妊娠晚期李斯特菌感染致胎死宮內1例臨床分析并文獻復習

張心紅,王鳳英

首都醫科大學宣武醫院婦產科,北京100053

妊娠期李斯特菌感染并不常見，且潛伏期較長，早期由于臨床表現及實驗室檢查均無特異性，故經常出現誤診、誤治的情況。因此，臨床應盡早診斷，以便進行及時有效的治療。本研究回顧性分析本院收治的1例妊娠期李斯特菌感染的臨床資料及妊娠結局,現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，32歲，因“停經32周，發熱伴咳嗽8 d”入院。患者于2017年8月3日無明顯誘因出現發熱，體溫最高39.9 ℃，咳嗽伴咳痰，就診于當地醫院，因血常規高[WBC：15.74×109/L，N：83.0%，Hb：116 g/L，PLT：194×109/L，C反應蛋白(CRP)：200 mg/L]，給予青霉素靜脈注射3 d，仍高熱，咳嗽、咳痰癥狀未見好轉。8月7日由當地醫院轉入本院，急診查血常規示WBC：18.25×109/L，N：84.5%，Hb：110 g/L，PLT：105×109/L，CRP：200 mg/L，單核細胞比例正常，予頭孢唑肟鈉靜脈輸注3 d仍未見明顯好轉。8月10日查胸片提示：兩肺紋理增粗，右肺門區高密度影，提示肺部感染？且患者自覺胎動明顯減少幾近于無，超聲檢查提示：胎死宮內，改為鹽酸莫西沙星靜脈滴注治療，8月11日擬“胎死宮內、發熱待查、肺炎”收入院。查體:體溫37.4 ℃，脈搏115次/分，呼吸18次/分，血壓136/67 mm Hg。神志清楚，精神差，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結無明顯腫大，無皮疹，咽部無充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，腹膨隆、軟、無壓痛，未聞及胎心，無雙下肢水腫，神經系統檢查無異常。查血常規示WBC：22.40×109/L，N：81.1%，Hb：88 g/L，PLT：260×109/L，CRP：195 mg/L，尿常規：酮體(+++)，肺炎支原體為1∶160，K：2.74 mmol/L，清蛋白：22.64 g/L，甲型流感病毒(-)，肝腎功能、抗核抗體譜、 抗結核抗體等均無異常。結合患者臨床表現及輔助檢查，考慮支原體肺炎感染，改為鹽酸莫西沙星+比阿培南抗感染治療，余對癥治療。8月12日后復查肺炎支原體為1∶320，宮頸刮片分泌物培養結果：少量屎腸球菌。肺部CT結果未見明顯斑片影或實變影。多次行血培養檢查。治療維持原方案。8月16日自然分娩一男死嬰，羊水墨綠色，行胎盤母面及子面培養。8月16日血培養5 d無菌生長。8月17日胎盤母面及子面培養均為李斯特菌。改為阿莫西林+阿奇霉素聯合抗感染治療。8月21日復查血常規正常，患者體溫平穩3 d后帶阿莫西林出院。北京市西城區疾病預防控制中心進入患者家中采集標本：冰箱內多種食物均被李斯特菌污染。隨訪患者半年未見異常。

2 討 論

2.1疾病概述 李斯特菌病是由單核細胞增生李斯特菌感染而引起的一種食源性疾病，可導致人畜共患病[1]。目前，國際上公認的李斯特菌共有7個菌株，但只有李斯特菌與人類感染密切相關[2-3]，易感人群主要包括免疫功能缺陷者、老年人、孕婦及新生兒[3]，其中孕婦患李斯特菌病的概率為12/10萬[4]，致病風險是健康人群的13.0～114.6倍[2,5]。李斯特菌在自然界廣泛分布[6]，孕婦可通過食用被污染的食物，如被李斯特菌污染的肉類、乳酪、奶制品、瓜果、未煮熟的海鮮、冰箱放置的未經加熱的熟食等導致感染。國外文獻報道，李斯特菌感染主要發生在妊娠晚期[7]，妊娠中期李斯特菌感染相對較少[8]，早期罕見[9]。本例患者發病時間為妊娠32周左右，亦發生在妊娠晚期。

2.2臨床表現及實驗室檢查 臨床表現：李斯特菌感染患者主要表現為發熱、也有患者表現為流感樣癥狀、寒戰、肌肉痛、關節痛等，少數患者伴消化道癥狀，但多數癥狀為非特異性，30%感染李斯特菌的孕婦甚至無明顯癥狀[9]；若發生在妊娠晚期，可伴有胎動減少或消失，腹痛、見紅等先兆臨產征兆。實驗室檢查結果主要表現為：感染性指標檢測結果增高，白細胞、中性粒細胞、CRP水平升高，單核細胞升高在人類并不太明顯，據報道占比約25%[10]，不具有特異性，這就是造成李斯特菌病誤診、漏診的重要原因。目前國際上尚無統一的李斯特菌病診斷標準，妊娠期李斯特菌病的確診依賴于妊娠期婦女無菌部位(血、腦脊液、羊水、無菌操作所取得的深部膿液或組織等)培養出李斯特菌，或者娩出的嬰兒出現早發型新生兒李斯特菌敗血癥[2,11]。本例患者最初癥狀同樣為發熱，但因伴有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，起初就診于當地醫院，未行血培養等檢查，雖給予青霉素治療，但量不足，且中間停藥2 d，于本院就診時，呼吸道癥狀更明顯，故改為更廣譜的頭孢類抗菌藥物，后行胸片檢查，提示肺部感染？改為鹽酸莫西沙星，入院后因支原體檢查指標升高，又加用比阿培南聯合抗炎治療。入院后行多次血培養均未查出李斯特菌，原因有可能：李斯特菌血液培養陽性率不高；患者已經應用抗菌藥物治療。因孕婦較長時間的李斯特菌感染導致胎死宮內，分娩中發現羊水糞染，呈墨綠色，胎盤母面及子面送培養均提示：李斯特菌。故最終確診此孕婦李斯特菌感染出現發熱、呼吸道癥狀，最終導致胎兒不良結局。

2.3防范措施 目前李斯特菌在我國報道的病例多為散發，未將李斯特菌病列為法定報告疾病，也沒有建立相關的監測系統，故缺乏對李斯特菌的有效發現及管理；鑒于李斯特菌病是食源性疾病，應通過食品安全管理，加大孕婦衛生宣教工作，提高孕婦預防李斯特菌病的意識。更重要的是，加強臨床醫生對李斯特菌病的認識，對于妊娠期及產時不明原因的發熱，無論伴或不伴其他癥狀，均應及時行病原學檢查，對可疑人員，應盡早行血培養、宮頸刮片分泌物培養等，分娩后行胎盤、羊水培養。而對于沒有病原菌結果的疑似病例，建議抗菌藥物要覆蓋李斯特菌，并且要足量、足療程使用。經追問患者病史，本例孕婦因是第3胎，未予以重視，未定期產前檢查，且經常食用冰箱的熟食，而經疾病預防控制中心取樣后分析，冰箱內多種食物均已被李斯特菌污染，故為患者罹患李斯特菌病的源頭；就診后因其癥狀不典型，被當成肺炎治療，孕婦最終經有效治療后痊愈出院，隨訪半年無異常。

綜上所述，妊娠期李斯特菌感染重在預防，早期診斷是關鍵，積極有效的治療是避免母嬰不良妊娠結局的決定性因素。