血清維生素B12水平正常的巨幼細(xì)胞性貧血1例

賈 曦,常文龍,韓夢(mèng)思

河北省保定市第一中心醫(yī)院：1.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科；2.內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室，河北保定 071000

維生素B12缺乏可以引起巨幼細(xì)胞性貧血，現(xiàn)階段，臨床上判定維生素B12缺乏主要依靠血清維生素B12水平。本院檢測(cè)維生素B12水平的方法為化學(xué)發(fā)光免疫競(jìng)爭(zhēng)法，但這種方法在某種情況下不能檢測(cè)出維生素B12的正常水平。本文所報(bào)道的病例即為臨床骨髓及外周血形態(tài)學(xué)顯示巨幼細(xì)胞性貧血的患者，而血清維生素B12檢測(cè)水平正常。導(dǎo)致維生素B12檢測(cè)水平假性升高的原因可能是因?yàn)閮?nèi)因子抗體的存在。

1 臨床資料

患者，女，74歲，入院前6個(gè)月無(wú)誘因出現(xiàn)乏力癥狀，伴活動(dòng)后喘憋，患者未在意，未治療，入院前2 d患者自覺(jué)乏力癥狀加重，活動(dòng)后心悸、喘憋，為進(jìn)一步診治于本院就診。入院查體：神志清楚，精神尚可，貧血貌，鞏膜輕度黃染，未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征,入院當(dāng)天Coombs試驗(yàn)陰性。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表1。患者血紅蛋白(Hb)水平較低，鑒于為高齡患者，為糾正貧血輸注去白懸浮紅細(xì)胞4個(gè)單位。末梢血涂片檢查可見(jiàn)粒系、紅系巨變，中性粒細(xì)胞可見(jiàn)核分葉過(guò)多現(xiàn)象，隨后血液科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行骨髓穿刺行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，骨髓象顯示粒系、紅系均可見(jiàn)巨幼樣變，粒系及巨核系細(xì)胞可見(jiàn)核分葉過(guò)多現(xiàn)象，骨髓形態(tài)提示巨幼細(xì)胞性貧血，但因其葉酸和維生素B12均在正常水平，且患者院外并未服用葉酸和維生素B12，所以臨床醫(yī)生認(rèn)為巨幼細(xì)胞性貧血診斷不成立，依然為患者診斷性應(yīng)用了甲鈷胺注射液0.5 mg/d，未進(jìn)行其他治療，4 d后復(fù)查。由表1可見(jiàn)，患者在接受輸入去白懸浮紅細(xì)胞及接受甲鈷胺注射后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、Hb及血小板計(jì)數(shù)(PLT)水平均明顯升高，膽紅素及乳酸脫氫酶(LDH)水平明顯下降，證明甲鈷胺治療有效，臨床醫(yī)生認(rèn)為此患者為維生素B12缺乏所導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞性貧血，且治療有效。之后患者進(jìn)行了胃腸疾病抗體譜檢查，檢測(cè)方法為蛋白質(zhì)免疫印跡法，結(jié)果為抗胃壁細(xì)胞抗體++，抗內(nèi)因子抗體+++，最終診斷為自身免疫性胃炎，從而為患者的維生素B12缺乏提供支持。血常規(guī)檢測(cè)采用Sysmex-XN9000全自動(dòng)分析流水線；膽紅素與LDH檢測(cè)采用日立-7600流水線；維生素B12和葉酸檢測(cè)采用深圳市新產(chǎn)業(yè)全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀Maglumi800。

表1 患者入院當(dāng)天和甲鈷胺注射4 d后各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較(正常參考值范圍)

時(shí)間 D-D(mg/L)TBIL(μmol/L)DBIL(μmol/L)IBIL(μmol/L)LDH(U/L)葉酸(ng/mL)維生素B12(pg/mL)入院當(dāng)天0.88(0.00～0.55)73.0(0.0～25.0)21.7(0.0～6.8)51.3(1.7～17.2)1 634.0(120.0～250.0)16.30(5.21～20.00)442(200～1 100)甲鈷胺注射4 d后-35.3(0.0～25.0)1.0(0.0～6.8)25.2(1.7～17.2)889.4(120.0～250.0)--

2 討 論

引起維生素B12缺乏的原因主要是攝入減少、吸收障礙，吸收障礙最常見(jiàn)的病因?yàn)閮?nèi)因子缺乏、嚴(yán)重胰腺外分泌不足、小腸疾患。惡性貧血的內(nèi)因子缺乏屬原發(fā)性，因患者體內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)因子抗體阻礙了維生素B12在回腸的吸收[1]。在內(nèi)因子抗體存在的情況下，維生素B12吸收障礙會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)維生素B12水平下降，體內(nèi)維生素B12水平主要依靠實(shí)驗(yàn)室血清維生素B12水平檢測(cè)。已有報(bào)道稱(chēng)，臨床表現(xiàn)非常典型的維生素B12缺乏性巨幼細(xì)胞性貧血患者的血清維生素B12水平并未低于正常[2]，且這種結(jié)果曾在文獻(xiàn)[3]中有報(bào)道，造成這種結(jié)果的原因可能是由于維生素B12檢測(cè)方法的局限性。

維生素B12水平檢測(cè)方法經(jīng)歷了微生物學(xué)方法、放射性同位素標(biāo)記法等。從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，維生素B12水平檢測(cè)方法主要為化學(xué)發(fā)光免疫競(jìng)爭(zhēng)法，這種方法因?yàn)槟軌驅(qū)崿F(xiàn)自動(dòng)化而被普遍接受。被測(cè)血清中的維生素B12與反應(yīng)系統(tǒng)中加入的生物素標(biāo)記的維生素B12競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合維生素B12結(jié)合蛋白，此結(jié)合蛋白通常被熒光素所標(biāo)記，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線測(cè)出被測(cè)血清標(biāo)本的維生素B12水平。反應(yīng)中所應(yīng)用的維生素B12結(jié)合蛋白為純化的內(nèi)因子，純化內(nèi)因子大大降低了血清中維生素B12類(lèi)似物對(duì)維生素B12水平檢測(cè)的干擾，但純化內(nèi)因子并不會(huì)消除內(nèi)因子阻斷抗體對(duì)本試驗(yàn)的干擾[4]。內(nèi)因子阻斷抗體會(huì)結(jié)合反應(yīng)體系中的內(nèi)因子試劑，造成被測(cè)血清中維生素B12水平假性升高，這種測(cè)試的影響在過(guò)去的10年中，多個(gè)檢測(cè)機(jī)構(gòu)針對(duì)不同的檢測(cè)系統(tǒng)做過(guò)報(bào)道[5-8]，這可能也是本文所報(bào)道的病例中維生素B12水平正常的主要原因。

在臨床上，血清維生素B12水平正常并不能排除維生素B12缺乏。當(dāng)患者有巨幼細(xì)胞性貧血的表現(xiàn)和特征，比如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、外周血提示大細(xì)胞性貧血、骨髓形態(tài)提示巨幼細(xì)胞性改變時(shí)，應(yīng)該對(duì)患者的維生素B12代謝產(chǎn)物，如血清同型半胱氨酸、甲基丙二酸進(jìn)行測(cè)定，以輔助診斷維生素B12缺乏[9]。如有條件，可用紫外法、原子吸收法、離子交換法等與內(nèi)因子抗體無(wú)關(guān)的試驗(yàn)方法進(jìn)行血清維生素B12水平檢測(cè)。另外，此類(lèi)患者應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行內(nèi)因子抗體檢測(cè)，及早進(jìn)行惡性貧血的診斷，且臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床懷疑維生素B12缺乏的患者及早應(yīng)用藥物進(jìn)行治療,避免因維生素B12檢測(cè)方法的局限性所干擾。