基于“六寧六勿六佳”的中藥學教學醫案選擇原則

方春平 王倩 李海燕 劉步平

（1.廣州中醫藥大學中藥學院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫藥大學李海燕教學名師工作室，廣東 廣州 510006；3.廣州中醫藥大學經濟與管理學院，廣東 廣州 510006）

中藥學是中醫藥專業的核心基礎課程，其教學質量直接影響中醫藥人才的培養質量和中醫藥事業的未來發展。然而，中藥學課程要求掌握的藥味多、功效多、信息多，開課多為大學二年級甚至一年級，學生難記憶、難理解、難厘清。醫案屬醫家臨證實錄，體現個體經驗、流派特色、學術思想和臨床思維，廣受各界推崇，近年已成教學改革的熱點領域之一，成效喜人且多有報道[1-2]，然迄今未見教學醫案選擇的專題文獻。無疑，科學選擇醫案是實現教學目的、確保教學質量的重要前提。本文緊扣育人實踐，提出中藥學教學醫案選擇應該堅持“六寧六勿六佳”原則。

一、案例寧淺勿深、典型尤佳

初入門時，為激發同學們興趣，選擇一些較淺顯、脈證比較典型、易于辨證分析從而推出診斷及方藥的醫案，力圖使難記的中藥的功效通過醫案得以突破，增加同學們學習中藥學的自信心。而隨著學習的深入，同學們分析醫案的能力逐漸增強，則選擇醫案的難度逐漸增加，需要思考后才能分析出來，或在小組討論、或老師啟發下才能想到的，此時可培養同學們的辨證思維、及分析問題和解決問題的能力，也符合張伯禮院士提出的“啟發教學，激發潛能”的教學理念[3]。例如講第一章解表藥桂枝時，此時同學剛開始接觸中藥，可選用張錫純《中藥親試記》[4]里桂枝醫案，這個醫案闡述的是：醫生用桂枝治好了病人風寒感冒，病人覺得桂枝好用，風熱感冒時，病人擅自用桂枝就導致了吐血。此醫案是已在辨證基礎上的用藥，不需同學辨證，相對簡單，但能加深同學對桂枝功效及禁忌證的理解。隨著學習的深入，醫案難度加大，可讓同學辨證用藥，如講到利水滲濕重點藥茯苓，著名醫家岳美中有一則醫案[5]：單味藥茯苓，打粉沖水喝治療了一個21 歲青年的脫發，一般脫發大多是血虛、腎虛、血熱等導致的，為什么茯苓能治療脫發？茯苓也沒有生發烏發的功效，這就需要同學認真思考，仔細辨證，分析出此脫發是由于水濕上犯巔頂，而茯苓能利水滲濕，從而治療脫發。這兩則醫案較典型的突出了中藥的功效，醫案都不復雜，雖有由淺入深的過程，但整體辨證用藥較為淺顯。

二、文字寧短勿長，精煉為佳

選擇短小的醫案，基于4 個方面原因：一是方便記憶。因中藥學重點藥物有130 多個，每味中藥又含有幾個功效，教材因篇幅有限只介紹了性味特點、功效及應用，導致功效抽象難記，而通過短小生動的醫案來記憶功效和應用，就像賦予藥物血與肉一樣，使功效變得豐滿、形象、立體起來，從而方便記憶；二是易于優化改良。對于醫案的使用，并不是照搬，經常是拿來主義，有些醫案涉及到一些疑難、少見或需要學習傷寒、溫病后才知道的疾病，筆者常常會化裁。比如張錫純《中藥親試記》有個瓜蔞仁治療溫病結胸的醫案[6]，醫案中單用瓜蔞治病，且強調瓜蔞仁炒后氣香，化痰行氣效果更好，對于學生理解瓜蔞功效、用法是很好的補充，但醫案中提及“知其為溫病結胸”，筆者常刪去，因學生對結胸很陌生，而解釋結胸分為外感、內傷結胸，外感結胸又分為溫病結胸、傷寒結胸等需要很長時間，尤其對于非醫學專業意義也不大，所以醫案的一些內容需要適當刪減。另外有些醫案有不夠確切之處，還有一些怪異之論，需優化改良才能更好地為教學所需。三是便于控制課堂時間，合理分配教學資源。一堂課只有40 分鐘，每一分種做什么，都是需要精心設計的，如何讓每一分鐘都更高效，也是老師們一直追求的目標。如醫案冗長，學生讀醫案的時間多，思考、討論的時間就少，老師總結分析的時間也相應的減少了，簡短的醫案可將課堂更多交給學生，使課堂更高效。四是滿足碎片化認知模式。在互聯網背景下，碎片化學習已然成為大學生學習的常態[7]。短小的醫案適應了當前大學生學習時間碎片化的趨勢，更符合學習記憶規律和大學生認知的特點。

三、藥味寧少勿多、單味尤佳

中醫醫案數量龐、種類繁多，如有單味藥醫案更好，筆者常將單味藥或不超過2 味藥的醫案稱為藥案。藥案是通過醫案的形式呈現，重點介紹藥物應用。大多醫案在體現理法方藥時，更多強調辨證論治或方劑的運用，重視思維培養，恰恰忽視了藥的呈現，而藥案能將方、藥、案最為精煉地呈現，既突出了中藥的應用，又將抽象的理論具體化，也能充分體現中醫同病異治，異病同治的辨證精華，適合中藥學教學所需，對于理解中藥的功效、應用既有針對性又有代表性。如張錫純擅用單味藥來治病，《醫學衷中參西錄》里面就載有大量應用石膏、山茱萸、山藥等單味藥立起沉疴的醫案，敘述生動、形象，且很多涉及到炮制、劑量、用法等論述，對臨床指導意義很大，不失為中藥學教學中有益的補充。

四、來源寧熟勿疏、名人尤佳

教育心理學領域強調同化，什么是同化？簡單講就是，新知識跟原有的舊知識發生一些相互作用，通過這種相互作用，學習者更容易消化吸收、理解掌握那些新的知識。所以我們選擇醫案時多選用一些學生耳熟能詳的醫家的醫案。而另一方面，名人效應也說明，在教育教學過程中學生最容易因為名人本身的影響力而產生一種信服和認同感，從而自我激勵，立志成才[8]。而借用名人效應，利用名家醫案，可以吸引學生的注意力，激發學生學習興趣，提高教學效果。醫案中的成功效果，眾人的尊崇，也會增加初涉中醫的學生對著名醫家的渴望與憧憬，進而有利于鞏固專業思想。此外因名醫大多精于臨床，思維縝密、見解獨特、經驗豐富，一般而言其借鑒之處必然比無名者為多。總之，擇學生熟悉的名家醫案，符合教育心理學同化的理念，也符合當代大學生求名、求新、求異的心理。

五、年代寧古勿今、古代尤佳

這里的古指民國時期以前的，民國以前的，尤其是明清時期的醫案具有很強的故事性，患者的起病原因及從醫經歷、醫家的診治過程等，都生動活潑地用語言記錄下來，學生讀此類醫案，如親臨其境，興趣頗濃。另外，醫案中蘊藏著顯性知識與隱性知識，患者癥狀、體征和醫生處方是顯性知識，而醫案中蘊含的醫家學術思想、臨床經驗，甚至是其醫德和治學是隱形知識。隱性知識的存在是中醫神韻 “可以意會，難于言傳”，是構成中醫藥傳統知識的重要因素，是中醫傳承的命脈[9]，一般而言，古時的醫案里隱形知識較多，現代醫案多按西醫的體例撰寫，缺少了這部分精華。此外，古文承載著傳統文化和醫德教育，名中醫任應秋提出，古文學是學習、研究中醫的基礎，學習中醫必須首先學好古文，過好文字關，正所謂“工欲善其事，必先利其器”，學習古代醫案，培養學生閱讀和正確理解古醫籍文獻能力,可增加學生對中醫文化認同，強化古文修養，增強學習中醫的信心，為后續經典原著學習奠定墓礎，也能夠強化中藥的育人功能。

六、地域寧近勿遠、當地尤佳

在知識傳播過程中，接近性是衡量傳播價值的標桿和取舍傳播對象與內容的重要標準之一[10]。地理上的接近是指名人或貶謫、或行游、或生活在某地，在當地留下許多醫話醫案或著作等，人們因空間距離的接近而主動接受、參與、傳承。因我校學生大多來自于嶺南地區，地域較集中，畢業后也大多在周邊就業，對南方的氣候、水土、疾病、名醫等更為熟悉，所以選醫案時，同等情況下南方的、尤其是嶺南的醫案更易被學生接受。例如講到利水滲濕藥—薏苡仁時，可選用《后漢書·馬援列傳》的記載，伏波將軍及南征戰士水土不服，到嶺南易感染瘴氣之邪，患腳氣病，后聽百姓言用薏苡仁煮粥治療了腳氣病。

總之，選擇是應用的前提，在浩瀚的醫案中只有選擇恰當的醫案，才能將抽象的功效具體化、生動化、形象化；才能讓同學加深對功效的理解，鍛煉臨證思維；才能成為翻轉課堂、以問題為中心、案例式教學、啟發式教學等多種教學方式、方法的有效載體，成為中藥學教學的有益補充；才能讓枯燥的中藥學教學變得更有生機、活力，對同學們更有吸引力，提高中藥學的教學質量。而事實上，“六寧六勿六佳”原則只是選擇醫案的敲門磚，選擇恰當的醫案，是一項系統工程，既要求教師博覽群書，又最好能有中藥學醫案庫，才能在醫案選擇上有的放矢[11]，滿足多專業教學所需。