀察組，結果發現艾灸穴位觀察組總有效率達94.44%，明顯優于單純口服西藥對照組的有效率77.78%，且治療組血尿酸水平明顯低于對照組［15］。朱艷等應用刺血結合艾灸療法治療40例急性痛風性關節炎患者，治療組應用刺絡放血聯合艾灸治療，對照組則口服布洛芬治療，治療10 d后，治療組在改善患者炎癥指標（ESR、hs-CRP、UA）及關節癥狀體征評分方面療效顯著，明顯優于單純口服西藥對照組（P＜0.05）［16］。

3.4 針藥并用 針灸可以顯著降低患者血液黏度并減輕炎癥，減少不良反應的發生率。中藥外敷操作簡便，能夠依據患者個人體質，進行辨證個體化用藥處理，針藥并用可以起到協同增效的作用。郭亮等［17］將80例急性痛風性關節炎患者隨機分為治療組和對照組各40例，對照組口服雙氯芬酸鈉腸溶片和秋水仙堿治療，治療組則在常規治療基礎上應用針推聯合三黃軟膏外敷療法。治療1周后發現觀察組臨床療效總有效率達97.5%，對照組總有效率為80.0%，觀察組療效明顯優于單純口服西藥對照組，且觀察組在降低炎癥因子水平、ESR、UA及VAS疼痛評分方面療效更為顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可以肯定，在痛風急性期針推配合中藥外敷治療可以到達西藥的治療效果，且不良反應發生率低。

3.5 針刀治療 陳曉英等［18］把90例急性痛風第一趾關節痛患者隨機分為治療組45例和對照組45例，對照組急性疼痛期予以口服洛索洛芬片和秋水仙堿治療，疼痛緩解后改為口服別嘌醇治療，治療組則應用針刀治療局部，促使患處關節排出血液及積液，兩組治療以10 d為1個治療療程。結果發現治療組有效率為93.33%，且治療組在改善VAS疼痛評分及降低血尿酸膿毒方面療效更明顯。張玉梅等應用小針刀結合放血療法治療痛風患者，有效率達96.0%，且在改善關節活動度、關節腫脹及關節疼痛方面有極大的改善，明顯優于對照組（P＜0.05）［19］。該法通過小針刀刺激脊柱旁相應脊神經節段配合放血治療，認為針刀可能是通過刺激神經交通支調節腎臟自主神經，促進腎排泄尿酸，進而鞏固痛風的治療效果。而放血療法可以將體內淤積的火熱邪氣隨瘀血排出體外，可以在短時間內迅速緩解關節疼痛及關節腫脹的癥狀，二者結合可以有效緩解痛風的臨床癥狀。

3.6 微創針刀鏡 微創針刀鏡是以中醫經筋理論為基礎，集診斷、治療為一體的中醫可視化診療方法。劉明嶺等將233例接受過微創針刀鏡慢性痛風患者進行電話隨訪及病歷記載，發現術后關節腫痛減輕有效率100%，關節腫痛消失率為70.3%，且微創術后1年發現有82%的患者關節腫痛未作，16%的患者有再次發作，而且不良反應發生率較低［20］。徐強等把42例痛風患者隨機分為治療組和對照組各21例，對照組口服依托考昔片治療，治療組在對照組基礎上予以微創針刀鏡治療。結果發現治療組在改善關節腫脹、關節灼熱、關節壓痛、關節疼痛及VAS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療組復發人次明顯低于對照組［21］。微創針刀鏡結合了傳統醫學微創外科、小針刀技術和現代醫學的內窺鏡檢查，具有創面小、易操作、可視等特點，可有效清除關節內游離體及炎性因子；然而微創針刀鏡主要以減輕患者局部痛風石和關節炎癥反應為主，遠期效果欠佳，還需進行更長時間的臨床試驗來進一步證實。

4 推拿療法

中醫推拿手法可通過調節神經體液系統改善痛閾，以達到刺激止痛物質分泌，促進致痛物質吸收排泄的作用。劉鵬等應用運脾化濁推拿法治療90例中老年痛風患者，手法治療1個月后，患者的臨床有效率、血清尿酸、中醫證候評分明顯改善（P＜0.01）［22］。于明超將60例痰濁阻滯證痛風患者隨機分為治療組30例與對照組30例，對照組應用四妙散加減，治療組則在對照組基礎上加用健脾化痰推拿法治療，兩組治療間均為2個月，結果發現治療組在改善C反應蛋白、尿酸等炎癥指標方面可以取得不錯的療效，且在改善關節腫脹疼痛及關節活動度方面，治療組明顯優于對照組（P＜ 0.05）［23］。

5 中藥離子導入法

中藥離子導入法是中藥聯合現代的醫療儀器把藥物以離子的狀態導入到體內，促進藥物吸收，通過對患者經絡、穴位進行定溫、定時的給藥，可以長時間持續發揮作用，起到緩解疼痛的效果。張永健等將102例痛風高尿酸血癥患者分為治療組51例和對照組51例，對照組應用常規西醫治療，治療組在對照組基礎上應用自擬痛風方聯合中藥離子導入療法，兩組經治療1個月后發現，治療組在臨床有效率達94.12%，明顯優于對照組（76.47%），治療組在降低血清UA、ESR、BUN及Scr水平方面，明顯優于對照組（P＜0.05），兩組患者隨訪3個月后治療組復發率明顯低于對照組（P＜0.05）［24］。蘆文方應用自擬痛風方聯合中藥離子導入治療64例痛風患者，在改善臨床指標水平和不良反應方面都明顯優于對照組（P＜0.05）［25］。

6 復合療法

任爽等［26］應用中藥方劑外敷結合西醫治療濕熱蘊結型痛風性關節炎患者，發現治療組在迅速緩解關節疼痛、減輕癥狀、抑制炎癥反應等方面具有良好的療效，且安全性高，不良反應少。同時還減少了非甾體抗炎藥的使用，減輕患者的經濟負擔，顯著提高了患者的生活質量。

7 現狀與展望

目前中醫外治法治療痛風性關節炎的應用存在以下問題：第一，中醫外治法的療效評價及操作規范水平不一。中醫外治法廣泛應用于痛風性關節炎，其臨床作用卻參差不齊，在痛風性關節炎的臨床應用過程中缺乏系統的外治方案，這也是外治法難以在痛風性關節炎診療中對其療效客觀化評定，使之具有可靠性的原因之一。第二，部分臨床醫護對中醫外治法的認識不足，在臨床實踐中未能完全掌握外治的基本操作，導致外治法不能充分發揮其應有的療效，往往流于形式。隨著中醫外治技術的規范化和不斷發展，中醫外治法在痛風性關節炎中的應用不僅需要理論指導，規范應用也是作為增強臨床療效的關鍵環節，通過建立痛風性關節炎外治操作標準流程，統一規范操作標準，針對痛風性關節炎患者的特殊性建立中醫外治法的具體應用，既能規范應用痛風性關節炎中醫外治法，也可以提高中醫外治法在痛風性關節炎臨床應用的安全性。在臨床中，熟練應用中醫外治法的前提條件是掌握各種中醫外治方法的作用，熟悉不同中醫外治法在痛風性關節炎應用過程的禁忌證及適應證，更有必要的是了解并掌握常用中醫外治法的基本操作流程及方法。

此外，針對比較成熟的中醫外治方法，比如針刺、微創針刀鏡、穴位貼敷、中藥離子導入等，開展并推廣全國大樣本、多中心的臨床研究，驗證痛風性關節炎中醫外治法的臨床療效，以期證實痛風性關節炎中醫外治法的臨床療效，促使現代科學更客觀地認識中醫外治法，同時也給中醫外治法提供更高級別的循證證據。根據痛風性關節炎的特點，對痛風性關節炎外治器具展開產、學、研的協同研究，促進器具的技術創新。比如外用敷貼效果顯著但是操作流程煩瑣，異味明顯，普通穴位敷貼很容易損傷皮膚，導致皮膚紅腫、過敏，甚至出現皮膚破潰，然而經過現代技術加工的凝膠貼敷可以有效減少外治法的副作用和不良反應，且攜帶方便，有助于推廣中醫外治法的臨床應用，促進中醫藥成果的轉化和應用。