基于廣義估計方程探討圍產期相關因素對幼兒屈光發育的影響*

中南大學湘雅公共衛生學院流行病與衛生統計系(410078)

謝群輝 顏 艷△ 賀思敏 程 港 唐 偲 吳夕紅 何 瓊 楊孟思

【提 要】 目的 基于廣義估計方程探討幼兒屈光發育的現狀及圍產期相關因素對幼兒屈光發育的影響，為嬰幼兒視力保健提供科學依據。方法 采用整群抽樣的方法，選取湖南省長沙市開福區三個街道社區衛生服務中心的產婦及新生兒作為研究對象，建立前瞻性隊列研究，嬰幼兒定期在社區醫院進行視力篩查，并應用廣義估計方程探討圍產期相關因素對幼兒屈光發育的影響。結果 幼兒屈光異常的類型均以單純性散光為主，近視性屈光次之。通過廣義估計方程的結果可知，母親為初產婦(OR=1.631，P=0，003)、妊娠合并原發性高血壓(OR=4.843，P=0.026)和幼兒低出生體重(OR=3.752，P=0.023)是幼兒屈光異常的危險因素。結論 屈光異常的發生率越來越趨向低齡化，加強對嬰幼兒屈光發育及其影響因素的探討，重視圍產期保健，對促進兒童視力健康具有重要作用。

眼睛是人們接受信息的重要感覺器官，大約90%的信息都是通過眼睛傳遞到大腦而獲得的[1]。但隨著數字信息化時代的不斷發展，人們的用眼模式發生了很大的變化，由此產生的眼部問題也越來越多，視力問題已成為全球青少年健康發展的重要問題[2]。我國進行第七次國民體質健康報告的抽樣調查結果顯示，兒童青少年視力異常的檢出率仍然居高不下，并且出現低齡化趨勢[3]。而視覺發育是一個動態的過程，在每個階段發育的程度和速度都不相同，嬰幼兒時期是視覺功能發育的關鍵期，這一時期視覺發育具有較強的可塑性[4]。已有研究表明，嬰幼兒屈光發育在18月齡后趨于穩定[5]。因此，早期發現屈光異常并進行干預及治療，可以有效地保護和促進兒童視覺功能的正常發育，降低兒童視力異常的發生。

目前，我國針對視力問題的研究大多集中在兒童青少年，且探討的影響因素多為后天環境因素，關于圍產期相關情況對幼兒視力發育的影響研究較少。因此本研究通過前瞻性隊列研究，探討幼兒視力發育的現狀及其圍產期相關因素，為科學預測及防控視力異常的發生提供相關的理論依據和措施，對促進兒童青少年視力健康發展具有重要的意義。

對象和方法

1.對象

采用整群抽樣的方法，在湖南省長沙市開福區選取三個街道社區衛生服務中心，以2015年1-12月期間分娩的孕產婦和新生兒作為研究對象，回顧性收集孕期相關情況，并對新生兒建立前瞻性出生隊列。納入標準：①具有開福區本地戶口，并在所屬的社區衛生服務中心建立過完整健康檔案；②研究對象能配合長期的隨訪調查，并簽署知情同意書。排除標準：①母親患有嚴重的器質性疾病或精神疾病；②新生兒畸形或其他先天性疾病患兒；③未在社區衛生服務中心進行視力篩查的嬰幼兒。依據納入標準最終選定976例新生兒進入隊列，根據排除標準，最終納入本研究的嬰幼兒有707例。

2.方法

(1)調查方法

根據研究目的和研究內容，結合孕產婦保健手冊及自行設計的問卷收集圍產期相關情況及嬰幼兒家庭環境因素。問卷內容包括：①社會人口學特征，主要包括子女性別、父母文化程度、家庭人均月收入等基本信息；②圍產期相關情況調查表：主要包括母親孕產史、妊娠期合并癥與并發癥、新生兒出生體重、孕周等；③嬰幼兒家庭環境因素：主要包括嬰幼兒的主要看護人、危險因素接觸史、疾病史等。

(2)評價方法

本研究通過社區衛生服務中心的醫護人員，在社區醫院特定場所內，采用美國偉倫公司SureSight視力篩查儀對來社區醫院體檢的嬰幼兒進行視力檢測。被檢者雙眼需距離儀器35cm左右，并與其保持水平，測試過程中可利用儀器閃爍的燈光和其他語言吸引嬰幼兒的注意，同時對具有高度屈光異常的幼兒進行散瞳檢影驗光。根據視力檢查的結果，以雙眼屈光正常為標準判定幼兒屈光發育正常，由經過培訓的調查人員縱向隨訪18、24、36月齡幼兒屈光發育的情況，并進行問卷填寫。

(3)廣義估計方程的基本原理

3.統計方法

采用EpiData 3.0對數據進行雙人雙份錄入，確保數據的完整性和準確性。采用SPSS 22.0對幼兒一般情況進行描述性分析，對于服從正態分布的計量資料，用均數和標準差進行描述，不服從正態分布的計量資料，用頻數和百分比進行描述；計數資料采用頻數和百分比進行描述。并用GEE模型探討屈光異常的影響因素，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.一般情況

本研究初期共隨訪976例研究對象，最終納入本研究的對象有707例。對未納入分析的269例幼兒和納入分析的707例幼兒的基本特征進行比較發現：兩組樣本在性別、母親文化程度、家庭人均月收入方面差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。其他情況詳見表2。

表1 納入和未納入分析樣本的基本特征比較

表2 707例幼兒的一般情況描述

2.幼兒屈光異常的發生情況

據統計結果顯示，18月齡、24月齡和36月齡幼兒屈光異常的檢出人數分別為124(29.5%)、98(26.6%)和110(21.3%)，屈光異常的檢出率基本隨月齡增大而減小，各月齡屈光異常類型均以單純性散光為主，近視性屈光次之(表3)，與李琳[8]的研究結果類似。

表3 各月齡幼兒屈光發育分布[例(%)]

3.屈光異常的影響因素分析

通過模型的參數估計和假設檢驗結果(表4)可知：母親產次、妊娠合并原發性高血壓和新生兒出生體重與幼兒屈光異常的差異有統計學意義(P<0.05)，而性別、出生孕周、分娩方式、母親文化程度、妊娠期高血壓與屈光異常的差異尚未發現統計學意義(P>0.05)。

表4 幼兒屈光異常的影響因素分析

討 論

本研究中幼兒屈光異常的檢出率基本隨月齡增大而減小，各年齡段屈光異常類型均以單純性散光為主，與陳良姝[9]的研究結果一致。研究還發現近視性屈光在幼兒屈光類型中占比相對較高，唐業衛[10]等的研究也認為6月齡～2歲嬰幼兒近視性屈光占比較大，且隨年齡增長逐漸減小。國外一項研究[11]表明，嬰幼兒的屈光狀態是逐漸趨向“正視化”的過程，不論出生時為近視或遠視，隨著月齡的增長都朝著正視的方向發展，其中遠視屈光度高者發展幅度更大。同時，由于各種先天因素或后天環境因素的多重作用，嬰幼兒各項屈光指標發育異常或匹配不當，則極易造成屈光狀態異常[12]。因此，加強嬰幼兒視力保健，及早發現嬰幼兒屈光異常的影響因素，對防控兒童青少年視力異常具有重要的作用。

目前，探討產次對嬰幼兒屈光發育的研究較少，有研究[13]認為母親孕產次越多，兒童出生后弱視發生的可能性越大。而本研究發現初產婦的子女更容易發生屈光異常，其原因可能是母親為初產婦的新生兒視網膜出血的發生率較經產婦高，而新生兒視網膜出血對兒童的遠期視力發育有一定的影響[14-15]。此外，本研究還發現母親有妊娠合并原發性高血壓易造成幼兒屈光異常，其原因是高血壓易引起視網膜動脈狹窄，產生微循環障礙，隨著血壓逐漸升高，視網膜逐漸產生一系列的缺血性改變，主要包括視網膜出血，微動脈瘤和棉絮斑等病理改變[16]。且已有研究[17-18]表明，母親妊娠合并高血壓可造成胎兒宮內生長發育遲緩、血液黏滯度增加、新生兒視網膜出血等。但本研究尚未發現妊娠期高血壓對幼兒視力發育的影響，可能與妊娠期高血壓發病的嚴重程度有關，李燕[19]等的研究也認為妊娠期高血壓嚴重程度與母嬰不良結局的發生率呈正相關。

低出生體重對幼兒屈光發育的影響與既往研究結果[20]一致，低出生體重的新生兒可能存在視神經系統發育不完善，且胎齡越短，出生體重越低，視網膜病變的程度越高[21]。但本研究未發現早產對幼兒屈光發育的影響，可能由于本研究中出生孕周小于33周的幼兒極少，而視網膜血管系統的發育一般在胎兒34周左右終止[22]。與徐焜[23]和譚軍偉[24]等的研究結果類似，本研究也未發現喂養方式與分娩方式對幼兒屈光發育的影響。

目前，針對嬰幼兒視力發育的研究多為橫斷面研究，本研究基于前瞻性隊列研究，縱向收集嬰幼兒屈光發育狀態和潛在的影響因素，應用GEE模型處理隨訪數據，充分考慮了數據間相關性的問題，可以得到較為準確的估計結果，為保護嬰幼兒的早期視力發育提供新的研究證據。然而，本研究也存在一定的局限性，例如本研究所選取的研究對象為在社區醫院進行視力篩查的嬰幼兒，因此可能導致屈光異常的檢出率偏高。其次，本研究未納入父母眼屈光狀況、電子產品使用時間等因素，而這些因素也會對屈光發育造成一定的影響。盡管存在上述的局限性，但本研究是基于前瞻性的隊列研究，應用GEE模型探討嬰幼兒屈光異常的影響因素，可以為保護嬰幼兒視力健康提供科學依據。

綜上所述，視力異常的發生率越來越趨向低齡化，圍產期相關因素對嬰幼兒屈光發育具有一定影響。因此定期進行嬰幼兒視力篩查，注重圍產期保健，及早發現并治療屈光異常，對保護嬰幼兒視力正常發育，促進兒童青少年視力健康具有重要作用。