以精神障礙為首發表現非惡性貧血性維生素B12缺乏1例

李美英 鳳兆海 徐競 項良旭

維生素B12缺乏可表現為貧血、認知功能障礙、抑郁及周圍神經病變，常以巨幼細胞性貧血、周圍神經病變為首發癥狀，以精神障礙為首發癥狀報道較少。維生素B12缺乏可能會影響神經元功能，引起精神障礙的發生。以精神障礙為首發的維生素B12缺乏者易誤診，從而延誤患者治療，導致疾病癥狀加重，治療效果不佳。希望臨床醫師注意，對于長期素食或維生素B12攝入不足患者，如出現幻覺等精神癥狀應加以重視，即使非惡性貧血，也可常規檢查維生素B12水平。

1 臨床資料

患者，男，55歲。慢性病程，因“幻覺10余年，運動遲緩1年，伴乏力3個月”入院。患者于三十余歲起一直素食，四十多歲起出現精神障礙，主要表現為幻覺，被害妄想。2年前因精神癥狀出車禍，之后長期應用棕櫚酸帕利哌酮注射液控制精神癥狀，近1年出現右手不自主抖動，漸出現行動緩慢、姿勢步態異常，轉身、翻身困難，并1年內體質量增加明顯，伴有便秘。3個月前出現行走不穩，雙下肢乏力。由于棕櫚酸帕利哌酮注射液有導致椎體外系疾病的副作用，故自行停用棕櫚酸帕利哌酮注射液1個月，并予苯海索對癥治療，效果不佳，為進一步治療于2020年4月30日收住入院。患者既往無胃腸道疾病史，無嗜酒史，無不良性接觸史，個人史均無特殊。

入院后體格檢查：體溫 36.5℃，脈搏 80次/min，呼吸20次/min，血壓 120 mmHg/80 mmHg，身高 170 cm，體質量 75 kg，體質量指數（body mass index,BMI） 25.95 kg/m2，面部浮腫，心肺腹無明顯異常，雙下肢輕度水腫。神經系統查體：神清，口齒清，反應遲鈍，面部表情淡漠，面紋對稱，伸舌居中，雙上肢近端肌力5級，握力5-級，雙下肢近端肌力4級，雙下肢遠端肌力3級，右足背屈肌力3級，行走右足上抬費力、拖步，四肢肌張力正常，雙上肢腱反射（+），雙下肢腱反射（±），感覺對稱，病理征未引出，雙下肢振動覺、位置覺、圖形覺正常。

血細胞分析（2020年4月30日）：紅細胞3.63×1012/L（正常值 4.09×1012～5.74×1012/L），血紅蛋白 132 g/L（正常值 131～172 g/L），平均紅細胞體積 104.7 fL（正常值 83.9～99.1 fL），平均紅細胞血紅蛋白量36.4 pg（正常值27.8～33.8 pg），平均紅細胞血紅蛋白濃度347 g/L（正常值320～355 g/L），白細胞 7.36×109/L （正常值 3.97×109～9.15×109/L），血小板152×109/L（正常值 85×109～303×109/L）。貧血系列檢測：維生素 B1253.69 pg/mL（正常值 210～900 pg/mL）,葉酸＞20 ng/mL（正常值 4.2～19.9 ng/mL），鐵蛋白 350.2 ng/mL（正常值 13～400 ng/mL）。腫瘤篩查：神經元特異性烯醇化酶19.45 ng/mL。血脂分析：低密度脂蛋白3.50 mmol/L，甘油三脂2.35 mmol/L，高密度脂蛋白0.95 mmol/L，同型半胱氨酸 65.6 μmol/L，總膽固醇4.89 mmol/L。糖基化血紅蛋白5.6%，甲狀腺功能正常，D-二聚體 3990.00 μg/L，肝腎功能、電解質正常。胸部CT示兩肺少許炎性纖維灶，右肺上葉磨玻璃密度影。肌電圖示雙腓總神經神經源性損害，右脛后神經F波潛伏期延長，右股內肌及脛前肌神經源性損害，頭顱核磁示腦白質缺血性改變，頭頸血管未見明顯狹窄。頸胸腰椎核磁示部分椎間盤輕度膨出，無脊髓受壓。建議行胃鏡和腸鏡檢查，患者及家屬拒絕。患者長期素食，維生素B12攝入不足，入院后查肌電圖見周圍神經損害，且查維生素B12明顯降低，綜合患者病史、體格檢查及輔助檢查，考慮患者精神障礙及周圍神經損害癥狀均與維生素B12缺乏相關，患者行動緩慢考慮與應用棕櫚酸帕利哌酮注射液相關。

治療過程：給予維生素B121 mg/d肌注2周，口服維生素B12治療；患者反應遲鈍及四肢乏力癥狀明顯好轉。3周后復查血常規血細胞分析（2020年 5月 26日）：紅細胞4.36×1012/L,血紅蛋白152 g/L,平均紅細胞體積101.8 fL,平均紅細胞血紅蛋白量34.9 pg,平均紅細胞血紅蛋白濃度 342g/L，白細胞 7.63×109/L，血小板 196×109/L。貧血系列檢測：維生素 B12＞2000.00 pg/mL，葉酸 12.75 ng/mL，鐵蛋白 352.4 ng/mL。予繼續口服維生素B12。隨訪3個月，患者精神癥狀好轉，行走不穩明顯好轉。

2 討論

本例中年男性，長期素食，慢性病程，以精神障礙為首發癥狀，一直以抗精神病藥物治療，但逐漸出現四肢乏力，伴有行走不穩，體格檢查見四肢遲緩性癱瘓，血常規雖血紅蛋白正常，但MCV、MCH均見升高，血清維生素B12水平明顯低于正常水平，且血同型半胱氨酸明顯增高，肌電圖提示四肢周圍神經神經源性損害，經過大劑量維生素B12補充后，患者精神癥狀及四周乏力癥狀明顯好轉。故患者早期的精神癥狀及后期的周圍神經損害均為維生素B12缺乏所致。

維生素 B12（vitamin B12,VitB12）對 DNA 和 RNA 合成、紅細胞生成和維持神經髓鞘結構都是至關重要的，當其攝入、吸收，以及在體內與其他物質的結合、轉運或代謝障礙均可出現維生素B12缺乏。維生素B12大量存在于肉類和乳制品中，植物性食品不含維生素B12[1]。素食雖然可降低動脈粥樣硬化、冠心病、2型糖尿病和代謝綜合征的風險，但是也可能增加營養缺乏的風險。多個研究均提示素食主義者易出現維生素B12缺乏[2]，可出現多種代謝紊亂，如巨幼細胞性貧血、高同型半胱氨酸血癥、心腦血管疾病和神經系統疾病[3]。維生素B12缺乏對神經系統的影響可能包括認知功能障礙、周圍神經病變、脊髓亞急性聯合變性和精神障礙[4]，其最常見的為惡性貧血、周圍神經病變和脊髓亞急性聯合變性，而以精神障礙為首發且不伴有惡性貧血的報告極少見[5]。

維生素B12缺乏引起精神障礙的機制可能與其在體內的作用有關，其在體內轉化為甲鈷胺和腺昔鈷胺兩種活性形式。甲鈷胺是甲硫氨酸合成酶輔酶，影響核酸、髓鞘磷脂、神經遞質等物質合成。神經遞質生成障礙，可以導致認知功能及行為障礙[6]。體內維生素B12缺乏可導致血同型半胱氨酸濃度增加，高同型半胱氨酸血癥是動脈粥樣硬化性疾病的獨立危險因素。腦血管動脈粥樣硬化，使皮質能量代謝受損，也可導致精神障礙的發生。

本例長期素食的患者，血細胞分析檢查未見血紅蛋白下降，但在給予補充維生素B12后精神障礙癥狀消失。故素食主義者如有精神障礙或其他神經系統疾病，則需考慮有無維生素B12缺乏可能，常規檢查血液中維生素B12和同型半胱氨酸水平。如確診維生素B12缺乏，早期、足量給予維生素B12補充治療，可以改善精神癥狀，避免病情進一步加重而導致更嚴重的疾病。