中醫慢病管理在慢性腎臟病中應用研究

陸曼玉 王圣治

【摘要】 慢性腎臟病以其起病隱匿，預后不佳的特點，嚴重危害人類的健康，因此早期預防，延緩進展，減少并發癥顯得尤為重要，這與中醫特色“治未病”思想極為相似。此外，中醫擁有獨特的大局觀-整體觀念，強調治療時應“因時、因地、因人制宜”，以二者為基本理念構建的中醫慢病管理體系，現已應用于臨床當中，有效地改善了患者的臨床癥狀及部分檢驗指標。中醫慢病管理的具體實施方案中包含中醫內、外治法，中醫內治法包括中藥方劑療法、中醫食療法、情志療法等;中醫外治法包括穴位貼敷療法、灌腸療法、運動療法、針灸療法以及耳穴壓豆療法等。

【關鍵詞】 慢性腎臟病 中醫 慢病管理 內治法 外治法

Study on the Application of Chronic Disease Management in Chronic Kidney Disease/LU Manyu， WANG Shengzhi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： -184

[Abstract] Chronic kidney disease is a serious hazard to human health due to its insidious onset and poor prognosis， so it is particularly important to prevent early， delay progress and reduce complications， which is very similar to the Traditional Chinese Medicine （TCM） “treating pre-disease” thought. In addition， TCM has a unique holistic view， emphasizing that treatment should be tailored to “applying proper therapeutic measure in line with season， local conditions and individuality”. The TCM chronic disease management system based on the two basic concepts has been applied in clinical practice， which has effectively improved the clinical symptoms and some laboratory indicators of patients. The specific implementation plan of chronic disease management of TCM includes internal and external TCM treatment， which includes TCM prescription therapy， TCM food therapy， emotional therapy， etc. The external treatment of traditional Chinese medicine includes acupoint sticking therapy， enema therapy， exercise therapy， acupuncture and moxibustion therapy and ear point pressing therapy.

[Key words] Chronic kidney disease Traditional Chinese medicine Chronic disease management Internal treatment External treatment

First-author’s address： Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.044

慢性腎臟病（CKD）是多種原因引起的表現為腎臟結構和功能異常的疾病，在臨床上較為常見，對人類生命健康造成重大影響[1]。我國18歲以上人群慢性腎臟病發病率較高[2]，因此加強慢性腎臟病的管理如早期防治，延緩進展，減少并發癥，降低死亡率等，才能真正達到延緩和逆轉慢性腎臟病進展的目標，這與中醫“治未病”思想不謀而合，加之中醫獨有的整體觀念，特色辨證理論以及豐富的養生保健方法，慢性腎臟病管理中醫介入就顯得尤為必要。

1 中醫特色慢病管理在慢性腎臟病應用的國內現狀研究

陳彩鳳等[3]開展的中醫慢病管理對慢性腎臟病患者生活質量的影響研究顯示，57例CKD 3、4期患者在對照組基礎上應用中醫慢病管理后，患者的腎功能有所改善，生活質量明顯提高，表明中醫慢病管理可提高臨床療效，值得大范圍推廣。劉曦等[4]通過隨機對照研究方式，隨訪管理12個月，觀察中醫慢病管理對腹膜透析患者并發癥發生率的影響，結果顯示，觀察組腹膜炎發生率明顯低于對照組，且其C反應蛋白、血紅蛋白等指標改善更佳。范淑芳等[5]研究顯示，應用中醫慢病管理的觀察組血尿素氮、血肌酐、血清白蛋白、血紅蛋白指標更優，腹膜透析患者睡眠、胃腸道癥狀均有改善，心理狀態、軀體功能更趨向正常。曾珊等[6]通過回顧性研究分析得出結論：慢病管理是CKD等慢性疾病管理的有效治療方法，提高患者慢病管理的參與度，更能提高患者的生存質量。糖尿病腎病患者在應用中醫慢病管理后，總體生存質量提高[7]。上述研究均表明，中醫慢病管理有益于患者，能夠幫助患者緩解癥狀，改善生存質量。目前部分臨床醫生意識到中醫慢病管理的重要作用，陸續開展慢病管理。

2 慢性腎臟病管理中醫應用的理論基礎

2.1 中醫特色思想——治未病 《黃帝內經》云“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”，強調“未病先防，既病防變，痺后防復”，提出了“防重于治”的醫學思想，重點在于“治理”而非“治療”，這與西醫的腎臟病急性期及時治療，防止慢性腎臟病發生;輕中度慢性腎臟病患者延緩進展，防止慢性腎衰竭發生;終末期防止并發癥理念基本相同，由此可見祖國醫學雖未提岀慢病管理，但早有管理理念。《難經》有云“所謂治未病者，見肝之病，應知肝當傳于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉”，充分體現出“治未病”思想是指導臨床診療的重要依據。此外《素問·刺熱篇》中“病雖未發，見赤色者刺之”，清代醫家程云來的“治未病者，謂治未病之臟腑，非治未病之人也”以及葉天士的“先安未受邪之地”觀點也印證了“治未病”思想在古時即有非凡的臨床應用價值。部分臨床醫生認為中醫特色思想與現今慢性病管理模式相通，提出新的研究方向——在CKD慢病管理模式中廣泛應用中醫藥等，充分發揮中醫特色[8]。“治未病”思想是先輩們傳承下來的寶貴精神財富，吾輩應繼承創新，發掘其新的應用價值。

2.2 中醫獨特的大局觀——整體觀念 整體觀念是祖國醫學獨有的理念，內容包括“人體是一個有機的整體、人與環境的統一性”。從現代醫學角度而言，它貫穿于生理、病理、診斷和防治等多個方面，其認為人應注重自我調理，遵照一定的養生防病原則：順應四季陰陽消長的變化規律，調整作息，調節飲食、情志等，進而防止疾病的發生。治療時應“因時、因地、因人制宜”，將四季變化、地理位置、個體年齡、性別、體質不同考慮在內，注重個體差異，順應節氣用藥、診脈，不同選藥組方也應有所差別[9]，從而達到治療目的，或延緩疾病進展、減少并發癥。這種觀念與現代社會的慢病管理念大致相同，因此將中醫藥應用慢病管理中具有極強的可行性。

3 中醫慢性腎臟病管理的特色治療應用

3.1 內治法

3.1.1 中藥方劑療法 中藥方劑治療是中醫特色慢病管理的基礎，同時占有重要位置，也是有別于西醫慢病管理的顯著優勢。中藥方劑距今已有3 000年歷史，晉·皇甫謐的《針灸甲乙經》可能是最早的方劑始蔭;《黃帝內經》記載方劑13首，并已有劑型之分，其中湯劑是由藥物煎煮去渣取汁而成，具有吸收快，迅速發揮作用的特點，且能夠根據不同患者、不同病情進行方藥加減，達到每人一方，對于病情危重的患者有較大優勢，“補土派”醫家李杲曰：“湯者蕩也，去大病用之”。《傷寒論》記載了大量的中醫復方，其中湯劑占書中總數89.3%[10]，其余部分丸散劑也可轉做湯劑，可見湯劑的治療效果在臨床中得到了肯定并廣為應用。國內某調查問卷顯示，補脾益腎法是治療慢性腎臟病的基本原則[11]，黃春林教授根據脾腎相關性指導慢性腎臟病癥狀管理，其應用補中益氣湯或真武湯、苓桂術甘湯化裁治療慢性腎臟病水腫，取得較好的臨床療效[12]。張敏等[13]通過臨床隨機對照研究發現，抵當湯加減在治療CKD脾腎氣虛兼血瘀證時，能夠改善患者臨床癥狀、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）及尿蛋白定量水平，臨床效果顯著。

3.1.2 中醫食療法 中醫食療是通過食物特性調節機體功能的方法，是一種長遠的養生方式，具有藥食同源的特點。《素問·至真要大論》中“久而增氣，物化之常也，氣增而久，夭之由也”提示飲食不應偏嗜，否則可能會影響身體功能。唐代醫家孫思邈在《千金方》提出“以食治之，食療補己，然后命藥”，可見食療在疾病的治療過程中先于藥物療法，具有先導地位。CKD患者疾病病程長，不易康復，中醫膳食療法可改善傳統藥物口感、品相，適合患者長期服用，因此在CKD患者群體中有較好的應用前景[14]。文獻資料顯示，在治療部分腎系疾病時，如水腫、關格，食療效果甚佳[15]。吳東明等[16]通過回顧性研究，根據影響因素分析得出，中醫食療具有穩定病情和延緩慢性腎臟病進展的作用。

3.1.3 情志療法 中醫情志學說雛形見于《黃帝內經》，《靈樞》曰“病之始生也，皆生于風雨寒暑，陰陽喜怒...”，《素問·舉痛論》曰“怒則氣上，喜則氣緩...思則氣結”，因此避免情緒過激，保持正常情志活動能夠減少疾病的發生。慢性腎臟病存在患病時間長、預后不佳的特點，因此患者易產生憂思不安、害怕恐懼的消極情緒，根據陰陽五行生克制化理論得出“恐傷腎，思勝恐”“思傷脾，怒勝思”，故臨床多遇脾腎氣虛證型患者。陳代珍等[17]研究發現，應用中醫情志管理的慢性病患者消極情緒有所改善，生活質量也有提高。

3.2 外治法

3.2.1 穴位貼敷療法 穴位貼敷療法是一種通過中藥制成膏劑貼敷于相應穴位或患處（阿是穴）的無創痛穴位療法，其將中藥與穴位的治療作用進行累加，是常見的中醫外治法之一。醫家李時珍在《本草綱目》記載“治大腹水腫，以赤根搗爛，入元寸，貼于臍心，以帛束定，得小便利，則腫消”，此法被醫者熟知并廣泛應用。另外，穴位貼敷療法治療失眠癥在國內廣泛應用[18]，部分CKD患者由于多種原因也會導致失眠的情況，也可應用穴位貼敷進行改善。

3.2.2 灌腸療法 灌腸療法首見于《傷寒雜病論》——書中記載用豬膽汁治療陽明病引起的便秘者。現中藥保留灌腸是慢性腎臟病中晚期患者特色療法之一，體現了中醫“潔凈府”原則，且其在臨床應用中取得較好療效。通過保留灌腸使藥物直達腸道，促進毒邪經腸排出，從而達到治療目的[19]。

3.2.3 運動療法 《黃帝內經》是最早記錄運動療法的書籍，中醫運動療法包括太極拳、五禽戲練習等。其中太極拳運動不僅可以提升患者的整體健康水平，調節氣血陰陽平衡，還能提高患者的肢體協調能力[20]。研究顯示，運動療法可改善心血管功能[21]。中醫運動療法易于實踐，患者無經濟壓力，臨床醫生可根據慢性腎臟病患者疾病嚴重程度制訂定量練習。

3.2.4 針灸療法 針灸療法是祖國醫學的重要組成部分，為中華民族的健康與繁衍做出了不可磨滅的巨大貢獻。趙慶等[22]的Meta分析顯示，在治療糖尿病腎臟病時應用針刺輔助治療，患者腎功能改善效果優于對照組。徐藝菲[23]通過對造模成功的慢性腎衰竭大鼠應用懸針療法，發現模型組大鼠慢性腎臟病并發癥，如腎性貧血、高磷低鈣、腎性骨病等得以改善，腎功能有所提高。此外，慢性腎臟病患者也常伴有胃腸道癥狀，而針刺治療能夠換緩解其臨床癥狀[24]。針灸療法具有簡單安全、操作性強，易于臨床中大規模應用。

3.2.5 耳穴壓豆療法 《靈樞·口問篇》云，“耳者，宗脈之所聚也”，耳穴壓豆便是遵循中醫辨證原則，通過將藥籽、菜籽等貼壓在耳廓穴位或反應點上，并刺激耳廓從而達到治療或保健目的方法。張娟娟等[25]通過隨機對照研究，觀察應用耳穴壓豆療法對尿毒癥血液透析虛證患者的便秘改善情況，2個月后，治療組臨床癥狀改善效果更加明顯。慢性腎臟病患者常伴有高血壓，應用耳穴壓豆療法可以達到輔助降壓作用，并能維持在較為穩定的水平[26]。

4 總結

隨著人口老齡化社會的到來，慢性腎臟病患者數量越來越多，國家衛生系統壓力也會日益增加，慢病管理的應用就顯得至關重要。在慢病管理中充分發揮中醫特色，還可根據患者體質制訂更加個性化的管理方案，使患者了解病情、放松心態、適當調整，在醫生幫助下實現自我管理，此舉不但能夠減輕患者經濟負擔，還可樹立患者自信，減輕臨床癥狀，適合在臨床推廣。

參考文獻

[1]張露.黃芪甲苷干預腹膜間皮細胞表型轉化的分子機制研究[D].南京：南京中醫藥大學，2017.

[2]郭景鴿，藺曉君，蔡萬利，等.慢性腎臟病區域發病率研究[J].基層醫學論壇，2021，25（20）：2828-2829.

[3]陳彩鳳，吳社泉，王曉華，等.中醫慢病管理對CKD 3～4期患者生活質量的影響[J].光明中醫，2020，35（1）：8-10.

[4]劉曦，吳一帆，劉惠，等.中醫慢病管理對腹膜透析相關性腹膜炎發生率的影響[J].臨床腎臟病雜志，2018，18（6）：328-332.

[5]范淑芳，候大妮.中醫特色慢病管理提高腹膜透析患者生活質量的臨床研究[J].天津中醫藥，2020，37（11）：1279-1283.

[6]曾珊，唐芳，王怡琨，等.392例慢性腎臟病患者參與慢病管理依從性的影響因素分析[J].中國中西醫結合腎病雜志，2018，19（1）：25-27.

[7]張淑瑛，蔣麗娟，馬錦洪，等.不同透析方式對CKD 5期患者HGB水平影響的橫斷面研究[J].中國現代醫生，2021，59（21）：120-125.

[8] WU Yifan，ZHANG La，HU Xiaoxuan，et al.Management of Chronic Kidney Disease in China Calls for The Implementation of Expert Patient Program with Traditional Chinese Medical Interventions[J].Chinese Journal of Integrative Medicine，2014，20（10）：795-800.

[9]樊訊，李家庚，蔣躍文，等.李時珍“三因制宜”學術思想淺析[J].時珍國醫國藥，2020，31（8）：1998-1999.

[10]廣州中醫學院.方劑學[M].上海：上海科學技術出版社，1979：14.

[11]趙靜，陳繼紅，嚴謹，等.慢性腎臟病中醫證候類型及治則專家問卷調查結果分析[J].世界科學技術-中醫藥現代化，2019，21（6）：1068-1074.

[12]吳禹池，許苑，盧釗宇，等.黃春林教授從脾腎相關理論指導慢性腎臟病癥狀管理的經驗[A].中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會.2016年中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會學術年會論文摘要匯編[C].中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會：中國中西醫結合學會，2016：1.

[13]張敏，方立明，韋玲，等.抵當湯加減治療慢性腎臟病脾腎氣虛兼血瘀證臨床研究[J].河南中醫，2021，41（8）：1174-1177.

[14]楊曉晨，應笑麗.食療藥膳與西藥治療的結合發展探討[J].中醫藥管理雜志，2020，28（5）：209-210.

[15]吳東明.慢性腎臟病中醫食療情況調查及初步效果分析[D].廣州：廣州中醫藥大學，2016.

[16]吳東明，吳一帆，盧富華.中醫食療對慢性腎臟病進展的影響[A].中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會.中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會2018年學術年會論文摘要匯編[C].中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會：中國中西醫結合學會，2018：1.

[17]陳代珍，王家蘭.中醫情志護理在慢性疾病中的應用體會[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（87）：154，161.

[18]王拓然，韓穎，杜茂波，等.穴位貼敷療法治療失眠障礙的應用現況與分析[J].中醫雜志，2021，62（17）：1546-1552.

[19]胡紅云，趙翠萍，任君華，等.慢性腎衰竭病人中藥保留灌腸時間和保留時間的研究進展[J].護理研究，2016，30（8）：2995-2957

[20]陶靜，戴祺潔，孫偉.太極拳在慢性腎臟病患者運動康復中的應用[J].華西醫學，2020，35（7）：860-863.

[21]中國醫師協會康復醫師分會腎康復專業委員會.我國成人慢性腎臟病患者運動康復的專家共識[J].中華腎臟病雜志，2019（7）：537-543.

[22]趙慶，孫魯英，鄭啟艷，等.針刺輔助治療糖尿病腎臟病的Meta分析[J].現代中醫臨床，2020，27（3）：41-48.

[23]徐藝菲.懸針療法刺激腎俞穴對慢性腎衰模型大鼠干預作用的探究[D].北京：北京中醫藥大學，2019.

[24]梁焜.針刺治療慢性腎臟病（3-5期）患者胃腸道癥狀的臨床觀察[D].濟南：山東中醫藥大學，2016.

[25]張娟娟，莊姬，沈翠珍.耳穴壓豆對尿毒癥血液透析虛證便秘患者的應用效果研究[J].護理與康復，2018，17（9）：70-73.

[26]母慧娟.耳穴壓豆輔助治療慢性腎臟病3～4期伴1～2級高血壓患者的降壓療效觀察[D].濟南：山東中醫藥大學，2016.

（收稿日期：2021-11-12） （本文編輯：占匯娟）

2094501186248