顱內(nèi)孤立性纖維瘤復(fù)發(fā)伴顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移1例☆

孫冬冬 狄廣福 周歡 江曉春

孤立性纖維瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一種間質(zhì)來源的纖維增生性腫瘤，好發(fā)于胸膜、腦膜和胸外軟組織[1]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)SFT與血管外皮細(xì)胞瘤（hemangiopericytoma，HPC）有重疊病理和免疫組織學(xué)特征[2]，顱內(nèi)SFT較少見，絕大多數(shù)是良性，很少復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科收治了1例8年前因SFT行手術(shù)治療，術(shù)后定期復(fù)查提示腫瘤復(fù)發(fā)并顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，67歲，因“間斷頭昏2月余”入院。專科查體：神志清，精神可，12對腦神經(jīng)未見異常，左側(cè)額顳部可見一長約15 cm手術(shù)疤痕，切口愈合良好，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。無家族遺傳病史。8年前因“間斷頭昏4月余”收住我科，頭顱MRI平掃+增強(qiáng)（2012年5月16日 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院）提示：左側(cè)顳部見6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm不規(guī)則團(tuán)塊狀占位，呈稍短T1、等T2混雜信號，病灶周圍少許水腫信號影（圖1A、B）；增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化，占位效應(yīng)明顯（圖1C、D、E），腦膜尾征不明顯。治療采用“左側(cè)額顳顴入路中顱底腦腫瘤病變切除術(shù)”，術(shù)中見左顳葉皮層下腫物，質(zhì)地較硬，色灰黃，血供豐富。瘤內(nèi)有鈣化、囊變、壞死，腫瘤與顳骨和小腦幕相貼，易分離。術(shù)后患者頭昏癥狀消失，無術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后 3個月復(fù)查 MRI提示腫瘤全切除 （圖 1F、G、H）。病理回報提示左側(cè)中顱窩底中間型SFT，免疫組化：CD34(+)、AE1/AE3(-)、EMA(-)、S-100(-)、Desmin(-)、SMA(-)、Ki-67(+，5%)、ER(-)（圖 2），術(shù)后未接受放化療。本次入院行頭顱MRI平掃+增強(qiáng)（2020年9月29日 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院）提示：左側(cè)顳頂部顱板下多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)狀、團(tuán)片狀類圓形稍長T1、稍長T2信號病灶，較大截面約4.0 cm×3.8 cm（圖3A、B），增強(qiáng)掃描病灶明顯不均勻強(qiáng)化，鄰近腦膜增厚（圖 3C、D、E）。頸、胸、腰椎 MRI檢查提示未見轉(zhuǎn)移灶（圖3J）。完善檢查后原切口入路行手術(shù)治療，術(shù)中見部分腦組織粘連，分離顳葉軟化灶，見多發(fā)孤立腫瘤6枚，基底分布于顳底硬腦膜及小腦幕上，腫瘤呈紅色，血供豐富，質(zhì)地軟硬不均（圖 3F）。術(shù)后復(fù)查提示腫瘤全切除（圖 3G、H、I）。病理回報提示非典型SFT，細(xì)胞中度異型，每10個高倍視野核分裂象5～10個，未見壞死。免疫組化：瘤細(xì)胞CD34(+)，CD99(+)，EMA(-)，PR(-)，S-100(-)，SMA(-)，Desmin(-)，AE1/AE3(-)，Ki-67(+,12%～15%)，STAT6（+）（圖 4）。術(shù)后隨訪8月余，未見腫瘤復(fù)發(fā)，頭昏癥狀未出現(xiàn)。

圖1 第1次術(shù)前頭顱MRI平掃+增強(qiáng)及術(shù)后3個月MRI A、B.頭顱MRI軸位T1、T2像見左側(cè)顳部不規(guī)則團(tuán)塊狀占位，呈稍短T1、等T2混雜信號，病灶周圍伴水腫；C～E.MRI增強(qiáng)軸位、矢狀位、冠狀位見腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化，占位效應(yīng)明顯；F～H.術(shù)后3個月頭顱MRI復(fù)查見腫瘤全切除。

圖2 第1次術(shù)后病理 A、B.HE染色（A 200×、B 400×）見腫瘤由梭形細(xì)胞及不同比例的膠原纖維組成，腫瘤細(xì)胞富于細(xì)胞區(qū)與疏松區(qū)交替排列，富于細(xì)胞區(qū)，瘤細(xì)胞多呈梭形，染色質(zhì)呈點狀均勻分布或邊集核膜，核仁可見，細(xì)胞異性不明顯，無核分裂；C.免疫組化 CD34陽性（200×）； D.Ki-67指數(shù)約 5%（200×）。

圖3 第2次術(shù)前頭顱MRI平掃+增強(qiáng)、術(shù)中影像及術(shù)后3個月MRI AB.頭顱MRI軸位T1、T2像見左側(cè)顳部團(tuán)片狀稍長T1、稍長T2信號占位；C-E.頭顱MRI增強(qiáng)軸位、矢狀位、冠狀位見病灶顯著欠均勻強(qiáng)化，小腦幕緣多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，鄰近腦膜增厚；F.術(shù)中見顳底硬腦膜及小腦幕多發(fā)腫瘤，腫瘤之間相互獨立，腫瘤呈淡紅色，血供豐富,質(zhì)地軟硬不均；G～I(xiàn).術(shù)后3個月頭顱MRI復(fù)查見腫瘤全切除；J.全脊椎MRI平掃未見腫瘤轉(zhuǎn)移。

圖4 第2次術(shù)后病理 A、B.HE染色（A 200×、B 400×）見腫瘤梭形細(xì)胞及不同比例的膠原纖維組成；C.免疫組化提示 CD34 陽性（200×）；D.CD99 陽性（200×）；E.Ki-67指數(shù)約 12%～15%（200×）；F.腫瘤細(xì)胞免疫反應(yīng)提示STAT6 陽性（200×）。

2 討論

CARNEIRO等[2]在1996年首次描述顱內(nèi)SFT，中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT/HPC占所有腦膜腫瘤0.09%。腫瘤本身并沒有特定臨床癥狀，只有在達(dá)到一定大小或者對腦組織產(chǎn)生明顯占位效應(yīng)時，才會出現(xiàn)臨床癥狀。大多數(shù)SFT/HPC病例病理呈良性、預(yù)后良好[3]。

本病例中，第1次術(shù)前MRI可見腫瘤主要以左側(cè)顳部為主，無其他部位播散及轉(zhuǎn)移，術(shù)后免疫組化提示Ki-67為5%。術(shù)后患者癥狀緩解且復(fù)查MRI提示腫瘤全切除，未接受放化療治療。8年后頭顱MRI復(fù)查提示第1次手術(shù)部位腫瘤復(fù)發(fā)伴小腦幕多發(fā)轉(zhuǎn)移。術(shù)中可見小腦幕上6處多發(fā)且相互獨立的腫瘤，腫瘤血供較豐富，術(shù)中腫瘤全切除，術(shù)后免疫組化提示 STAT6（+），Ki-67為 12%～15%。Ki-67是反映細(xì)胞增殖指數(shù)的重要相關(guān)抗原，柯代波等[4]報道22例顱內(nèi)孤立性纖維瘤，其中4例惡性腫瘤的增殖指數(shù)均大于5%，而良性腫瘤的增殖指數(shù)均小于1%。提示Ki-67＞5%是顱內(nèi)孤立性纖維瘤惡性的預(yù)測指標(biāo)，術(shù)后應(yīng)根據(jù)免疫組化結(jié)果，輔以放化療，同時應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪，防止腫瘤的復(fù)發(fā)。SCHMID等[5]發(fā)現(xiàn)具有惡性行為的SFT，Ki-67指數(shù)明顯增高，可作為患者生存率的預(yù)測因素。本例患者第2次術(shù)后Ki-67指數(shù)較第1次增高，提示存在復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高。本例患者行全脊椎MRI平掃提示未見脊髓內(nèi)轉(zhuǎn)移。

顱內(nèi)SFT因術(shù)前體征和影像學(xué)特征與腦膜瘤相似，容易誤診[6]。腦膜瘤的MRI表現(xiàn)多有明顯的“腦膜尾征”。增強(qiáng)時均勻強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化的較多。SFT根據(jù)T2WI的病理解剖和MRI原理，低信號反映致密的膠原纖維，高信號代表腫瘤細(xì)胞粘液變性或壞死，稍高信號則表示腫瘤致密區(qū)，T2WI通常顯示稍高的信號，伴有散在的低信號區(qū)，出現(xiàn)“陰陽征”或“黑白征”時一般認(rèn)為這是顱內(nèi)SFT/HPC的特征。T2WI上的低信號區(qū)增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化形成“黑白反轉(zhuǎn)征”被認(rèn)為是顱內(nèi)SFT/HPC的典型表現(xiàn)[7]。術(shù)前的影像學(xué)特征有助于腫瘤的病理預(yù)測，而術(shù)后的病理診斷及病理分級才是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在免疫組化方面，SFT/HPC的常規(guī)陽性標(biāo)記物包括CD34、CD99和Bcl-2。HAN等[8]對53例SFT/HPC進(jìn)行了免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)CD34陽性47/53例（88.7%），CD99陽性 50/53例 （94.3%），Bcl-2陽性 51/53例（96.2%）。自NAB2-STAT6融合基因被鑒定以來，STAT6染色已成為常規(guī)SFT/HPC最敏感、特異的標(biāo)志物，STAT6對SFT/HPC的特異性和敏感性分別為100%和96.6%[9]。

不論腫瘤的組織學(xué)等級，SFT/HPC的首選治療是手術(shù)切除[10]。第1次手術(shù)時腫瘤切除范圍對于術(shù)后腫瘤的控制至關(guān)重要，腫瘤完全切除患者預(yù)后明顯好于腫瘤部分切除患者。由于腫瘤周圍往往被動脈、靜脈以及神經(jīng)包繞，完全切除腫瘤很困難。除了手術(shù)治療，其他治療方法還包括術(shù)前栓塞、術(shù)前化療和術(shù)后輔助放療。而對于SFT/HPC的術(shù)后放療仍存在爭議，因為放療不能阻止腫瘤的轉(zhuǎn)移，但大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生仍主張術(shù)后輔助放療，因能控制腫瘤的復(fù)發(fā)率。因病例數(shù)有限，目前還不能就這些措施的有效性得出統(tǒng)一結(jié)論。

綜上，SFT是罕見的顱內(nèi)腫瘤，容易誤診為腦膜瘤。臨床癥狀主要根據(jù)腫瘤的部位及腫瘤的大小決定。手術(shù)切除是最好的治療方式，在治療時應(yīng)盡可能做到腫瘤全切除。在病理確診后，應(yīng)根據(jù)患者的病理及免疫組化制定個性的術(shù)后治療，包括術(shù)后的定期隨訪、術(shù)后放療等，以便及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，及時對患者進(jìn)行治療。