四川地市級三甲醫院醫保總額控制實施效果調查研究

■ 黃 毅 朱 怡 程衛平

醫保支付制度改革是“三醫聯動”和醫療保障制度的重要環節。近年來國家不斷探索創新醫保支付制度改革，相繼實施按項目付費、按人頭付費、按病種付費、按床日付費和DRGs付費等，但在醫保基金管控上秉承“以收定支 收支平衡 略有結余”的總額管控。據統計，2013年在職工醫保方面，全國有225個統籌地區的城鎮職工醫保資金出現收不抵支現象；在城鄉居民醫保方面，全國有108個統籌地區出現收不抵支現象，相繼占全國統籌地區的32%和38%，醫保資金管控壓力巨大[1]。作者從總額管控的角度，分析四川省地市州三甲醫院醫保資金使用情況，探討其服務量、醫療均次費用、超醫保總額和控費舉措等內容，為公立醫院下步總額管控更有針對性提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇四川省5所具有代表性的地市級三甲醫院作為研究對象，均是四川省5個地級市中規模最大的三甲綜合醫院。5所醫院在本文中簡稱為醫院A、醫院B、醫院C、醫院D和醫院E。

1.2 研究方法

1.2.1 統計分析法。對5所醫院2017-2019年3年住院業務量、工作效率、住院次均費用、醫保總額劃分、實際超支金額和總額扣款情況等數據進行調查。將調查了解的數據錄入Excel 2010 進行描述性統計分析。

1.2.2 訪談法。對研究醫院的醫保管理人員進行現場訪談。內容包括：①當地醫療資源分布情況；②當地醫保基金運行情況；③總額超支是否對患者就醫產生影響；④院內總額管控措施和效果。

2 結果

2.1 醫院服務總量與服務效率變化

經調查了解，本次調查的5所三甲醫院在2016年以后均已實施醫保總額控制。本次調查主要選擇了對醫保總額有影響的出院人次和平均住院日作為服務量和服務效率指標。從表1可以看出，2017-2019年，無論各地醫保總額有何變化，近3年5所醫院的出院人次都有明顯增長，其中B、C、D醫院出院人次年化增長率已達到10%，5所醫院的平均住院日也有不同程度的下降，其中下降最明顯的是B醫院。

表1 2017-2019年5所醫院住院人次及平均住院日變化

2.2 醫院均次費用與醫療總費用變化

2017-2019年5所三甲醫院的門診次均費用變化和住院次均費用變化詳見表2。住院次均費用的變化與當地價格政策、醫院收治患者疾病危重程度（CMI值）等多因素相關。從表2來看，5所三甲醫院近3年門診次均費用和住院次均費用都有不同程度的上漲，其中C醫院門診次均費用最高，但住院次均費用最低；B醫院盡管住院次均費用最高，但費用增幅較低，考慮其住院費用持續較高的主要原因是收治危重患者較多；D醫院住院次均費用增幅最大，兩年增幅達到21.34%，經了解其費用變化主要是心臟學科發展較快，收治的專科患者數量大幅增加，因此住院次均費用上漲較快。

表2 2017-2019年5所醫院住院次均費用變化(元)

2.3 醫院總額超支情況與實際拒付金額

從調查結果來看，5所醫院近3年醫保支出總額都超出醫保總額控制，且超支金額逐年增加。其中超支金額最多的醫院為C和D，2019年超支金額超過6 000萬元，但實際扣款比例最低，醫院承擔總額超支的比例僅占0.5%～2%。而因總額超支實際承擔最多的為E醫院，2019年預計扣款金額超過千萬，因總額超支承擔的扣款比例達到48.85%。

2.4 與總額控制相關的醫院管理措施

根據5所三甲醫院醫保科管理人員訪談結果來看，各地區之間醫療資源分布差異較大，C醫院、D醫院所在地區優質醫療資源集中，縣區醫院實力較弱，導致醫保資金有結余，故超總額部分拒付較少。各地市醫保基金運行情況也不盡相同，A醫院和E醫院所在地區醫保基金比較緊張，接近或者已經發生穿底風險，故超總額部分相對拒付額度較大；B醫院所在市區有4所三甲醫院，競爭較為激烈，導致醫保資金總額不足，超總額部分拒付較多。但5所醫院都采取醫保總額管控措施和控費措施，均未因總額超標而發生年底推諉患者、拒收患者的情況，也未因此增加患者的自付比例；同時，醫院都不同程度地提高了醫療服務效率。

3 結論

3.1 四川省地級市醫院總額管控未對醫保患者就醫產生直接影響

盡管本次調查的四川省內5所三甲綜合醫院都受到當地的醫保總額管控，出現了不同程度的總額超支和總額扣款，但沒有出現推諉醫保患者的情況，年底也未因為總額超標拒收病人或收治輕癥患者，而導致所謂的醫保費用季節性波動[2]。近3年，5所三甲醫院的住院次均費用都有不同程度的上漲，無證據顯示醫保總額控制對三甲醫院住院患者次均費用產生抑制作用。

3.2 總額超支實際拒付比例與當地醫保基金水平有直接關系

盡管四川省內各地都制定了類似的醫保總額管理辦法，規定超支金額由醫院進行不同比例的分攤。因各個地市州經濟發展水平及醫保管理現狀不同，醫保對總額管理的嚴格程度相差較大[3]。但從2017-2019年5個地市規模最大三甲醫院實際超支金額和拒付金額結果來看，公立醫院實際承擔的超支金額與當地醫保基金充裕程度有直接關系。所處地區醫保基金充足的C醫院、D醫院超支后實際自行承擔比例僅0.2%～2%；而所在地區醫保基金穿底的E醫院醫保超支金額實際自行承擔比例已接近50%。

3.3 當地優質醫療資源分布影響三甲醫院醫保總額議價能力

大多數地方醫保部門根據上一年度的實際醫保支付額確定預算，這樣醫院為了爭取下一年度更多預算，有擴大醫院規模的動力[4]。從對5所醫院醫保管理者的訪談結果來看，當地優質醫療資源（三級以上醫院）越多，分布越密集，公立醫院與醫保談判的競爭議價能力越弱，總額超支后追加調整預算的可能降低。如E醫院所處位置就是優質醫療資源豐富、醫保基金緊張的地區；相反，當地優質醫療資源越少，市中心優質醫療資源越稀缺，如C醫院、D醫院，在醫保總額談判中議價能力越強。

3.4 醫保總額管理促進醫院提升管理水平和運行效率

總額控制將醫保費用壓力傳導給醫院，醫院管理者作為醫保政策的執行者更應加強所屬醫院的管理[5]。在現場訪談中了解到，5所醫院都采取了不同的總額控制措施，如采取控費、控藥、控耗措施，加強入院指征管理，大力推行日間手術，縮短平均住院日，對貴重醫用材料、貴重藥品、輔助用藥以及抗生素合理應用的管理，提高醫保基金的使用效率。另一方面，開展醫保精細化管理，加強醫保信息化管理，分科室設置指標，加強細化數據的統計和分析，及時掌控醫保基金的合理使用。