日間手術(shù)在分散型模式下的同質(zhì)化管理實踐

■ 厲玲玲 郭佳奕 鄭 盼 儲文雅 徐敏慧 金 旎 季敬偉

在國家政策的引導(dǎo)與支持下，國內(nèi)越來越多的醫(yī)療機構(gòu)加快了日間手術(shù)的實踐步伐，但各醫(yī)院對日間手術(shù)管理模式、開展病種范圍、醫(yī)保支付方式、信息化流程完善、質(zhì)量評價標準等存在差異[1]。作為浙江省第一批日間手術(shù)試點單位，某醫(yī)院剖析日間手術(shù)開展過程中遇到的問題，通過積極爭取相應(yīng)的醫(yī)保政策支持、改造信息化流程、實行手術(shù)績效激勵，建立以臨床路徑為基礎(chǔ)的分散型模式下的同質(zhì)化管理。本文對近年來該模式下的日間手術(shù)實踐效果進行分析，總結(jié)管理經(jīng)驗，為各醫(yī)療機構(gòu)推進日間手術(shù)開展提供參考。

1 日間手術(shù)推進難點

1.1 醫(yī)保政策制約

日間手術(shù)在開展初期，主要瓶頸問題之一是醫(yī)保支付政策支持力度不夠。我國日間手術(shù)常見醫(yī)保支付方式有：一是視為門診手術(shù)，在門診按項目收費；二是視為住院手術(shù)，僅將手術(shù)當(dāng)天費用列入住院費用進行支付；三是將手術(shù)日之前的門診檢查一并列入住院費用，按住院費用比例進行支付[2]。日間手術(shù)推進初期，某醫(yī)院作為浙江省第一批日間手術(shù)試點，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保給予報銷政策：患者手術(shù)當(dāng)天的費用按住院費用報銷，其術(shù)前檢查、檢驗等費用按門診費用報銷。該政策下同樣的手術(shù)，日間與普通住院手術(shù)相比，患者選擇日間手術(shù)的自付比例較高。

1.2 醫(yī)生理念限制

一線醫(yī)生普遍認為日間手術(shù)同普通住院手術(shù)相比，技術(shù)差別不大，但由于患者在院時間短，圍術(shù)期風(fēng)險較普通住院手術(shù)增加。如需安全完成1例日間手術(shù)，需進行患者的準入評估、施行患者宣教、預(yù)約日間手術(shù)時間、完成術(shù)前準備、入院當(dāng)天實施手術(shù)、短期觀察后出院，醫(yī)生單位時間工作負荷加大，在沒有合適的績效政策下，醫(yī)生往往被動參與。

1.3 分散型模式的管理難點

目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的日間手術(shù)采用集中型管理模式。集中型管理具有較高的效率，利于同質(zhì)化管理，是日間手術(shù)開展的成熟模式[3]。集中管理模式需單獨設(shè)置病區(qū)，日間手術(shù)的承載量受限于該病區(qū)的床位數(shù)，開展日間手術(shù)的科室對床位資源配置易產(chǎn)生爭議，術(shù)后醫(yī)療、護理均非專科人員。集中管理模式雖有利于醫(yī)院對日間手術(shù)進行同質(zhì)化管理、進行集中質(zhì)控，但不利于患者安全管理，不利于臨床專科管理。而分散型管理由于日間手術(shù)患者分散于各科室，雖在病床安排、專科管理上有優(yōu)勢，但負性指標涉及各科，管控面大，不利于醫(yī)院對日間手術(shù)進行同質(zhì)化的管理。

2 建立分散型管理模式

2.1 醫(yī)保報銷政策的支持

DRGs醫(yī)保支付改革背景下，醫(yī)保部門制定新的日間手術(shù)報銷政策：日間手術(shù)前2周在該院發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用納入住院醫(yī)保結(jié)算，相關(guān)費用明細歸入該日間手術(shù)病歷[4]；醫(yī)保與醫(yī)院按正常病組的90%結(jié)算醫(yī)保費用。醫(yī)保政策的調(diào)整對于患者而言，時間安排更為寬松便利，而且由于住院報銷比例遠遠優(yōu)于門診報銷比例，患者易接受；對于醫(yī)院而言，可有效控制醫(yī)療總費用；對于醫(yī)保而言，節(jié)約了醫(yī)保基金。以2019年某院例數(shù)排名前三的日間手術(shù)白內(nèi)障超乳吸除術(shù)+人工晶狀體植入、痔切除術(shù)/套扎術(shù)、經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，其日間手術(shù)平均住院費用與普通住院手術(shù)相比，分別下降了28.60%、58.81%、37.88%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 3種手術(shù)日間和普通住院診療的費用比較

2.2 績效激勵機制的建立

在嚴格準入標準的前提下，通過績效管理是促進日間手術(shù)開展的有效手段[5]。經(jīng)過調(diào)研和測算，在推進階段，醫(yī)院出臺績效激勵機制，綜合考慮日間手術(shù)的手術(shù)量、手術(shù)等級、手術(shù)參與者、手術(shù)時間，給予醫(yī)護人員相應(yīng)績效。通過績效激勵機制建立，日間手術(shù)實際完成例數(shù)和日間手術(shù)占比連年提升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。2019年全省三級醫(yī)院(DRGs)質(zhì)量績效分析報告顯示，某院日間手術(shù)例數(shù)排名全省第4，日間手術(shù)占比排名全省第2。

表2 2017-2019年某院日間手術(shù)實際完成例數(shù)及占比

2.3 同質(zhì)化管理的實現(xiàn)

2.3.1 日間手術(shù)目錄的前端管理。日間手術(shù)項目準入原則設(shè)定為風(fēng)險小、恢復(fù)快、安全性高。某院納入日間手術(shù)目錄的具體標準為：臨床診斷明確、成熟開展術(shù)式、手術(shù)時間預(yù)計不超過2小時、圍手術(shù)期出血風(fēng)險小、氣道受損風(fēng)險小、術(shù)后疼痛可用口服藥緩解、能快速恢復(fù)飲食、無需特殊術(shù)后護理、術(shù)后經(jīng)短暫恢復(fù)能夠達到出院標準，同時，需在浙衛(wèi)辦醫(yī)政[2017]7號文件規(guī)定的158種日間手術(shù)目錄內(nèi)。分散型日間手術(shù)的管理難點之一是需避免門診手術(shù)納入住院管理，也需避免病情復(fù)雜、術(shù)式難度大、術(shù)后恢復(fù)慢的普通住院手術(shù)納入日間手術(shù)。前端質(zhì)控是對病種和術(shù)式的準入管控，即源頭管控。所有允許開展的日間手術(shù)均需設(shè)置信息化臨床路徑，路徑經(jīng)科主任、檢驗、藥學(xué)、院感、醫(yī)務(wù)審批后，至醫(yī)保部門報備。醫(yī)師在開具住院單時，信息系統(tǒng)自動判斷入院診斷是否已設(shè)置日間手術(shù)臨床路徑，符合條件才能進入日間手術(shù)流程。前端質(zhì)控管理達到的效果：凡符合浙衛(wèi)辦醫(yī)政 [2017]7號文件規(guī)定的158種日間手術(shù)目錄要求的手術(shù)，一鍵進入“日間手術(shù)”程序模塊；不在推薦目錄中的手術(shù)，通過信息系統(tǒng)進行源頭管控，無法開出日間手術(shù)住院單，進不了日間流程。

2.3.2 日間手術(shù)的臨床路徑管理。日間手術(shù)開展要求醫(yī)院加強日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，結(jié)合臨床路徑管理工作，減少不必要的檢查與治療，做到合理檢查、合理治療[4]。經(jīng)準入校驗的住院通知單開具后，信息系統(tǒng)自動在住院通知單界面導(dǎo)入臨床路徑第一階段（術(shù)前階段）的檢查、檢驗醫(yī)囑，醫(yī)師勾選式下達；患者入院后，信息系統(tǒng)自動跳轉(zhuǎn)至臨床路徑第二階段（手術(shù)日），診療醫(yī)囑也已預(yù)設(shè)，可勾選下達；如住院時間超24小時、診療醫(yī)囑不在路徑范圍內(nèi)，信息系統(tǒng)自動標識該患者為“臨床路徑變異”類型。臨床路徑“套餐式”醫(yī)囑的勾選，既能保證醫(yī)療同質(zhì)化，防范診療不足或診療過度，同時使醫(yī)生的診療工作更加便捷。路徑化管理還能確保圍術(shù)期合理規(guī)范用藥，尤其是有利于抗生素使用的管控。通過信息化臨床路徑管理，也有助于控制總費用，醫(yī)保部門無需擔(dān)心“小病大治”或疾病非相關(guān)性診療費用的發(fā)生。

2.3.3 簡化日間手術(shù)病歷的書寫。日間手術(shù)診療流程具有“短平快”的特點，按《住院病歷書寫基本規(guī)范》要求，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成大量的醫(yī)療文書記錄，加上對出院病歷歸檔時限的要求，對開展日間手術(shù)的醫(yī)師而言無疑是超負荷的繁重工作。因此，普通病歷模板很難適用于日間手術(shù)發(fā)展的臨床需要，規(guī)范、簡化日間手術(shù)的病歷書寫，成為規(guī)范日間手術(shù)病歷書寫中最核心的問題[6]。依據(jù)浙江省病歷質(zhì)量控制中心頒布的《浙江省日間病歷書寫規(guī)范（試行）》，某院在電子病歷系統(tǒng)中配置日間手術(shù)病歷模板，患者進入日間流程，住院后即自動觸發(fā)日間手術(shù)病歷模塊。該模塊結(jié)合日間手術(shù)快進快出的特點，設(shè)置入、出院評估記錄單，突出對患者術(shù)前的病情評估、本次日間手術(shù)的診療計劃和出院計劃，將病歷簡化的重點放在入院記錄、病程記錄及圍術(shù)期記錄等方面，突出日間手術(shù)管理核心環(huán)節(jié)，在符合病歷書寫規(guī)范的前提下，減少醫(yī)生醫(yī)療文書書寫強度，也使日間病歷的質(zhì)控內(nèi)容簡潔明了。

2.3.4 日間手術(shù)的后端質(zhì)控。建立信息化質(zhì)控程序，信息系統(tǒng)自動抓取質(zhì)控要素，形成質(zhì)控報表。質(zhì)控要素包括預(yù)約取消、手術(shù)名稱、手術(shù)例數(shù)、目錄外手術(shù)（入院后更改手術(shù)名稱）、24小時內(nèi)手術(shù)再返、7日內(nèi)和手術(shù)相關(guān)的再入院、中轉(zhuǎn)住院、手術(shù)死亡、病歷缺陷等。醫(yī)務(wù)處和質(zhì)控辦共同完成日間手術(shù)專項質(zhì)控，形成每月質(zhì)控報告，醫(yī)務(wù)處對負性指標事件進行督查改進。通過以上手段，使分散在各病區(qū)的日間手術(shù)實現(xiàn)同質(zhì)化管理，負性指標除7日內(nèi)非計劃再入院外，均得到持續(xù)改進，改進有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

表3 2018-2019年某院日間手術(shù)負性指標對比

4 討論

日間手術(shù)在我國起步較晚，且由于地區(qū)、醫(yī)院差異，目前尚無法實行統(tǒng)一管理模式，包括制定日間手術(shù)準入標準、實施流程、醫(yī)保付費政策、日間手術(shù)的評價及監(jiān)管等，其發(fā)展模式及體系完善、監(jiān)管與評價都需要進一步規(guī)范與探索[7]。醫(yī)療機構(gòu)在推進日間手術(shù)時，應(yīng)結(jié)合自身條件、醫(yī)保配套政策等因素制定適合自身的管理模式。某院的分散型日間手術(shù)管理無需另設(shè)床位池及護理單元，不增加醫(yī)院運行成本，從醫(yī)療照護角度來說，專科診療更加專業(yè)，能有效保障醫(yī)療安全。對于分散型管理，應(yīng)建立同質(zhì)化管理模式。本研究根據(jù)前期對臨床需求的調(diào)研分析，定制標準化、規(guī)范化業(yè)務(wù)流程，設(shè)計日間手術(shù)信息化管理系統(tǒng)，簡化病歷書寫，實行信息化臨床路徑管理，實現(xiàn)預(yù)住院業(yè)務(wù)一站式辦理，優(yōu)化患者的就醫(yī)流程，提升患者就醫(yī)感受。DRGs醫(yī)保支付背景下以臨床路徑為依托的質(zhì)控管理，對優(yōu)化資源效率、保障患者安全起到積極作用。

我國日間手術(shù)尚處于發(fā)展初期，許多日間病種和手術(shù)術(shù)式仍局限在一級、二級手術(shù)[8]。在DRGs績效評價體系中，日間手術(shù)病種的相對權(quán)重較低，三級甲等醫(yī)院大量收治該類患者，會造成病種結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致病例組合指數(shù)下降。在日間手術(shù)管理中，應(yīng)根據(jù)手術(shù)級別進行分級管理，實施手術(shù)結(jié)構(gòu)調(diào)整策略，醫(yī)院政策應(yīng)導(dǎo)向“重點手術(shù)”“重點病種”的收治，導(dǎo)向三、四級日間手術(shù)的開展，減少一、二級日間手術(shù)的開展。本研究也提示，雖然某院日間手術(shù)的負性指標如目錄外手術(shù)、24小時非計劃再返率、病歷缺陷率、中轉(zhuǎn)住院率均得到改善，但非計劃7日內(nèi)再住院率指標未得到明顯改善。回顧分析該類病例，涉及病種比較分散，多為術(shù)后不適、術(shù)后出血等原因?qū)е拢枰M一步分析并提出改進措施。