骨傷“規培生”臨床教學“個體化”模式的探討

張 宇

（ 內蒙古民族大學第二臨床醫學院/內蒙古林業總醫院，內蒙古 牙克石 022150 )

中醫骨傷是一門實踐性較強的學科，但是隨著經濟社會的沖擊，中醫骨傷科學告急，出現“谷賤傷農”[1,2]的狀態，臨床實習是骨傷科學生從理論到臨床實踐的必經階段，由于規培生學習骨傷科基礎知識所在院校的背景和環境不同，隨之產生了各式各樣的教學模式和教學方法。由于骨傷科實習學生的學歷不同和骨傷科專業知識水平參差不齊，作為臨床醫學院的一名臨床學科帶教老師，做好骨傷科臨床帶教工作是我們值得深入思考的問題，在面對不同層次的骨傷科規培生，授課老師不但要具備豐富的臨床經驗、扎實的理論基礎，良好語言表達以及恰當的教學方法，還要懂得教育學和教育心理學[3]。筆者有十余年的骨傷科臨床帶教經歷，在師帶徒和個體化教學方面略有經驗。根據每個骨傷科規培生實施“因時、因地、因人”的個體化教學方法帶教，現就其“個體化”模式教學作如下探討。

一 、了解骨傷科規培生的實習心態

1.獵奇好學型的骨傷科規培生

獵奇好學型的骨傷科規培生在進入醫院骨傷科實習時對所見所聞有著濃厚的興趣，對該專業學科的知識和技能產生濃厚的興趣，對特有的及立竿見影的手法和手術治療骨傷疾病較為好奇頗感興趣[4]。骨傷科的帶教老師應抓住此類規培生心理狀態，理論聯系實際，將教科書知識應用具體臨床實踐，使用幽默生動有趣的語言講解相關知識，激發規培生的實踐熱情，提高規培生的求知欲望，充分調動其學習的可塑性，養成一個良好且嚴謹的學習狀態，進而達到骨傷實習出科的考核標準。

2.自卑厭學型的骨傷科規培生

自卑厭學型的骨傷科規培生多因自身學習不好或成績不得進步造成學傷，以及被同學鄙視等產生自卑進而厭學的心態，對于骨傷科的實習表現出“玩世不恭”或“破罐破摔”的狀態[5]。為此，骨傷科的帶教老師應抓住此類學生產生自卑厭學的心態，主動關心規培生的學習和生活，采用合理的誘導方式對其進行啟發誘導，從簡單易掌握的技能開始講解，傳授技能在臨床實踐的效果，使得此類規培生的存在感和成就感提升，增強其自信心，逐步提高其對骨傷科知識和技能的學習興趣。

3.迷茫依賴型的骨傷科規培生

迷茫依賴型的骨傷科規培生多因社會醫療環境嚴峻和醫學生就業形式不容樂觀，以及醫患關系之間的矛盾在新聞媒體的不斷報道，諸多原因使得規培生產生焦慮心態，進而對未來產生迷茫，對老師產生依賴[6]。為此，骨傷科的帶教老師應抓住此類學生產生迷茫且依賴的心理，采用心理干預，為其講解醫院的運行和疾病的診療，以及醫患溝通的方式方法和技巧，讓其在實習前有一定了解，減少其對醫院的陌生感，減少其對骨傷科知識和技能的恐懼感，減少其對骨傷科帶教老師的依賴感。

二、了解骨傷科規培生的專業基礎

1.骨傷科專業基礎知識扎實型

此類規培生，出于種種緣故，其骨傷科專業基礎知識扎實，其中甚至有些規培生是醫二代等等，通過臨床帶教，具有專業基礎知識扎實的規培生，其學習的主動性強，各方面比較自信，掌握臨床技能較快[7]。加上帶教老師愿意講解和傳授骨傷科知識和技能，此類型規培生愿意接受新鮮事物，成長迅速，短時期可以達到骨傷科住培醫師的臨床診療水平。

2.骨傷科專業基礎知識薄弱型

此類規培生，由于其所在學習院校的不同對醫學生要求標準不一，培訓的學時差異，造成這類學生的骨傷科專業基礎知識薄弱[8]。在骨傷科的臨床帶教中，需要我們帶教老師多多用心，補齊薄弱的知識結構，在“舉一反三，言簡意賅”的帶教中，促使規培生對骨傷科產生濃厚的學習興趣，利用規培生將骨傷科知識融于臨床實踐的成就感，提高其臨床帶教效果。

三、實施個體化帶教應當順勢而為

個體化教學就是根據不同的學生特點，以學生為中心，尊重每個學生，因時、因地、因材施教。帶教老師要根據學生的教育背景、知識結構、所處階段及其心理特點等，為不同類型的規培生制定不同的個體化方案，使得帶教工作事半功倍，對規培生的教學管理更加“科學化和人性化”，因此，個體化教學的教育模式能為臨床培養出優秀的骨傷科骨干人才[9]。

1.不同院校的骨傷科規培生

由于各醫學院校對臨床實習放寬，然而進入我院實習的規培生來自國內的諸多院校，其學生的學習風格和狀態也不盡相同，為此骨傷科帶教老師應為之重視[10]。骨傷科從古發展至今天，是傳統和現代結合，是中西醫結合完美典范。骨傷科實習的學生按其專業分為三類：西醫骨科、中醫骨傷科學、中西醫結合骨傷科學。其中中西醫結合骨傷科學專業還分西醫院校和中醫院校的，是西醫骨科結合中醫骨傷，還是中醫骨傷結合西醫骨科，這需要我們帶教老師的骨傷科知識和技能學貫中西，根據骨傷科規培生不同院校的教育背景，制定出每一個規培生的個體化帶教方案，使得規培生與帶教老師產生良性的教學互動，提高教學質量，提高規培生骨傷科臨床實戰技能。

2.不同學歷的骨傷科規培生

由于規培生學習骨傷科的途徑不同，骨傷科帶教應根據學歷和學制的不同，進行分類教學[11]。規培生來源分為本科院校的骨傷科專業、師承的骨傷科專業、高等專科學校的骨傷專業。本科生學制較長的學生文化基礎和醫學基礎較為扎實，接受能力相對較強，其講解側重于臨床技能和新技術。師承的骨傷科專業，跟師學習中偏于骨傷科實用能力的學習，其臨床處置骨傷患者的能力較強，但是相對基礎知識較差，需要側重講解基礎知識，將臨床實踐反饋回理論，讓學生知其然知其所以然。高等專科學校的骨傷專業，這類學生文化基礎差、臨床動手能力相對也差，其接受知識的能力有所差別，需要骨傷科帶教老師在基礎知識和臨床技能的講解中雙管齊下。

3.側重骨傷科規培生的臨證思維

哲學的理論具有最大普遍性，是極限真理，哲學是放之四海而皆準。著名骨傷科專家張宇[12]認為“哲學是一個臨床醫生一生的必修課”，骨傷科醫師亦在其中，需要學習骨傷科臨床診療的哲學思維。例如李勇強[13]指出骨傷科微創的思維“用最小的解剖損傷和生理干擾換取最好的療效，進而用最低的社會負擔和生物負擔獲得最佳的健康生活”。學者張宇[14]主張在骨傷科臨證中涉獵兵法、書法、武術等多學科知識啟發誘導規培生的臨床思維和決策。筆者在骨傷科臨床帶教中，始終將哲學自然辯證法融入其中，側重于《孫子兵法》十三篇的哲學思維應用骨傷科臨證中指導臨床診療[15]，鼓勵研究并掌握骨傷科臨床診療思維及策略，并為之“勤務善務”和“務悟結合”。

4.提高骨傷科規培生的臨證技能

醫學教育的培養，首先是培養具有臨床實用技能并能夠解決患者骨傷病痛的醫師，根據規培生的興趣特點和悟性，培養手法治療技能和手術治療技能。講解實用的脊柱梳理，例如脊柱定位旋轉中的羅氏正脊、馮氏正脊、韋氏正脊等；講解骨傷科相關的針刀療法，例如針刀松解治療扳機指、松解關節僵直、松解肌肉粘連、針刀翹撥復位骨折等；講解治療軟組織疼痛，例如神經阻滯治療膝關節骨性關節炎、神經阻滯治療陳舊性扭挫傷、骶管灌注治療盤源性下腰痛等；骨傷科的臨床診療需要動手能力強，是一個好的內科醫生加一雙靈巧的手[16]。帶教老師在骨傷診療技法傳承上多下功夫，讓學習者能夠高效便捷地掌握臨證技能，已備其獨立診療之需。

5.著重培養骨傷科規培生的醫德

骨傷科特別注重醫學生的醫德培養，醫德醫風是醫療衛生系統的職業道德，是社會道德建設的重要組成部分。骨傷科有句話說得非常好，“正骨，正骨，己骨不正，何以正他人之骨”，說的就是骨傷科醫師醫德的事。隨著醫改的不斷深入，醫德醫風建設受到社會各行各業的關注，為此骨傷科的帶教老師中采用“個體化”教學的同時，也要注重“個體化”模式的醫德醫風教育，舉辦“仁心、愛心、慈悲之心”為主題的各類骨傷科人文文化活動，培養規培生熱愛專業，不圖名利，擁有“功成不必在我，功成必定有我”的格局和心態，樹立全心全意為患者服務的思想[17]。在“個體化”教學中參入并注重醫德教育是把骨傷科規培生培養成鐵桿骨傷科醫師的必經途徑。

骨傷科的臨床生產實習是理論上升實踐的必經階段，在“谷賤傷農”的今天，培養優質的骨傷科人才是骨傷科高等醫學教育的目標之一，時間短任務重，其規培生培養質量的高低直接影響其能否勝任骨傷科的醫療工作，由于規培生來自不同的院校、擁有不同的基礎知識，其素質和水平參差不齊，難免給骨傷科教學帶來負面影響，需要醫院教學單位在“勤務善務”和“務悟結合”[18]中不斷探索教學方法，根據規培生的具體情況，采用個體化教學方案可以大大提高教學質量。但是成批量的培養大量的骨傷科醫學人才不是單單靠個體化教學實現的，我們在強調實用個體化教學的同時也要結合群體化教學，在取長補短中優勢互補，發揮作用，同步推進，讓骨傷科的規培生學有所長，為社會輸送高質量的骨傷科醫學人才。諸多學者[19]認為“為醫者，在于務，亦在于悟，務為悟之基礎，悟為務指明方向，所以要從務到悟再到務，從悟到務再到悟，勤務善悟，務悟結合，此法可放之四海”，筆者認為骨傷科之“個體化教學”的“研究和實施”亦在其中。