分級帶教在臨床微生物檢驗實習中的應用

謝小芳，杜 鴻，鄭 毅，朱雪明，張海方

1.蘇州大學第二臨床醫學院醫學檢驗系，江蘇蘇州 215004；2.蘇州大學附屬第二醫院檢驗科,江蘇蘇州 215004

目前，隨著微生物檢驗的不斷發展及臨床各科室對微生物檢驗的重視，微生物檢驗專業的實習對象已由原先檢驗專業背景的醫學生單一群體逐漸擴展到微生物專業進修人員、檢驗專業的規培生及臨床和其他專業的學習人員等。傳統帶教基本都是固定模式或是讓實習生重復簡單操作，無法提升實習生對檢驗工作的興趣[1]。為了提高實習教學質量，各教學醫院均在進行不同的探索[2-3]。鑒于不同群體對學習的需求和本身基礎不同，不能以同一標準或帶教模式進行培養，因此，根據實習時間長短、專業基礎和學習需求有的放矢地進行分級帶教顯得尤為必要。根據以上3個要素，可將實習對象分為4類：一是微生物專業進修人員和檢驗專業規培生；二是檢驗專業實習生；三是臨床專業規培生；四是其他專業短期學習人員。

1 常規帶教

無論是哪類實習對象，進入微生物檢驗專業組后首先應進行組內規章制度和生物安全的培訓學習：一方面要了解組內崗位設置和崗位職責、工作流程及注意事項；另一方面要接受生物安全培訓，了解實驗室生物安全防護水平、人員防護裝備的正確穿戴、生物安全柜的正確使用及所從事操作的生物安全注意事項等，要求嚴格按照微生物組生物安全操作規程進行各項生物安全操作[4]。另外，實習對象進入小組后，還應安排專業老師定期進行小講座，以理論授課或某個特殊技能的操作講解形式均可，一般可半個月或1個月進行一次，所有實習對象均應參加。

2 專業知識分級帶教

2.1微生物專業進修人員和檢驗專業規培生 該類實習對象中微生物專業進修人員多是有醫學檢驗工作經驗，今后將從事專業微生物檢驗的人員，或是來自二級醫院，需要提升自己專業技能的人員[5]。檢驗專業規培生多是以后要承擔臨床技師的角色，在帶教時更要注重培養臨床思維和臨床溝通能力[6]。這類群體在微生物檢驗組一般輪轉時間較長，為4～6個月，是重點帶教對象，也是本文的重點介紹內容。故帶教人員應針對其需求和基礎進行循序漸進的安排。

2.1.1標本處理 標本處理是微生物檢驗中的第1步，也是非常關鍵的一個環節，直接影響后續檢驗質量。鑒于微生物標本種類繁多復雜，帶教老師應詳細介紹標本接收和處理的各個環節，要求及時接收各類標本，有效識別不合格標本并及時與臨床聯系退回原因，標本接收后應及時按照微生物組各類標本標準操作規程進行標本處理和接種。此過程需2～4周。

2.1.2染色 涂片和染色是微生物檢驗人員都應掌握的基本操作,其中革蘭染色和抗酸染色是最常用的兩種染色方法。帶教老師應從標本處理、涂片、固定、染色、鏡檢5個方面讓實習對象掌握革蘭染色，學會辨識鏡下典型G+c、G+b、G-cc、G-b形態及不典型形態；帶教老師應指導實習對象對于抗酸染色學會辨識抗酸桿菌，還可拓展至弱抗酸染色，講解其染色方法和臨床意義。此過程需1～2周。

2.1.3平板菌落形態觀察 菌落形態觀察是微生物檢驗專業實習的難點，應安排經驗豐富的老師進行帶教。帶教老師應根據不同的標本類型讓實習對象學會辨識正常菌群、條件致病菌和致病菌，對不確定的菌落應進行革蘭染色以幫助確定菌體形態。此過程需4～8周。

2.1.4生化鑒定和藥敏試驗 生化鑒定和藥敏試驗對于微生物檢驗專業實習對象來說，既是重點，又是難點。但隨著各種自動化儀器，如BD phoenix及Vitek Compact等全自動微生物鑒定/藥敏系統的大量使用，尤其是質譜鑒定技術的飛速發展，致病菌的鑒定和藥敏試驗顯得相對容易。但從實習及一些進修人員所在的二級醫院并未配備相應的自動化儀器的角度來源，帶教老師應教授最傳統的病原菌鑒定所用的一些方法，讓實習對象了解對分離到的單個致病菌落按照不同種屬進行生化反應鑒定，掌握不同菌屬應該選擇哪些生化反應鑒定，會熟練利用紙片擴散法(K-B法)對細菌進行常規藥敏試驗，并能使用游標卡尺準確測量抑菌圈直徑。因此，此環節帶教時應讓實習對象既要了解自動化鑒定/藥敏試驗過程，又要掌握傳統的鑒定和藥敏試驗流程，只有這樣，才能讓實習對象知其然又能知其所以然。此過程約需2周。

2.1.5其他非培養檢驗技術 帶教老師除了讓該類實習對象了解傳統的培養方法外，還應介紹微生物檢驗中非培養的檢測方法，包括免疫學檢驗和分子生物學檢驗等。其中臨床比較關注的1,3-D葡聚糖(G試驗)、曲霉菌特異性抗原檢測(GM試驗)及隱球菌抗原檢測等檢查項目,該類實習對象應了解并知曉項目的臨床意義[7]。此過程約需1周。

2.1.6真菌檢驗 真菌檢驗作為微生物檢驗的一個分支，其檢測難度大于細菌，實習對象在短時間內不容易掌握。在帶教時可從涂片、培養和鑒定3個方面著手，重點講解如何用10%氫氧化鉀處理標本、培養后真菌的初步形態學鑒定及乳酸酚棉蘭染色等真菌檢驗技術。此過程約需2周。

2.1.7報告審核和發放 微生物檢驗報告單因其標本類型復雜和檢測目的多樣而呈現不同的報告模式，帶教時應重點關注共識性報告內容[8]。在微生物檢驗報告中，藥敏試驗報告單的審核和發放是重中之重。帶教老師要讓實習對象了解美國臨床實驗室標準化委員會制定的M100文件、掌握最低抑菌濃度、抑菌圈直徑的概念和關系、掌握常見細菌天然耐藥規則及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等的判斷[9]，仔細核對各項藥敏試驗結果，確保細菌報告單正確發放。此過程約需4周。

2.1.8各類儀器的使用和維護 隨著檢驗技術的發展，微生物檢驗中越來越多的自動化儀器代替了傳統手工作坊。帶教老師一方面可以從本實驗室所擁有的各類儀器，如質譜儀、細菌鑒定儀、血培養儀、染色儀等著手，講解如何使用、維護和校準，提升實習對象對微生物檢驗的興趣[10]；另一方面可從市場上的先進儀器著手，介紹微生物檢驗的最新進展，開闊實習對象的視野。此過程約需1周。

2.1.9培養基配制 培養基配制不是微生物檢驗實習時的必修環節，對于感興趣的實習對象，帶教老師可教授其常見的培養基，如XLD平板、TCBS平板、沙保弱培養基及傳統生化反應所需培養基(如克氏雙糖鐵培養基、半固體培養基、枸櫞酸鹽培養基)等常用生化反應培養基的配制。

2.2檢驗專業實習生 對于剛進入實習單位的醫學生，通常在微生物專業組實習1～2個月，理論知識尚可，但實踐經驗不足，主要從工作流程和工作積極性上進行帶教和引導。重點是在各種微生物標本的接收接種、染色后鏡下形態、培養后常見菌落形態、K-B法藥敏試驗的操作等方面進行帶教。另外，此類實習對象由于剛開始接觸工作崗位，對各種實踐學習通常積極性較高，尤其是剛開始接觸微生物學中各類細菌形態，根據這一點，帶教時可鼓勵此類實習對象在實習期間多參加形態學競賽之類的活動，保持對實踐學習的熱情[11]。

2.3臨床專業規培生 臨床專業規培生通常學習時間較短，學習目標性更強，重點是關注微生物學科在臨床中的應用[12-13]。帶教老師應根據其專業特點重點介紹專業相關性病原微生物，比如皮膚科專業的規培生在微生物學科中學習時更加關注某些引起皮膚病的病原體(如真菌)，需要有豐富經驗的帶教老師對其進行針對性帶教，重點講解真菌的檢驗流程。

2.4其他專業短期學習人員 隨著微生物檢驗專業的快速和高質量發展，越來越多的學科發生交叉融合，部分醫院的藥學培訓基地把微生物檢驗專業列為必修課程。針對此類實習對象，重點從微生物檢驗中的藥敏試驗、抑菌圈直徑、最低抑菌濃度，以及藥敏試驗所選抗菌藥物的規則上進行帶教和講解，讓其了解微生物藥敏試驗報告的基本原則，加深對微生物檢驗學科的認識，有利于促進學科交流。

3 結 語

綜上所述，有的放矢地施行分級帶教，根據帶教內容的側重點不同對教學成果進行分級考核，既可避免老師盲目帶教，又可調動學生學習的積極性，極大地提高了實習的教學質量。