揭秘糖尿病2020新指南

車翀

楊文英

楊文英

主任醫師，教授，博士生及博士后導師，中日友好醫院內分泌代謝病中心主任，大內科教研室主任，倫理委員會副主任委員。曾任中日友好醫院大內科主任、學術委員會主任。曾任中華醫學會糖尿病分會主任委員、中華醫學會糖尿病分會榮譽主任委員。亞洲糖尿病學會（AASD）副主席，中央保健會診專家。

擅長治療內分泌疑難病包括垂體病、甲狀腺病、糖尿病、肥胖病等。在糖尿病領域有較深的造詣。主要從事糖尿病、代謝綜合征等疾病的發病狀況及發病因素的研究，同時專注脂毒性對糖尿病發病機制影響的基礎研究。

〇 2020，糖尿病新指南發布

2020年11月25～27日，中華醫學會糖尿病學分會第二十四次全國學術會議（CDS）在江蘇省蘇州市以線上線下相結合的形式火熱召開，會議期間，最引人注目的無疑是《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》的發布。中日友好醫院內分泌代謝病中心楊文英主任告訴我們，更新版的指南結合了最新的國際糖尿病管理指南和臨床證據，為我國2型糖尿病的診斷、治療，甚至科研都提供了新的指導方法和思路。

那么更新版的指南具體有哪些新變化？哪些指標被納入了糖尿病患者必須要了解的新危險因素？“阻斷”糖尿病并發癥又有什么新方法？且聽楊主任娓娓道來。

〇 新的糖尿病危險因素——乳糜瀉

乳糜瀉是一種復雜的自身性免疫疾病，主要是指患者食用麩質后引起的過敏反應──腹瀉，長期腹瀉會造成腸道的損傷，導致營養物質的丟失，也會造成我們水液、電解質等各類代謝發生紊亂，不利于控制血糖和預防并發癥。

腹瀉是消化道最常見的病癥之一，按照起病快慢及病程長短可分為急性腹瀉及慢性腹瀉，而按照病因不同則可分為感染性腹瀉及非感染性腹瀉。對于糖尿病患者來說，炎性腹瀉和藥物性腹瀉發生的頻率較高，其中炎癥腹瀉主要表現為腹痛、發熱、大便伴有里急后重感，但便量不一定很多;藥物性腹瀉的發生與服藥則有明顯的相關性，例如部分糖尿病患者每次服用二甲雙胍沒多久就會出現腹瀉的癥狀，這種腹瀉一般沒有明顯的前驅癥狀，以突然出現輕微腹部絞痛為主要表現，一次排便后便可好轉，這種便是典型的藥物性腹瀉。而相較于炎性腹瀉及藥物性腹瀉，乳糜瀉顯得十分與眾不同，它的發生與食用含有麩質的食物密切相關，只要不停止進食該類食物，腹瀉就無法緩解，甚至會越來越嚴重，便量會越來越多，便次也會越來越頻繁。

楊主任提醒，麩質主要存在于小麥、大麥、黑麥等麥類食物中，乳糜瀉患者應注意日常飲食中不要攝入這類食物。

〇 建議增加纖維素的攝入

糖尿病患者不僅要關注乳糜瀉，還要注意補充一種常量營養素──纖維素。

眾所周知，糖尿病患者需要控制飲食，但很多人往往只控制了總體的熱量，而忽視了纖維素的攝入。近年來對膳食結構的研究發現，日常飲食當中如果纖維素的含量增高，同等重量里相對碳水化合物的占比就會同比降低，這樣更有利于血糖的控制。

楊主任告訴我們，高纖維素飲食對人體代謝的影響幾乎都是正面的，在能夠有效減緩碳水化合物吸收率的同時，還有利于減少血糖的波動，有利于長期將血糖維持于穩定范圍，降低糖化血紅蛋白。故2020最新糖尿病指南鼓勵糖尿病患者增加纖維素的攝入量，而且食用的攝入量應不低于一般人群的推薦量。纖維素含量高的食物有魔芋粉、紅果干、松蘑、茭白筍、冬菇、銀耳等，日常飲食中可以增加這些食物的攝入。中國居民膳食營養素參考攝入量推薦成人每日膳食纖維攝入適宜量為25～35克。

〇 動態血糖檢測將作為并發癥風險評估的首選指標

2020年最新糖尿病指南中更改了并發癥風險評估的首選指標，動態血糖檢測將作為預測糖尿病并發癥風險和評估個體患者血糖控制的首選指標。

為什么把動態血糖檢測作為并發癥風險評估的首選指標？

楊主任列舉了兩個典型病例，這兩個病例中的“糖友”每日3次定期檢測血糖，他倆早晨、中午、晚上的血糖數值幾乎一模一樣，差值不超過0.1毫摩爾/升?？墒?，兩人的并發癥情況卻截然相反！他們一個發生了嚴重的糖尿病心臟病，另一個卻沒有發生任何心腦血管并發癥。這是為什么呢？

最新的研究發現，血糖每天的波動幅度和并發癥的發生率密切相關。過去我們監測血糖常常僅測量某個或某幾個時間點的血糖值，這樣的檢測并不全面，無法完整地反映出全天血糖的實際波動情況，因此，更新版的指南推薦糖尿病患者進行多時間點的多次血糖值的檢測，檢測血糖水平是否持續波動在合理范圍之內，合理范圍內的血糖波動占比達全天80%以上的血糖控制水平為上佳。楊主任告訴我們，這個數值預測糖尿病并發癥的風險比每天僅測量3～5次血糖和檢測糖化血紅蛋白更加準確，對后續治療的指導意義也更加重大。

上述病例中的兩位患者雖然對個別時間點的血糖控制得都很好，但是發生了嚴重并發癥的患者，其一天內的血糖波動較大，大部分時間都處于高血糖狀態，這種被遺漏了的持續高血糖狀態會對重要臟器產生持續性的損傷，加速并發癥的到來。

根據2020年最新糖尿病指南，楊主任認為動態血糖檢測的標準化應加以重視和大力推行，否則即使定期監測血糖，也有可能在毫無征兆的情況下發生嚴重的糖尿病并發癥。工欲善其事，必先利其器，如果沒有好的設備，動態血糖檢測的標準化則必然是一句空話。楊主任告訴我們，目前市面上已有連續動態檢測血糖的設備——動態血糖檢測系統（CGMS），這是糖尿病檢測領域的新突破，俗稱“血糖Holter”，可全面了解糖尿病患者全天的血糖波動情況和趨勢，捕捉到全天的血糖波動曲線，發現未知的高血糖和低血糖，還能計算出一天甚至2周內的正常血糖時間的占比情況，對調整和優化治療方案意義重大。

謝先生現如今已70多歲了，患有高血壓20余年，在2004年的時候他的左眼突發失明，僅剩光感，去醫院檢查被確診為糖尿病眼底病變，經治療后有所好轉。好轉后謝先生并沒有重視糖尿病，繼續大吃大喝，我行我素。于是好景不長，2013年謝先生的視力再次發生明顯障礙，再次住院治療。這次住院后謝先生嚴格按照醫囑，開始服用降糖藥、飲食控制、增加運動量，每天早晚2次血糖監測，堅持一段時間后他的血糖控制基本“達標”，糖化血紅蛋白也在合理范圍內，也沒有了明顯的不適癥狀，漸漸地謝先生感覺自己與正常人沒有兩樣，于是在2019年6月便擅自停藥，僅通過飲食和運動（每天行走13000多步）控制血糖。然而在最近的一次體檢中，謝先生被查出心臟瓣膜關閉不全、左室舒張功能減退等問題。

楊主任指出，這個病例中有幾處常見的誤區，需要我們警惕。首先我們要明確糖尿病無法被治愈，但是卻可以被有效控制。而且高血糖對臟器的危害是在潛移默化中進行的，沒有癥狀的時候僅僅以飲食和運動加以控制血糖，等到出現明顯的癥狀后再開始服用降糖藥物屬于“亡羊補牢，為時已晚”，完全不可取。其次是要把80%時間的血糖都穩定在目標值之內，而不能只檢測了某個時間節點的血糖值，以防止遺漏一整段時間內血糖偶爾出現的大范圍波動情況，否則我們定期監測血糖的手段便很可能失效，并發癥還是會尾隨而至。

另外，以謝先生的年紀每天走一萬多步并不能有效控制血糖，反而會加重心臟和下肢骨關節的負擔，因此楊主任建議謝先生：①必須嚴格遵醫囑服用降糖藥和降壓藥，最好吃上保護心臟的藥物;②監測多點血糖在一個合理范圍之內，合理范圍內的血糖占全天的80%以上;③運動以肌肉的牽拉為主，每天走五六千步就夠了，要保護關節和心臟健康。

〇 能夠“阻斷”糖尿病并發癥的藥物

2020年最新糖尿病指南中強調：對于患有心血管疾病或者有發生心臟病風險因素的糖尿病患者，醫生應該盡早推薦使用兼有保護心臟作用的降糖藥物。

鈉糖共轉運蛋白2的抑制劑、胰高血糖素樣肽-1的激動劑便可以在幫助我們降糖的同時，起到保護心臟和腎臟的作用。除此之外，楊主任還強調糖尿病患者在選擇藥物的時候一定要強調個體化，根據不同患者、不同病情來決定是否需要胰島素、是否需要聯合口服藥。

楊主任提醒，各人具體適合哪種降糖藥物，還需要到醫院找專業的醫生，注意謹遵醫囑。

〇 急性糖尿病腎病更需要關注

此次新版的糖尿病診療指南中，有關糖尿病腎病也有幾處更新。通常我們認為糖尿病腎病病程緩慢，從微量白蛋白尿→臨床蛋白尿→腎功能減退，有一個慢性進展過程。由于糖腎在一些高危因素下可能會急劇變化，極有可能快速進展，直接進入腎衰竭階段，而一旦發生腎衰竭，便只能依賴透析治療來維持生命，因此2020年新版的糖尿病診療指南中強調，急性糖尿病腎病更加需要醫生與患者的共同關注。

導致糖尿病腎病人群發生急性腎損傷的高危因素有：嚴重感染、基礎腎臟疾病復發或加重、嚴重腹瀉、嚴重高血壓未能控制或低血壓、高齡、血管介入治療或大手術、泌尿系統梗阻、使用腎毒性藥物。

楊主任提醒，短時間內大量丟失體液會引起血容量迅速減少，與此同時流經腎臟的血流也急劇減少，急性腎損傷便極有可能發生，因此高齡的糖尿病腎病患者應警惕出現嚴重感染或者嚴重腹瀉等容易導致體液大量丟失的情況，謹防體液迅猛丟失。

楊主任建議，糖尿病腎病患者主要應及時針對誘因治療，對于部分的急性腎損傷，及時治療可以實現逆轉和恢復。

〇 新增以尿蛋白量來評估腎損傷

楊主任告訴我們，糖尿病腎病起病隱匿，其發生與否和癥狀關聯不大，出現明顯癥狀的患者基本已經發展到疾病的中晚期。所以為了更早地發現糖尿病引起的腎臟損傷，2020年新版指南提出“應該把腎小球濾過率和尿蛋白量共同作為評估腎臟損傷級別的標準”。

腎小球每天的工作是把血液中的垃圾排出體外，把需要的營養物質重新吸收回體內，腎小球濾過率代表的正是腎小球上述功能的強弱。如果腎小球濾過能力下降，那么即使其數量再多，濾過效率也會降低，導致蛋白質漏出至尿液中，隨之而來的就是尿白蛋白的升高以及血液中蛋白含量的減少，嚴重者甚至有可能引發水腫等一系列疾病。所以除了腎小球濾過率之外，我們還要綜合考慮尿蛋白量來考量腎損傷的程度。

在檢查手段方面來看，腎小球濾過率的數值可以通過抽血查血肌酐（血生化）獲得;尿蛋白可以通過尿常規檢查獲得，但要注明是檢查尿微量白蛋白（但如果已經檢查出來有臨床尿蛋白，則無需再次檢查微量白蛋白）。

根據腎小球功能和尿蛋白量兩者聯合評估的這一變化，2020年新版指南帶來了關于糖尿病腎病的分期更新和糖腎患者定期檢查頻率的更新。

說明：圖中顏色越深（綠、黃、橙、紅、深紅）表明病情越嚴重。方框中的數字是每年的檢查次數，例如數字1代表一年檢查1次，數字4代表一年檢查4次。綠色代表蛋白尿幾乎沒有，濾過功能還算可以，可以常規治療;黃色、橙色代表有少量地蛋白尿，但是功能還可以，也可以按部就班的進行降糖降壓等處理。但凡進入紅色和深紅區域的人群都代表腎臟結構和功能同時受損，需要到?？凭驮\。

從表格中可以得知，腎小球濾過率在90以下說明腎小球過濾尿液的能力下降;根據尿蛋白量的多少，我們又可以知道30～299毫克/克的蛋白尿提示尿液中含有微量蛋白尿，300毫克/克以上就會出現臨床蛋白尿，會在尿常規檢查中顯示加號。

新版指南還提出，下列的糖尿病患者需要每年到醫院檢查尿白蛋白和估算腎小球濾過率，做到早發現早預防：

1.所有2型糖尿病患者和病程≥5年的1型糖尿病患者：每年至少檢測1次尿白蛋白和估算腎小球濾過率;

2.尿白蛋白/肌酐比值>30毫克/克和（或）腎小球濾過率<60的糖尿病患者：應該每年檢測尿蛋白和腎小球濾過率2次。

〇 糖尿病腎病的蛋白攝入新標準

根據舊版指南，雖然糖腎患者血液中的白蛋白含量較低，但仍然要限制飲食中的蛋白攝入量，究其原因不外乎是丟失來源于攝入，糖尿病腎病患者攝入的蛋白含量越多，丟失的也就越多，腎小球的濾過功能也會被破壞得更快。

新版的指南以舊版本為基礎，不僅建議糖尿病腎病患者應控制總攝入蛋白量，還建議優選攝入優質蛋白，以每千克體重攝入0.8克優質蛋白為宜，推薦瘦肉、禽肉、魚蝦、雞蛋、奶制品等優質蛋白。

除了優質蛋白的攝入，糖尿病腎病的患者還應該遵循“限鈉適鉀”這一原則。限制鈉鹽的攝入，再根據尿量及血鉀情況來適當調整鉀的攝入量。楊主任告訴我們，糖腎患者通常尿量大于1000毫升且血鉀正常時，無須限制食物中鉀的攝入;而對于高鉀血癥的患者，最好根據食物成分表中鉀的含量來對食物進行選擇，應避免攝入含鉀高的食物。