膝骨關節炎患者中醫體質分布特點及相關性分析

牛曉敏，邱志偉，葉銀燕，李宇濤，陳 劍，陳長興，仲衛紅*

(1.福建中醫藥大學，福建 福州 350003；2.福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建 福州 350003)

膝骨關節炎(Knee osteoarthritis，KOA)是膝關節退行性變的骨關節疾病，主要病理改變為關節軟骨磨損、軟骨下骨硬化、關節邊緣骨贅異常增生導致關節腔空間減少、滑膜增生、肌肉無力、韌帶松弛，臨床癥狀以疼痛和功能障礙為主[1-2]，嚴重影響患者的正常生理活動。衰老、女性雌激素水平下降、肥胖、運動過度等是KOA的高危致病因素[3]。《張氏醫通》曰：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之。”[4]KOA的病理機制與肝腎虧虛，風、寒、濕三邪侵襲有關。《素問遺篇·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干。”《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”可見體質的偏頗與否和疾病的聯系較為緊密，探討KOA患者的中醫體質分布規律，結合現代醫學對KOA病因的研究，能夠加深醫務工作者對KOA的認識。

人的健康狀況與體質有很大聯系，體質是先天稟賦和后天環境共同形成的由身體結構和功能以及心理狀態組成的穩定形態[5-6]。有學者認為，中醫體質能夠揭示患者罹患疾病的敏感因素，推斷疾病的轉歸，并以此為患者制定個性化的診療方案[7]。因此，通過觀察KOA患者的體質分布規律有助于探討其發病機制，為臨床辨證論治該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例為2018年9月-2020年9月于福建中醫藥大學附屬康復醫院以及鼓東社區醫院就診的KOA患者，共84例，其中男性8例，女性76例，年齡41～77歲，平均(63.01±8.73)歲；病程1～15年，平均(6.52±4.43)年。

1.2 診斷標準

參考《骨關節炎診治指南》(2018年版)中KOA的診斷標準：①近1個月內反復發作的膝關節疼痛；②X線片示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節骨贅形成；③年齡≥50歲；④ 晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或①+④+⑤條或①+③+④+⑤條，可診斷KOA。

1.3 納入標準

①符合診斷標準；②年齡40～80歲；③知情同意，自愿參與。

1.4 排除標準

①不符合納入標準者；②嚴重精神疾病患者或配合度較差難以完成中醫體質信息采集者；③其他影響膝關節功能的嚴重疾病患者；④近3個月內接受膝關節相關治療者；⑤創傷以及手術所致的繼發性膝骨關節炎者。

1.5 觀察指標

中醫體質類型判定遵循《中醫體質分類與判定》[8]中的標準，中醫體質類型包括氣虛質、陽虛質、陰虛質、濕熱質、痰濕質、氣郁質、特稟質、平和質、血瘀質9種體質。平和質為正常體質類型，其他體質類型為偏頗體質。向患者詢問《中醫體質分類與判定表》中的問題，每個問題按5個等級評分，分別計算原始分和轉化分，原始分為各個條目分值相加所得。轉化分計算公式如下：[(原始分-條目數)/(條目數×4)]×100。

參照《中國成人超重和肥胖的預防控制指南》[9]，體質量指數(Body mass index，BMI)劃分為4個等級：BMI<18.5 kg/m2為體重過低，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2為正常體重，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。年齡組成分為4段：40～49歲，50～59歲，60～69歲，70～79歲。

1.6 統計學分析

使用Excel進行數據錄入和整理，采用SPSS 20.0軟件進行數據統計分析，患者中醫體質類型與年齡、性別、BMI相關性的分析采用Spearman相關分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

本研究84例KOA患者中包含42例單一體質類型患者，42例兼夾體質患者，具有陽虛質、血瘀質、陰虛質的KOA患者例數最多。見表1。

表1 KOA患者中醫體質分布情況 (n)

84例KOA患者中單一體質患者42例，兼夾2～7種體質患者42例，占總數的50.0%。見表2。

表2 KOA患者中醫兼夾體質類型分布

84例KOA患者占比>2%的體質情況為9種，單一體質7種，血瘀、平和、陽虛體質患者比例較高；兼夾體質2種，分別為陽虛質+血瘀質、陽虛質+陰虛質。見表3。

表3 KOA患者發生率>2%的體質情況表 (例，%)

結果顯示，不同年齡段KOA患者中醫體質類型分布規律如下：9種體質中60～69歲患者例數均顯著高于40～49歲和50～59歲患者，稍高于70～79歲患者；具有血瘀、陽虛、陰虛、特稟、痰濕、濕熱質的70～79歲患者例數均多于40～49歲和50～59歲患者。見表4。

表4 不同年齡段KOA患者中醫體質分布 (n)

各個體質類型中女性患者例數均多于男性，女性患者具有陽虛、血瘀、陰虛體質的例數相對較多，其中陽虛質最多，與KOA患者中醫體質類型的總體分布情況相近。見表5。

表5 不同性別KOA患者中醫體質分布 (n)

結果顯示，具有痰濕質的超重和肥胖患者例數高于偏瘦和正常體重患者；具有氣虛、血瘀質的肥胖患者比例高于偏瘦患者。見表6。

表6 不同BMI的KOA患者中醫體質分布 (n)

對KOA患者的9種體質類型與年齡、性別、BMI進行相關性分析，結果發現，平和質與年齡呈負相關(r=-0.231，P=0.034)，陽虛質與性別呈正相關(r=0.236，P=0.031，其中1為男性，2為女性)，痰濕質與BMI呈正相關(r=0.316，P=0.003)。見表7。

表7 KOA患者中醫體質類型與年齡、性別、BMI的相關性

3 討論

本研究發現，具有陽虛、血瘀、陰虛質的KOA患者數量最多，說明KOA患者具有本虛標實的病理特征，臨床治療需注重攻補兼施，在活血化瘀、除痹止痛的同時，也要滋補陰陽，改善臟腑功能。《素問·長刺節論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，名日骨痹。”中醫理論認為，KOA屬于骨痹范疇，骨節經絡痹阻、血行不暢是其主要病機[10]。肝主筋，肝經受津液滋養，肝陰不足，肝經得不到充足營養，影響筋的功能，出現關節屈伸障礙。KOA患者多為陽虛質，原因可能是受試者來自南方沿海城市，當地陰雨天氣多，且現代人缺乏運動，體內氣機阻滯，影響陽氣的正常生發[11]。腎陽為人體陽氣之根本，腎藏精，精生髓，髓養骨。KOA多發于老年人群，腎陽虛為老年人群的典型體質，腎陽虛弱，骨髓生化無源，骨骼失養，容易造成日常活動中關節磨損不能及時修復，導致骨骼缺損、骨贅增生[12]。

本研究發現，KOA患者中具有兼夾體質的占50.0%，這表明隨著年齡的增加，人體的臟腑氣血功能逐漸衰弱，疾病的病理機制由實證向虛實夾雜轉化[6]。目前KOA的治療方法較多，但未見能從根本上遏制疾病發展的療法，患者遷延不愈，也容易促進體質向虛弱方向轉化，導致兼夾體質類型增多[13]。

觀察不同年齡段KOA患者的體質分布，結果提示偏頗體質的大齡患者(60～79歲)例數多于年齡較小(40～59歲)患者，平和質與年齡呈負相關(r=-0.231，P=0.034)，可見衰老是增加KOA易感性的關鍵因素，這與之前的報道[14]一致。

研究不同性別KOA患者的體質分布，結果顯示女性患者例數多于男性，其中排在前三位的體質類型為陽虛、血瘀、陰虛質，證實女性比男性更容易罹患KOA。其病理機制與女性衰老引起體內雌激素水平下降有關[3]。陽虛質與性別呈正相關(r=0.236，P=0.031，其中1為男性，2為女性)，《類證活人書》曰：“女子陰盛而陽微[15]。”表明KOA女性的陽虛因素與先天體質有關。

肥胖導致的膝關節機械壓力增加是KOA的獨立危險因素，KOA肥胖患者減輕體重后，疼痛、僵硬、功能障礙均會得到改善[16-17]，現代指南將減肥推薦為骨關節炎非藥物治療的首選方案[18]。痰濕質與氣虛質人群有更大概率發生超重和肥胖[19-20]。本研究發現，KOA患者中氣虛、血瘀質肥胖患者例數多于偏瘦患者；KOA患者中痰濕質肥胖和超重患者例數多于偏瘦和正常體重患者，痰濕質與BMI呈正相關(r=0.316，P=0.003)。痰濕質是體內津液運化失職、濕邪積聚形成的特殊體質。《醫宗必讀·痰飲》曰：“脾為生痰之源。”脾主運化吸收，負責輸布食物中的水谷精微和水液到全身，濡養臟腑組織。現代人飲食不規律，嗜食肥甘厚膩冰涼之物，易中傷脾胃，導致水液運化失常，濕邪停聚，留滯關節，引發骨痹。久坐的生活方式在現代社會越來越普遍，中醫認為“脾主身之肌肉”“久坐傷肉”。缺乏運動會間接導致中焦脾土困乏，傷及脾臟，濕邪泛濫，導致肥胖，增加膝關節負荷。《醫理輯要》曰：“易勞傷者，中氣必損。”氣虛是人體在過勞之后未能及時恢復，虛勞日久、中氣受損產生的癥狀，與生活習慣不規律有關[21]。現代人工作壓力大、熬夜、長時間使用電子產品，使得身體長時間勞損，耗傷津液，血液化生不足形成血虛，血虛不足以載氣、養氣，造成氣虛。氣虛無力養血、行血形成的血虛、血瘀問題影響膝關節功能，加重KOA癥狀。《石室秘錄》曰：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不運行，故痰生之。”可見氣虛與痰濕有很大聯系，氣虛容易影響脾的水液布散作用，形成痰濕體質并導致肥胖[19]。

衰老和肥胖是KOA的致病因素。研究[22]發現，限制了年齡和體重的影響后，后工業時代KOA患病率仍高于早期工業時代，說明現在被普遍接受的KOA風險因素遠不止于此。日常生活中缺少運動或經常進行有損膝關節功能的運動等不健康的生活方式，是平和質人群仍有較高風險罹患KOA的主要原因。

綜上所述，KOA患者的中醫體質類型以陽虛、血瘀、陰虛為主，表明KOA的病機為肝腎虧虛、瘀血阻絡。具有兼夾體質的患者占總人數的50.0%，這是由于隨著年齡的增加，臟腑氣血逐漸衰弱，KOA患者的兼夾體質類型增加，病機趨于復雜化。因此，對于KOA患者的治療，在活血化瘀、祛痹止痛的同時也要注重補益肝腎。此外，不同性別、年齡、BMI均可影響KOA患者的體質，具有陽虛質的女性患者較多，這與女性的先天生理特征有關。對于女性KOA患者，在常規治療的同時，要注重調理陽虛體質，并囑患者規律生活。BMI較高的KOA患者中痰濕、氣虛體質較多，對于此類患者應在常規治療的基礎上調理脾胃的運化吸收功能，促進水液代謝，減少濕邪凝滯轉化為膏脂，減輕膝關節負擔。此類患者應積極參加鍛煉，避免熬夜，清淡飲食，從根本上改善偏頗體質[23]。《黃帝內經》曰：“上醫治未病”，在日常生活中如果可以做到起居有時、飲食適度、合理運動，養成良好的生活習慣，將體質調整到良好狀態，同樣可以在一定程度上預防KOA的發生。