吲哚菁綠熒光影像引導在復雜肝膽道結石手術中膽道識別的臨床應用研究

王錦祥 鄭俊城 洪旭雯 劉特彬 李曉輝

【摘要】 目的：探討吲哚菁綠（ICG）熒光影像引導在復雜肝膽道結石手術中膽道識別的臨床應用。方法：選取2021年1-9月本科收治的行再次膽道探查取石的復雜肝膽道結石手術患者120例作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組60例。對照組采取常規腹腔鏡肝外膽管探查術，觀察組在對照組的基礎上術中采取ICG熒光融合影像引導。記錄并比較兩組術中術后情況。結果：觀察組手術時間、尋找膽總管時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組膽總管損傷率為0，低于對照組的10.00%（P<0.05）;觀察組其他并發癥發生率為3.33%，明顯低于對照組的15.00%（P<0.05）。觀察組排氣時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）。結論：吲哚菁綠熒光影像引導可實時顯示肝膽道系統，有效縮短手術時間，避免膽道損傷，減少并發癥的發生。

【關鍵詞】 吲哚菁綠熒光影像 肝膽道結石 膽道探查 膽道識別

Clinical Application of Indocyanine Green Fluorescence Imaging Guidance in Biliary Tract Recognition in Complex Hepatolithiasis Surgery/WANG Jinxiang， ZHENG Juncheng， HONG Xuwen， LIU Tebin， LI Xiaohui. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： -126

[Abstract] Objective： To explore the clinical application of indocyanine green （ICG） fluorescence imaging guidance in biliary tract recognition in complex hepatolithiasis surgery. Method： A total of 120 patients with complex hepatobiliary tract stone surgery admitted to our department from January to September 2021 who underwent biliary tract exploration and stone removal were selected as the research objects， according to the random number table， they were divided into the control group and the observation group， 60 cases in each group. The control group was given conventional laparoscopic extrahepatic bile duct exploration， and the observation group was guided by ICG fluorescence fusion imaging during the operation on the basis of the control group. The intraoperative and postoperative conditions of two groups were recorded and compared. Result： The operation time， common bile duct search time of the observation group were shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The bile duct damage rate of the observation group was 0， which was lower than 10.00% of the control group （P<0.05）; the total incidence of other complications of the observation group was 3.33%， which was significantly lower than 15.00% of the control group （P<0.05）. The exhaust time and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： ICG fluorescence imaging guidance can display the hepatobiliary system in real time， effectively shorten the operation time， avoid bile duct damage， and reduce the occurrence of complications.

[Key words] Indocyanine green fluorescence imaging Hepatolithiasis Biliary tract exploration Biliary tract recognition

First-authors address： Puning Peoples Hospital， Puning 515300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.030

肝膽道結石即位于肝內外膽管中的結石，多見于亞洲東、南部國家，常見于我國局部地區，具有病情復雜、發病率高、復發率高等特點[1]。該疾病臨床上以手術治療為主，但由于膽管在機體內位置特殊，術后殘石率、并發癥發生率均較高，通常需要再次手術取石[2]。復雜肝膽道結石手術指有過一次以上的肝膽道結石手術或其他腹部手術病史導致術中出現膽總管識別困難，延長尋找膽總管時間，進而增加手術難度[3]。吲哚菁綠是一種近紅外熒光染料，吲哚菁綠熒光影像作為一項新技術開始應用于肝膽外科手術[4]。田廣金等[5]研究表明吲哚菁綠熒光影像引導腹腔鏡再次膽道探查術可實時可視化肝膽道，安全性高。本研究旨在探討吲哚菁綠熒光影像引導在復雜肝膽道結石手術中膽道識別的臨床應用，為臨床提供依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1-9月與本科行再次膽道探查取石的復雜肝膽道結石手術患者120例作為研究對象。（1）納入標準：①經過一次及以上的肝膽道手術或其他腹部手術病史;②處于慢性穩定期。（2）排除標準：①合并嚴重化膿性膽管炎;②單純膽總管結石;③伴有腹腔感染且具有腹膜炎癥狀;④因身體狀況差無法進行手術治療;⑤腹腔鏡下易顯示膽總管;⑥對ICG或碘過敏。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組60例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署《同意書》。

1.2 方法 對照組采取常規腹腔鏡膽管探查術，觀察組在對照組的基礎上術中采取ICG熒光融合影像引導，兩組手術均由同一醫護團隊完成。

1.2.1 對照組 患者取仰臥位，行全身麻醉。根據每例患者具體情況確定切口位置，臍下作長約10 mm的切口置入戳卡作為觀察孔并建立氣腹，氣壓保持在12 mmHg，劍突下兩橫指肝圓韌帶右側處進行穿刺并置入10 mm戳卡作為主操作孔，右側腋前線肋緣下10 mm處置入5 mm戳卡作為輔助操作孔，必要時可根據實際情況增加輔助操作孔。探查腹腔，仔細松解粘連，找到膽總管，確定是膽總管后將其切開，予膽道鏡對膽總管及肝內膽管進行探查取石，解除梗阻后膽管內留置T管引流。

1.2.2 觀察組 術前30 min將標準濃度稀釋100倍后的吲哚菁綠（生產廠家：丹東醫創藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20055881，規格：25 mg）取2 mL靜推至患者外周靜脈，以下步驟同對照組。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、尋找膽總管時間、術中出血量、排氣時間、住院時間，觀察兩組膽總管損傷情況及其他并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男35例，女25例;平均年齡（45.67±5.20）歲;平均BMI（23.15±3.16）kg/m2;肝膽道手術史：1次19例，2次23例，3次及以上18例。對照組，男32例，女28例;平均年齡（46.51±4.89）歲;平均BMI（22.53±3.09）kg/m2;肝膽道手術史：1次17例，2次22例，3次及以上21例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術中情況比較 觀察組手術時間和尋找膽總管時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術中膽總管損傷及其他并發癥發生情況比較 觀察組術中膽總管損傷率為0，低于對照組的10.00%（P=0.027）;觀察組其他并發癥發生率為3.33%，明顯低于對照組的15.00%（字2=4.904，P=0.026）。見表2。

2.4 兩組排氣時間與住院時間比較 觀察組排氣時間與住院時間均短于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

隨著腹腔鏡肝膽道手術的廣泛應用，醫源性膽道損傷呈上升趨勢[6]。醫源性膽道損傷是指上腹部手術中意外造成膽管損傷，多見于膽道手術[7]。其發生原因有以下幾個方面：其一，因膽管變異或肝動脈及門靜脈存在走行分支異常，且結石嵌頓增加了手術難度[8]。術中難以辨認容易引起出血，在血泊中解剖增加了膽管損傷的風險[9]。其二，當膽囊周圍組織發生炎癥、水腫、出血等情況時，術中難以辨別[10]。其三，手術者的經驗、術中麻醉情況、暴露情況、患者肥胖等均是造成醫源性膽管損傷的重要原因[11]。復雜肝膽道結石手術指有過一次及以上的肝膽道結石手術或其他上腹部手術史而需要再次行肝膽道探查手術，由于上腹部粘連或其他原因導致術中識別膽總管困難，更容易造成醫源性的膽道損傷以及周圍其他組織器官的損傷[12]。膽管損傷屬于嚴重并發癥，會造成膽汁漏，出現黃疸等不良后果，癥狀嚴重者需進行二次手術，嚴重影響治療效果及患者預后質量[13]。因此，如何在復雜肝膽道結石手術中正確辨認膽總管位置，避免膽道損傷是醫生在手術治療中需要面對的問題。

ICG經外周靜脈進入人體后和血漿蛋白結合并通過血液迅速分布于全身血管，被肝細胞攝取后以游離形式排泄到膽汁，從膽道到腸道，經糞便排泄至體外[14]。因排泄速度快，具有安全、副作用少、不參與機體反應等優點[15-16]。ICG在醫藥領域得到廣泛應用，技術也日趨成熟。其在肝膽外科手術的應用包括界定腫瘤邊界、偵查病灶、實時顯示肝管道結構、膽囊切除等，有效降低手術風險，減少并發癥的發生[17]。劉養歲等[18]研究表明，利用ICG熒光導航技術進行腹腔鏡膽囊切除術，可實時建立膽道解剖路線圖，在復雜的膽道手術中能清晰顯示膽道結構，縮短手術時間，避免發生醫源性膽道損傷。索曉鵬等[19]研究中，ICG經注射后，由肝細胞吸收且經膽道系統排泄，其熒光成像在腹腔鏡術中可實時顯示膽道，相比傳統X線造影，具有安全、不損傷膽道、無放射性等特點。以上研究與本研究結果一致。本研究結果顯示，觀察組手術時間、尋找膽總管時間、排氣時間、住院時間均明顯短于對照組（P<0.05）。觀察組膽總管損傷率及其他并發癥發生率均低于對照組（P<0.05）。表明采取ICG熒光融合影像引導在復雜肝膽道結石手術中膽道識別，相比常規腹腔鏡肝外膽管探查術，可實時清晰顯示肝膽管道結構，避免醫生在難以辨認膽管的情況下過度解剖周圍組織引起出血或造成周圍器官組織的損傷，節省尋找膽總管時間，減少術中出血量和并發癥的發生，進而縮短手術時間，促進患者術后康復，縮短住院時間。吲哚菁綠熒光影像在識別肝膽道中也有一定的局限性。楊雯雯等[20]研究表明，對于超過10 mm的炎癥水腫、腫瘤，ICG無法完全顯示。針對合適的注入靜脈時間及劑量的研究尚未在總結中，其敏感性與特異性也需要進一步研究。

綜上，吲哚菁綠熒光影像引導在復雜肝膽道結石手術中膽道識別具有安全、高效等優點，能有效縮短手術時間及住院時間，幫助術者快速準確找到膽總管，避免膽總管損傷及其他并發癥。

參考文獻

[1] Ueno M，Hayami S，Sonomura T，et al.Indocyanine green fluorescence imaging techniques and interventional radiology during laparoscopic anatomical liver resection[J].Surg Endosc，2018，32（2）：1051-1055.

[2]楊驥，黃強，王成，等.計算機三維重建技術在復雜肝膽管結石診治中的臨床應用[J].中國普通外科雜志，2020，29（8）：916-923.

[3]張化玉.三維可視化技術指導肝段切除聯合膽道硬鏡在復雜肝膽管結石治療中的應用[J].中國普通外科雜志，2018，27（6）：796-800.

[4]張樹棟，洪鵬，王濱帥，等.吲哚菁綠標記的熒光實時顯影技術在腹腔鏡腎部分切除術中的應用[J].北京大學學報（醫學版），2020，52（4）：657-662.

[5]田廣金，余海波，李德宇.吲哚菁綠熒光融合影像在腹腔鏡再次膽道探查術中的應用價值[J].中華普通外科雜志，2021，36（3）：182-185.

[6]周文策，張輝，李汛.ERCP在醫源性膽道損傷治療中的價值[J].中國實用外科雜志，2017，37（8）：861-866.

[7] Nomi T，Hokuto D，Yoshikawa T，et al.A novel navigation for laparoscopic anatomic liver resection using indocyanine green fluorescence[J].Ann Surg Oncol，2018，25（13）：3982.

[8]李偉男，熊永福，朱建交，等.腹腔鏡技術治療復雜肝膽管結石病的難點及手術決策分析[J].中華外科雜志，2021，59（4）：279-283.

[9]豐瑜，王惠群，楊大剛，等.一例醫源性膽道損傷營養治療案例分析[J].腸外與腸內營養，2018，25（2）：126-128.

[10]孫增鵬，譚志國，彭創，等.三維重建引導手術治療復雜肝膽管結石的臨床研究[J].中華普通外科雜志，2020，35（7）：513-515.

[11]徐林龍，胡志剛，楊東曉，等.腹腔鏡左肝切除治療肝膽管結石手術效果評估與預測分析[J].中華外科雜志，2019，57（7）：527-533.

[12]劉昌軍，文浩權，陽利順，等.肝門腹側肝臟切除治療復雜肝膽管結石并肝門狹窄16例療效分析[J].中國實用外科雜志，2020，40（10）：1174-1176，1180.

[13]林德新，李旋，張勇，等.加速康復外科程序在肝膽管結石肝切除術中的應用[J].中國普通外科雜志，2018，27（2）：169-174.

[14]徐曉鋼，曾紀曉，劉斐，等.吲哚菁綠熒光血管顯像技術在單孔腹腔鏡巨結腸根治術中的應用[J].中國微創外科雜志，2021，21（2）：165-168.

[15]李星逸，李佳，王曦滔，等.吲哚菁綠熒光成像在胰腺外科中的應用進展[J].中華肝膽外科雜志，2021，27（5）：393-396.

[16]張瑋琪，卓嘉明，方馳華.ICG分子熒光影像技術用于肝臟腫瘤手術安全性和有效性Meta分析[J].中國實用外科雜志，2019，39（7）：729-734.

[17]陳江明，濮天，謝青松，等.吲哚菁綠熒光導航輔助腹腔鏡肝內膽管良性區域梗阻型病變區段肝切除可行性及療效分析[J].中國實用外科雜志，2021，41（4）：419-422.

[18]劉養歲，張昕輝，李正臣，等.熒光膽道顯影在腹腔鏡復雜膽囊切除術中的應用[J].中國現代醫學雜志，2021，31（7）：69-73.

[19]索曉鵬，田遠虎，張克明.吲哚菁綠熒光導航用于腹腔鏡肝膽手術的研究進展[J].中國微創外科雜志，2020，20（5）：455-458，462.

[20]楊雯雯，田宏偉，雷彩寧，等.吲哚菁綠熒光導航技術在腹腔鏡肝膽胰外科手術中的研究進展[J].中國普通外科雜志，2021，30（8）：979-986.

（收稿日期：2021-10-20） （本文編輯：程旭然）