慢傳輸型便秘外科治療的現狀及進展

夏楚琦 梁道明

【摘要】 我國成人慢性便秘的發病率逐年上升，對人們生活帶來嚴重困擾。便秘可分為功能性便秘和繼發性便秘，其中由結腸傳輸功能紊亂而導致的慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）是功能性便秘最常見的類型。對于長期內科治療無效的STC患者，外科手術治療是最后的手段。外科治療STC的手術發展至今，在全結腸切除或次全切除后，再行回直腸吻合術（ileorectal anastomosis，IRA）、盲腸直腸吻合術（cecorectal anastomosis，CRA）及回腸乙狀結腸吻合術（ileosigmoidal anastomosis，ISA）等對治療STC來說效果較肯定，而近些年發展起來的金陵術、盲腸乙狀結腸吻合術（cecosigmoidal anastomosis，CSA）等術式也有較佳療效的報道。本文針對STC的外科治療進展做一綜述，詳細介紹治療STC的各種手術的手術方式、手術適應證、臨床效果和術后并發癥，為了解STC外科治療的現狀及進展提供幫助。

【關鍵詞】 便秘 慢傳輸型便秘 外科治療 次全結腸切除術 全結腸切除術

Status and Progress of Surgical Treatment of Slow Transit Constipation/XIA Chuqi， LIANG Daoming. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： -180

[Abstract] The incidence of chronic constipation in Chinese adults is increasing year by year， which brings serious troubles to people’s life. Constipation can be divided into functional constipation and secondary constipation， among which slow transit constipation （STC） caused by colonic transmission dysfunction is the most common type of functional constipation. For STC patients who have failed long-term medical treatment， surgical treatment is the last resort.In terms of the treatment of STC， IRA， CRA， ISA and other surgical procedures have a positive curative effect， and some new surgical procedures such as Jinling surgery and CSA have also been reported to have a good curative effect in some cases. In this paper， the progress of the surgical treatment of STC is reviewed， and the surgical methods， indications， clinical efficacy and postoperative complications of STC surgeries are introduced in detail， so as to provide help for the understanding of the surgical treatment of STC.

[Key words] Constipation Slow transit constipation Surgical treatment Subtotal colectomy Total colectomy

First-author’s address： The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650101， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.043

隨著人們飲食結構的改變及精神心理和社會因素的影響，慢性便秘的發病率逐年上升，對人類的生活質量構成嚴重威脅。我國成人慢性便秘的患病率在10%左右[1]。長期便秘易致失眠、煩躁、抑郁、自殺傾向等精神心理障礙，同時可引起厭食、口臭，可誘發肛裂、痔瘡、乳腺疾病、結直腸癌等疾病。對于便秘的患者，臨床上首選保守治療，包括飲食和生活方式的調節、藥物治療、生物反饋治療等，對于經過嚴格保守治療無效的患者，手術治療為最終手段[2]。便秘最常見的分類方法為功能性便秘和繼發性便秘，其中由于結腸傳輸功能紊亂而導致的慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）是功能性便秘最常見的類型。早在一個世紀前，就有學者通過切除結腸來治療STC，經過百余年的發展，針對STC的手術技術已經取得很大進步，多種手術方式被不斷提出和改善。STC手術治療的基本原理是切除傳輸功能障礙的腸道并重建消化道功能，較為經典的術式如全直腸切除回直腸吻合術、次全結腸切除盲腸直腸吻合術的臨床療效已得到驗證，也有學者推陳出新，提出了諸如經肛混合結腸切除術、次全結腸切除術盲腸乙狀結腸吻合術、金陵術等新術式，臨床效果也較好?？傮w來說，多數患者經手術治療能夠改善便秘的癥狀，但也存在不足：術后腹瀉、粘連性腸梗阻、便秘復發，依然是外科治療的難點所在。本文就慢傳輸型便秘外科治療現狀及進展做一綜述，對新提出的手術方式以及經典術式進行分析，為了解慢傳輸型便秘外科治療的現狀與進展提供幫助。

1 STC手術治療的新術式

1.1 次全結腸切除盲腸乙狀結腸吻合術（subtotal colectomy with cecosigmoidal anastomosis，SC-CSA）次全結腸切除術通常行盲腸直腸吻合（cecorectal anastomosis，CRA）或回腸乙狀結腸（ileosigmoidal anastomosis，ISA）吻合，而盲腸乙狀結腸吻合術（CSA）距回盲瓣10 cm處切除升結腸，距腹膜反折10～15 cm離斷乙狀結腸，然后將盲腸殘端與乙狀結腸殘端進行端端吻合。在2020年YANG等[3]首次提出：與其他STC的術式相比，CSA可能更適合中國人群。因為中國人群與歐美人群相比，乙狀結腸較長、直腸較短，故進行全結腸切除回腸直腸吻合術（ileorectal anastomosis，IRA）和CRA切除患者乙狀結腸后，中國患者沒有足夠的腸道來吸收糞便中的水分，導致腹瀉的發生率大大上升。同時，CSA的吻合方式使得手術難度較IRA和CRA下降，因其不需要對回盲部進行扭轉，避免了血管扭曲;而且保留了乙狀結腸，使得吻合口張力下降，減少吻合口瘺的發生率。根據YANG等[3]研究，29例患者術后無吻合口瘺發生，術后1個月4例患者出現腹痛癥狀（可進行藥物控制）、3例出現腹脹、1例出現切口疝。術后便秘癥狀明顯改善，術后1年平均排便頻率為3次/周，術后4～5年，平均排便頻率為2～4次/周。然而術后5年，部分患者的便秘復發，需滲透性瀉藥輔助治療。盡管如此，所有患者都對自身術后的腸道功能滿意度仍較高。根據這項研究可知，CSA是治療STC的一種新型有效術式，且更適合中國人群。其缺點在于研究剛剛起步，臨床應用尚未展開，缺乏大量病例支持其有效性，外科醫生應根據患者不同的腸道解剖情況，個體化的選擇手術術式。

1.2 經肛混合結腸切除術（transanal hybrid colon resection，ta-CR） 經肛混合結腸切除近幾年逐漸興起，其遵循經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的原則，使用自然通路作為進入腹腔的途徑，從而進一步減小穿刺套管的大小和經腹穿刺套管的數量，以減少腹壁創傷[4]。ta-CR對一些良性結直腸疾病如直腸脫垂、慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘、慢性乙狀結腸憩室炎等治療效果較好。優點表現為創傷小、患者易耐受、適應證較廣。其對儀器要求不高，手術費用低，技術較成熟，具有腹腔鏡結直腸手術經驗的醫生即能進行。根據Fuchs等[5]統計研究，ta-CR安全有效，術后感染及切口疝等并發癥少，并可降低患者并發癥的發生率，提高患者生活質量。

1.3 金陵術（結腸次全切除聯合改良Duhamel

術） 金陵術由我國外科醫生首創，在臨床已推廣近20年。金陵術在結腸次全切除解除術治療STC的基礎上，行升結腸、直腸（后壁）側側吻合。在治療STC的同時，也能糾正盆底解剖和功能紊亂，解除出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）的病因，適合混合型便秘（mixed constipation，MC）患者。姜軍等[6]報道金陵術治療頑固性便秘1 100例效果分析，術后1年排便滿意率為94.7%，5年排便滿意率達92.2%，長期效果滿意;術后總并發癥發生率為25.55%（281/1 100），其中手術部位感染、吻合口出血、吻合口瘺、尿潴留、性功能障礙、便秘復發、腸梗阻、吻合口狹窄的發生率和病死率分別為4.36%、5.45%、6.00%、6.91%、0.64%、0.45%、8.82%、4.00%和0.27%。金陵術作為一種創新治療術式，能有效改善頑固性便秘患者排便功能和生活質量，具有較高的隨訪滿意率，其優勢在于能同時治療STC和OOC，并有較好的手術療效，且并發癥少，值得進一步臨床推廣。

2 STC外科治療的經典術式

2.1 全結腸切除回直腸吻合術（total colectomy with ileorectal anastomosis，TC-IRA） 全結腸切除回直腸吻合術切除從回腸末端至直腸上段范圍內的結腸，行回腸直腸吻合。自1908年首次使用以來，已成為治療STC應用最廣泛的手術方法。手術切除了大部分病灶，同時減少大便中水分的吸收，使更多液性糞便進入直腸。根據近年的研究，普遍認為TC-IRA可明顯改善患者排便困難的癥狀，患者滿意率高達93%以上，可明顯緩解患者便秘癥狀，復發率低，是臨床治療STC的經典術式[7-10]。2019年XIE等[9]一項小范圍研究顯示，對行TC-IRA的35例患者進行術后回訪，滿意率達94.3%（33/35），術后并發癥發生率為37.1%（13/35），其中腹痛11.4%（4/35）、腹瀉8.6%（3/35）、小腸梗阻為5.7%（2/35）、糞瘺5.7%（2/35）、直腸疼痛2.9%（1/35）、切口疝2.9%（1/35）。部分報道顯示，該術式的缺點在于并發癥較多，如腹瀉、腸梗阻、大便失禁等。Southwell等[11]報道術后腹瀉發生率為30%，嚴重者可導致肛門失禁。腹瀉主要與IRA切除了盲腸和回盲瓣有關。隨著時間延長，部分患者腹瀉癥狀能夠緩解，而遷延不愈者需長期口服止瀉劑。2020年Patton等[12]一項平均隨訪15年的研究顯示：盡管術后小腸梗阻發生率為21%，術后重度大便失禁的發生率為21.4%，患者對手術的整體滿意度仍很高。劉寶華等[13]對近十年的文獻進行分析，腸梗阻發生率國內為7.44%，國外為11.4%。大多數為不全性腸梗阻，可行保守治療，少數患者需要二次手術。盡管IRA并發癥發生率較高，但從低復發率和高滿意率的角度來說，仍是治療STC的理想術式。

2.2 次全結腸切除盲腸直腸吻合術（subtotal colectomy with cecorectal anastomosis，SC-CRA） 次全結腸切除盲腸直腸吻合術保留回盲瓣、盲腸及部分升結腸，行盲直腸吻合。其有效率高，并發癥發生率相對較低，是目前國內醫生采用率最高的術式。根據2019年Macha等[14]報道，行CRA的10例患者在術后5年內，全部患者便秘癥狀均改善，排便次數滿意（≥1或2次/d），術后1例因出血再次手術，1例出現切口疝。2019年YANG等[15]報道CRA的手術滿意度為82.1%（46/56），在隨訪期間26.8%（15/56）的患者出現了慢性腹痛和腹脹，造成這些癥狀的病因包括小腸梗阻（7.1%）、腸道蠕動過慢（10.7%）、吻合口狹窄（5.4%）和胃下垂（3.6%）。2019年XIE等[9]報道，CRA手術滿意度為95%（19/20），術后并發癥發生率為25%（5/20），其中腹痛5%（1/20）、腹瀉5%（1/20）、小腸梗阻為5%（1/20）、糞瘺5%（1/20）、直腸疼痛5%（1/20）。CRA在降低并發癥發生率這方面來說，具有較高臨床價值，可能與其保留了回盲瓣、升結腸起始部和大部分直腸有關。但正因如此，CRA存在便秘復發的可能性。Macha等[14]對10例CRA術后的STC患者進行10年隨訪，發現第6～10年所有患者均出現輕重不等的便秘復發癥狀，在服用滲透性瀉藥的情況下，平均排便次數為1～3次/周;盡管需要藥物輔助排便，但患者對自身術后腸功能仍較滿意。同時，術中回盲部保留長度也是CRA的難點問題，目前尚無標準，保留過長，可能增加便秘復發率;而保留過短，回盲部無法起到儲袋的作用，術后腹瀉癥狀再次出現，這兩點是在選擇CRA時應該考慮的問題。

2.3 次全結腸切除回腸乙狀結腸吻合術（subtotal colectomy with ileosigmoidal anastomosis，SC-ISA） 次全結腸切除回腸乙狀結腸吻合術在IRA的基礎上，保留患者乙狀結腸，行回腸乙狀結腸吻合術。通過保留乙狀結腸，減少切除范圍和盆腔操作，增加儲存及吸收功能，可降低小腸梗阻、術后腹瀉、大便失禁的發生率。根據張曉微等[16]小范圍研究，22例患者ISA術后便秘癥狀改善明顯，術后2年隨訪Wexner便秘評分已達健康人群標準，術后并發癥發生率為13.6%（3/22），其中粘連性腸梗阻4.5%（1/22）、切口感染9.1%（2/22）。根據FENG等[17]報道，ISA的手術有效率為91.0%，術后腹瀉發生率為4.4%。ISA的難點在于對乙狀結腸的保留長度沒有客觀標準，對術后療效有較大影響。一些學者認為，患者乙狀結腸可能也存在導致STC的潛在因素，會增加術后便秘復發率，目前該術式臨床應用較少，國內外進行次全結腸切除術時，一般采用盲腸直腸吻合術。

2.4 結腸曠置術（colonic exclusion，CE） 結腸曠置術行回腸-直腸側側吻合，形成“短路”，并不切除腸管。我國最先開展CE，其有效率高、創傷小、手術時間短、恢復快，適合一般情況較差、合并基礎疾病或老年患者。陳鈺等[18]報道，67例行CE的老年STC患者，手術成功率達97.01%。莊建彬等[19]對60例行CE老年STC患者進行隨訪，所有患者的便秘癥狀均得到緩解，術后腹瀉發生率為5%（3/60），經飲食調整及藥物治療后好轉，盲袢綜合征發生率為23.3%（14/60），其中有5例（8.3%）患者因盲袢綜合征導致的嚴重腹脹、腹痛等癥狀而行回腸末端造口術，其余患者經間斷水療后癥狀有所緩解。因此CE最大的缺點在于因曠置結腸形成盲袢，術后導致腹脹、腹痛等并發癥的發生，部分患者需再次手術緩解癥狀。進行手術選擇時，應充分考慮結腸曠置綜合征等并發癥對患者的影響，嚴格掌握手術適應證。

2.5 回腸造口術 回腸造口術在末端回腸行永久性造口，是STC患者的最后手術選擇。根據Scarpa等[20]研究，該術式手術操作簡單、創傷小、術后恢復快，復發率低（4%）。缺點也十分明顯：一方面并發癥發生率高（46%），而且需要二次造口的可能性高（29%）;另一方面，患者喪失了肛門排便功能，必須進行造口護理，生活質量受到嚴重影響。回腸造口術作為便秘患者最后的手術方式，應嚴格掌握適應證，其僅適用于基礎情況差、無法耐受腸切除手術的患者，或結腸曠置術、腸切除術后出現嚴重并發癥的患者[21]。

3 STC外科治療的其他術式

3.1 結腸部分切除術 結腸部分切除術即切除病變部位的結腸。Tsimogiannis等[22]進行了平均19.8年的隨訪，長期結果顯示，手術成功率約為50%，30.2%（13/43）的患者手術結果不理想，其中12例患者進行了二次手術（5例行IRA，7例行造口術），1例患者用灌腸來緩解便秘。術前精準定位病變結腸是手術的關鍵，一般基于結腸傳輸試驗和結腸壓力測定的結果，但在實際工作中，由于各種功能檢查的技術限制，使得精準定位不易實現。因此該手術效果并不理想，不作為常規術式。

3.2 順行結腸灌洗術 國內暫無該術式臨床應用的報道。國外，根據Patton等[23]報道，54例患者在平均5.5年的隨訪后，65%的患者仍繼續灌洗，約33.3%的患者手術效果差，術后并發癥發生率高：33例（61.1%）出現留置導管移位、21例（38.9%）患者出現切口感染、2例（3.7%）出現導管旁疝。Patel等[24]一項系統分析指出，造口狹窄發生率在8%～50%。該手術的難點在于手術成功率低、操作復雜，手術并發癥如灌流液倒流、造口狹窄、導管移位等發生率高，術后滿意度低。因此，不作為一種常規的手術方式。

3.3 全結腸直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術（total colectomy with ileal pouch anal anastomosis，TC-IPAA） 回腸儲袋肛管吻合術切除末端回腸、盲腸、結腸以及齒狀線上方的直腸，再折疊末端回腸制成15 cm的J形儲袋，行回腸儲袋肛管吻合術。根據Fazio等[25]研究，IPAA術后容易出現儲袋出血、腸梗阻、盆腔感染及儲袋相關瘺等并發癥，發生率可達33.5%。Kalbassi等[26]報道術后并發癥高達80%，再手術率為33.3%。報道IPAA治療便秘的文獻少，在臨床上未被廣泛使用，因并發癥多，再手術率高，使用時應嚴格掌握手術適應證。

總體來說，治療STC的術式發展至今，IRA、CRA、ISA等相對來說療效較肯定，而近些年發展起來的金陵術、CSA等術式也有較佳療效的報道，對于不能耐受手術或者有術后嚴重并發癥的患者，還可以進行CE或者回腸造口術。因為手術方式多樣，作為一名外科醫生，術前對患者腸道情況進行精準評估，個體化的選擇手術方式顯得尤為重要。同時，便秘的外科治療仍面臨發病機制不明確、缺乏有效術前定位診斷、術后預判療效的方法以及缺乏高質量遠期療效的研究等問題。這些問題需要進一步探索研究。

參考文獻

[1] LONG Y，HUANG Z，DENG Y，et al.Prevalence and risk factors for functional bowel disorders in South China： a population based study using the Rome Ⅲ criteria[J/OL].Neurogastroenterol Motil，2017，29（1）：e12897.

[2] Knowles C H，Grossi U，Horrocks E J，et al.Surgery for constipation： systematic review and practice recommendations： Graded practice and future research recommendations[J].Colorectal Dis，2017，19（Suppl 3）：101-113.

[3] YANG Y P，SHI J，ZHAO Z Y，et al.Subtotal colectomy with antiperistaltic cecosigmoidal anastomosis may be another suitable option for slow transit constipation： Experiences from Chinese people[J/OL].Medicine （Baltimore），2020，99（7）：e19065.

[4] Fuchs K H，Meining A，von Renteln D，et al.Euro-NOTES Status Paper： from the concept to clinical practice[J].Surg Endosc，2013，27（5）：1456-1467.

[5] Fuchs KH，Schulz T，Broderick R，et al.Transanal hybrid colon resection： techniques and outcomes for benign colorectal diseases[J].Surg Endosc，2020，34（8）：3487-3495.

[6]姜軍，陳啟儀，馮嘯波，等.金陵術治療頑固性便秘1100例療效分析[J].中華外科雜志，2016，54（1）：13-20.

[7] Spencer N J，Kyloh M，Wattchow D A，et al.Characterization of motor patterns in isolated human colon： are there differences in patients with slow-transit constipation[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2012，302（1）：G34-43.

[8] Arebi N，Kalli T，Howson W，et al.Systematic review of abdominal surgery for chronic idiopathic constipation[J].Colorectal Dis，2011，13（12）：1335-1343.

[9] XIE X Y，SUN K L，CHEN W H，et al.Surgical outcomes of subtotal colectomy with antiperistaltic caecorectal anastomosis vs total colectomy with ileorectal anastomosis for intractable slow-transit constipation[J].Gastroenterol Rep （Oxf），2019，7（6）：449-454.

[10] TIAN Y，WANG L，YE J W，et al.Defecation function and quality of life in patients with slow-transit constipation after colectomy[J].World J Clin Cases，2020，8（10）：1897-1907.

[11] Southwell B R.Colon lengthening slows transit： is this the mechanism underlying redundant colon or slow transit constipation[J].J Physiol，2010，588（18）：3343.

[12] Patton V，Balakrishnan V，Pieri C，et al.Subtotal colectomy and ileorectal anastomosis for slow transit constipation： clinical follow-up at median of 15 years[J].Tech Coloproctol，2020，24（2）：173-179.

[13]劉寶華，付濤.慢傳輸型便秘外科治療進展[J].第三軍醫大學學報，2013，35（21）：2255-2258.

[14] Macha M R.The feasibility of laparoscopic subtotal colectomy with cecorectal anastomosis in community practice for slow transit constipation[J].Am J Surg，2019，217（5）：974-978.

[15] YANG D，HE L，SU T R，et al.Outcomes of laparoscopic subtotal colectomy with cecorectal anastomosis for slow-transit constipation： a single center retrospective study[J].Acta Chir Belg，2019，119（2）：83-87.

[16]張曉微，馬振南，孫威，等.結腸次全切除回腸乙狀結腸吻合術治療慢傳輸型便秘的臨床療效[J].中國普外基礎與臨床雜志，2018，25（12）：1469-1475.

[17] FENG Y，LIN J.Functional outcomes of two types of subtotal colectomy for slow-transit constipation： ileosigmoidal anastomosis and cecorectal anastomosis[J].American Journal of Surgery，2008，195（1）：73-77.

[18]陳鈺，杜靜虎，田葵，等.67例老年頑固性慢傳輸型便秘行全結腸曠置術后的療效觀察[J].結直腸肛門外科，2019，25（2）：221-225.

[19]莊建彬，宋維亮，陳玉琢，等.結腸曠置術在老年慢傳輸型便秘外科治療中的臨床效果分析[J].結直腸肛門外科，2020，26（1）：75-78.

[20] Scarpa M，Barollo M，Keighley M R.Ileostomy for constipation： long-term postoperative outcome[J].Colorectal Dis，2005，7（3）：224-227.

[21] Ghellal A，Trilling B，Izard G，et al.Permanent ileostomy as the last surgical option for severe slow-transit constipation[J].Tech Coloproctol，2015，19（6）：373-374.

[22] Tsimogiannis K E，Karlbom U，Lundin E，et al.Long-term outcome after segmental colonic resection for slow transit constipation[J].Int J Colorectal Dis，2019，34（6）：1013-1019.

[23] Patton V，Lubowski D Z.Clinical outcome and efficacy of antegrade colonic enemas administered via an indwelling cecostomy catheter in adults with defecatory disorders[J].Dis Colon Rectum，2015，58（4）：457-462.

[24] Patel A S，Saratzis A，Arasaradnam R，et al.Use of Antegrade Continence Enema for the Treatment of Fecal Incontinence and Functional Constipation in Adults： A Systematic Review[J].Dis Colon Rectum，2015，58（10）：999-1013.

[25] Fazio V W，Kiran R P，Remzi F H，et al.Ileal Pouch Anal Anastomosis Analysis of Outcome and Quality of Life in 3707 Patients[J].Ann Surg，2013，257（4）：679-685.

[26] Kalbassi M R，Winter D C，Deasy J M.Quality-of-life assessment of patients after ileal pouch-anal anastomosis for slow-transit constipation with rectal inertia[J].Dis Colon Rectum，2003，46（11）：1508-1512.

（收稿日期：2021-04-06） （本文編輯：張爽）

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