兒童心因性非癇性發作研究進展

張俊嬌 蔣莉

心因性非癇性發作（psychogenic non-epileptic seizures，PNES）是一種常見的轉換障礙疾病，表現為與癲癇發作類似的各種軀體化癥狀，可伴有緊張、焦慮、恐懼等精神癥狀，但缺乏相應的神經生物起源及神經電生理改變[1]。與既往描述該疾病用的術語“假性發作”、“心因性癲癇”、“癔癥性癲癇”等相比，PNES可表明該疾病由心理性因素所致，且強調其非癇性發作的臨床特點。既往文獻表明，PNES可發生于任何年齡段，一般認為兒童發病率低于成人[2]。目前兒童PNES研究仍較少，且容易誤診，不適當的檢查與診療措施對兒童健康、社會經濟可造成不良影響。因此，現就PNES臨床特征、診斷與鑒別診斷、治療及預后進行綜述，為臨床診治提供參考。

1 臨床特征

1.1 流行病學特征國外研究顯示，成人PNES的患病率約2/10萬～108.5/10萬，年發病率為1.4/萬～4.9/萬[3-4]，兒童發病率低于成人[2]。一項丹麥研究報告兒童年發病率為2.4/10萬，且有逐年上升趨勢[5]。在進行視頻腦電圖（video electroencephalogram,VEEG）監測的兒童中，PNES患病率約為3.5%～20%[1,6-7]，VILLAGRáN等[8]研究發現，PNES患病率最高的年齡組為15～19歲，約為59.5/10萬。我國暫無兒童PNES相關流行病學資料。

盡管不同研究報告兒童PNES平均起病年齡為10.5歲或更大[2,5,9]。然而兒童尤其是嬰幼兒PNES診斷困難[10]，目前研究納入病例多為10歲以上兒童[11]，因此，兒童PNES實際發病年齡尚不明確。與成人研究結論類似，兒童PNES患者也以女性為主[5,12-15]。但也有不同的研究結論，如MADDAN等[2]研究共納入89名PNES患兒，其中男女構成比分別為56.2%和43.8%。一項研究發現，PNES患者以女性為主的特征主要在青春期出現，絕經后下降，推測該現象可能與性激素水平變化有關[16]。

兒童PNES常見高危因素包括學習困難（46%）、家庭不睦（42%）和人際沖突（25%）[10]，軀體虐待和性虐待在兒童PNES中較為少見[17]。HANSEN等[5]發現，單純PNES組與共患癲癇組高危因素相比較，兒童忽視經歷的差異具有統計學意義。

1.2 臨床表現研究表明，PNES成年患者最常見發作形式為節律性運動性發作，兒童則為意識障礙性發作（dialeptic）[2,18]。VALENTE等[14]發現兒童PNES仍以大運動發作為主，其次依次為小運動發作、意識障礙性發作、先兆發作。我國有學者將兒童PNES臨床表現分為5類[19]，出現頻率由多到少依次為：①運動癥狀，面部、軀干、四肢功能障礙或異常行為，最常見形式為震顫，包括四肢（尤其上肢）、頭、軀體的擺動；②感覺癥狀，如頭痛、頭暈、肢體麻木、陣發性視物模糊等；③意識喪失，對外界刺激無反應，或僅有微小的面部表情或軀體運動反應；④行為異常，如不受控制地大哭、大笑、軀體搖擺、失語、胡言亂語等；⑤內臟癥狀，如腹痛、腹部不適、惡心/嘔吐、胸痛等內臟感覺癥狀。SAY等[20]與DHIMAN等[6]均發現震顫是兒童PNES最常見的運動特征，而伴隨哭泣、呻吟和尖叫等負面情緒信號被認為是兒童PNES的重要標志[6]。

1.3 共患疾病PNES患兒常共患其他疾病。其中癲癇較為常見，共患率約為5%～30%[21-22]，多為局灶性癲癇，特別是額葉癲癇[14,21]。臨床上PNES共患癲癇者常表現為肌陣攣、刻板動作、陣發性眼球偏斜和緊張性姿勢等發作特征[23]。與同胞兄弟姐妹相比，PNES患兒共患精神疾病更為普遍且更嚴重，例如內化障礙、創傷后應激障礙、焦慮障礙及軀體化障礙[24]。大約有13.8%的PNES患兒共患精神疾病，最常見為適應障礙，其次為抑郁及驚恐障礙；7.5%患兒共患軀體疾病，主要為慢性疾病，例如支氣管哮喘、原發性夜間遺尿癥、急性間歇性卟啉癥、溶血性尿毒癥綜合征等[2]。上述疾病本身也可成為壓力源而促發PNES。

2 診斷與鑒別診斷

PNES缺乏特異性的診斷方法，主要依賴于病史和體格檢查，詳細采集病史是診斷PNES的關鍵[24]，視頻腦電圖是重要的輔助檢查手段。因此，當患兒在接受規范抗癲癇治療后仍有反復非典型的癲癇發作，多次腦電圖檢查結果正常，壓力等外部環境因素改變使臨床表現加重時，需高度警惕心因性非癇性發作的可能[10]。目前研究根據證據水平不同，PNES診斷分為可能、很可能、臨床診斷以及確診4個水平[25]。作為一類轉換障礙疾病，PNES患者的精神心理狀態評估尤為重要，了解患者是否存在潛在的壓力及情緒因素，不僅有助于診斷，也是實施個體化治療的必要條件[26]。

PNES在臨床上可表現為與癲癇發作類似的癥狀，35%的PNES患兒有癲癇家族史[24]，而且PNES可共患癲癇，因此，要對兩者發作狀態謹慎鑒別。癲癇發作具有短暫性、發作性、刻板性、重復性的特點，腦電圖常提示癇性放電。而PNES具有以下特點：發作前常有精神刺激等誘因，多在清醒時、人群面前發作；突發突止，發作時間從數秒到數小時；形式復雜多樣，通常雙眼緊閉，表現為夸張、非同步化、不對稱的運動癥狀，可有全身抽動、頭左右搖擺或身體輾轉不安、骨盆搖擺等動作，并可伴哭泣、呻吟等情緒色彩，通常不會出現口舌咬傷、跌傷等意外；尿失禁在PNES較為少見；查體常無陽性體征，發作期腦電圖缺乏與之對應的神經電生理改變[17,19,27-30]。除視頻腦電圖外[31]，有研究發現會話分析[32-33]、心率變異率（heart rate variability,HRV）[34-35]、血清催乳素水平[36]等可能有助于鑒別PNES，但均非確診依據，臨床應用價值有限，難以推廣。

3 治療與預后

心因性非癇性發作需要神經科、精神科、護理人員及社會工作者在內的多學科協作綜合治療[37-39]，其中神經科醫生主要負責疾病診斷，精神科醫生主要負責心理評估及心理治療。兒童PNES治療目標是減少PNES軀體癥狀及其對軀體功能造成的影響，恢復日常生活，有效地控制壓力源。病情嚴重者需住院治療，CAPLAN等[40]提出的兒童PNES住院標準為：①不受控制的每日PNES發作；②發作超過1年及缺課超過3個月者；③共患嚴重的創傷后應激障礙、心境障礙等精神疾病；⑤有自殺意念、計劃或自殺未遂；⑤近期有被虐待史或家庭環境不安全。盡管病情不嚴重但滿足以下兩點，也應收治住院：①患兒長期輟學（≥3個月）無法融入學校及家庭；②患兒或父母明確拒絕實施相應措施以控制癥狀。當地域分布、傳染病疫情防控等原因可能對患者醫療資源獲取造成不便時，遠程醫療（clinical video telehealth，CVT）可用于改善患者臨床癥狀[41]。目前我國缺乏對PNES的全面診斷、評估措施和治療手段，最常見的治療方法是精神藥物治療，僅少部分患者接受心理治療，甚至部分患者未接受任何形式治療，多學科治療難以推廣[25]。

研究發現PNES兒童預后較成人良好，可能是由于與成人相比，兒童患者中不良的精神心理因素作用時間相對較短[42]。研究發現癲癇發作頻率、診斷延誤時間與PNES預后呈負相關[9,42]。TERRY等[39]回顧性研究了101例PNES患兒的預后，患兒均接受包含神經科醫生、心理醫生、護理人員、社會工作者在內的多學科診療模式治療，發現約70%患兒在治療1個月時臨床癥狀好轉，3個月時好轉比例達了75%。近期一項前瞻性研究發現，在接受多學科診療模式治療的PNES兒童及青少年患兒中，89%（56/63）在治療12個月隨訪時達到了治愈或緩解[43]。這些研究提示多學科診療模式對治療兒童PNES具有重要意義。

兒童心因性非癇性發作患病率有逐年上升趨勢。但目前國內有關兒童PNES研究較少，缺乏統一的診斷及治療標準，臨床經驗不足，尚需給予重視，加強相關研究。同時應加強神經科、精神科、社會工作者相互協作，以改善患兒預后。