應(yīng)用護理標準化操作流程降低醫(yī)療成本效果研究

■ 魏 震 楊 琛 曹曉花 韓 倩

醫(yī)用耗材成本控制是醫(yī)院成本管理的重要內(nèi)容。醫(yī)用耗材的品牌和種類繁多，規(guī)格和型號復(fù)雜，臨床使用量大，因此在管理過程中存在較大困難。高值耗材用量較大、專業(yè)性強，已經(jīng)引起醫(yī)院管理者的重視，很大一部分醫(yī)院實現(xiàn)了條碼管理，做到了高值耗材的零庫存管理，降低了醫(yī)院資金的占用成本[1]。低值耗材、不可收費材料或不可直接收費材料（如試劑膠片等含在檢查費中）因單價相對較低，且使用量巨大，占整體醫(yī)用材料總額較大比例，更應(yīng)引起醫(yī)院管理者的重視。這部分材料多由臨床護理人員直接領(lǐng)用并用于治療患者，同一種護理操作可能因個人操作習慣、熟練程度等不同而導致使用差異。濟寧市第一人民醫(yī)院通過護理項目標準化操作流程來規(guī)范操作、降低成本，取得明顯成效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取濟寧市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科一病區(qū)2018年10月～2019年4月接受經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗術(shù)或留置靜脈針穿刺這2項操作項目的所有患者。重癥醫(yī)學科一病區(qū)2018年10月1日～12月31日相關(guān)患者為對照組，2019年2月1日～4月30日的相關(guān)患者為實驗組。期間，重癥醫(yī)學科一病區(qū)內(nèi)部暫設(shè)一個小型材料倉庫，倉庫內(nèi)材料只用于這2項操作項目，記錄各種材料每月領(lǐng)用量、庫存量。

1.2 研究方法

兩組患者均以整體化護理為基礎(chǔ)，對照組患者由醫(yī)護人員按照常規(guī)護理操作流程進行護理，在用時、操作步驟、醫(yī)用材料使用習慣等方面不作統(tǒng)一規(guī)定，操作完成后由操作護士記錄所需數(shù)據(jù)。實驗組由經(jīng)標準化操作培訓合格的醫(yī)護人員以時間為橫軸，以各操作步驟規(guī)范化手段為縱軸，完成經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗術(shù)或留置靜脈針穿刺標準化操作任務(wù)并及時記錄。

課題組安排經(jīng)統(tǒng)一培訓的人員定期進入重癥醫(yī)學科一病區(qū)隨機抽樣，監(jiān)督標準化操作執(zhí)行情況并記錄操作用時。利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)，每月將重癥醫(yī)學科一病區(qū)實施該2項操作的患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)提取分析。每月匯總分析小倉庫中各種材料的使用量。

開展標準化培訓。采取模擬操作和臨床實際操作相結(jié)合的方式，集中利用1個月時間，對重癥醫(yī)學科一病區(qū)護士長和護理骨干進行標準化操作流程培訓和考核，再由護士長和護理骨干對該科醫(yī)生、護士進行“一對一”培訓考核，然后由護士長及護理骨干進行不定期反復(fù)抽查和指導，對考核不合格人員進行重點強化培訓，直至考核合格。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.00進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，α＝0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 標準化操作流程與材料使用標準

成立護士標準化操作培訓實施小組，由重癥醫(yī)學科一病區(qū)護士長負責，以《基礎(chǔ)護理學》[2]為藍本，結(jié)合對本院護理操作中存在問題的歸類分析，在不違反基本原則的前提下，廢除繁瑣、重復(fù)和不合理的步驟，統(tǒng)一標準，化繁為簡，優(yōu)化操作環(huán)節(jié)和流程，不僅注重患者醫(yī)療質(zhì)量安全，還在操作流程中增加操作所需人員數(shù)量、各步驟使用材料及所需時間的標準。標準初稿制定后，再由全院護士長和護理骨干參與點評，反復(fù)修訂后確定標準化操作與材料使用標準（表1～表4）。

表1 經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗術(shù)標準化操作流程

表2 經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗術(shù)標準化操作流程中使用材料標準

表3 留置靜脈針穿刺標準化操作流程

表4 留置靜脈針穿刺操作流程中使用材料標準

2.2 經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗術(shù)操作成本與耗時情況

接受經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗術(shù)的患者，對照組和實驗組在年齡、性別、住院日、住院總費用、醫(yī)療質(zhì)量綜合平均水平（CMI）等方面總體差異不大，2組資料具有可比性。經(jīng)核算材料使用情況，對照組不收費材料總成本為9 840.0元，平均每例操作的成本為15.00元，而實驗組不收費材料總成本為11 570.0元，平均每例操作成本為13.89元。對照組平均每例操作19.8分鐘，而實驗組為16.7分鐘。經(jīng)檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義（表5）。

表5 經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗術(shù)項目相關(guān)指標情況

2.3 靜脈留置針穿刺操作成本與耗時情況

接受靜脈留置針穿刺的患者，對照組和實驗組在年齡、性別、住院日、住院總費用、CMI等方面總體差異不大，2組資料具有可比性。經(jīng)核算材料使用情況，對照組不收費材料總成本為460.0元，平均每例操作成本為0.40元，而實驗組不收費材料總成本為240.0元，平均每例操作成本為0.18元。對照組平均每例操作13.3分鐘，實驗組為10.8分鐘。經(jīng)檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義（表6）。

表6 靜脈留置針穿刺項目相關(guān)指標情況

3 討論

3.1 加強醫(yī)用耗材管理對醫(yī)療成本管控具有重要作用

隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展和生活水平的日益提高，居民就醫(yī)需求逐漸向高要求高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)院之間的競爭壓力日趨增大。取消藥品加成后公立醫(yī)院收入增長受限，加之政府投入不足，醫(yī)院運行成本壓力不斷攀升。因此，加強成本管理成為醫(yī)院實現(xiàn)公益性和可持續(xù)發(fā)展的必然需要[3]。除藥品支出在醫(yī)療成本中占比較高外，醫(yī)用耗材在醫(yī)院醫(yī)療成本支出中也占有較大比重，因此對醫(yī)用耗材進行有效管理對控制醫(yī)療成本而言具有重要意義。

3.2 護理標準化操作流程的應(yīng)用可有效提升工作效率并降低成本

本研究選取經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗術(shù)及留置靜脈針穿刺項目為樣本，制定出包含操作時間與使用材料數(shù)量在內(nèi)的標準化操作流程。研究結(jié)果顯示，標準化操作流程通過規(guī)范操作中各步驟材料的使用量，可以達到減少不收費材料使用量、節(jié)約醫(yī)院材料成本的目的。同時，通過對護士進行標準化操作流程的培訓，使操作更加熟練有序，平均操作用時顯著降低。人力資源成本是醫(yī)院運營成本的重要部分，標準化操作流程可以在保證護理質(zhì)量和患者安全的基礎(chǔ)上，降低操作時間，提高工作效率。

護理人員數(shù)量龐大，護理工作內(nèi)容繁雜、技術(shù)性強、工作量大，改進護理工作模式成為醫(yī)院健康發(fā)展的必然趨勢[4]。成本管理滲透在醫(yī)院運行各方面，與醫(yī)院全員息息相關(guān)。本研究中，護理標準化操作中包含每一步驟材料使用規(guī)格及用量，更貼近臨床實際，避免將節(jié)約耗材當成空口號，而是實實在在體現(xiàn)在每個護理操作中。以單個護理操作作業(yè)為成本核算與控制對象，辨別出護理操作作業(yè)中存在的無價值環(huán)節(jié)，并以此為依據(jù)，從根本上消除不必要的作業(yè)活動，改進和優(yōu)化醫(yī)療作業(yè)流程，進而控制衛(wèi)生資源的消耗和投入，真正實現(xiàn)對護理操作的成本控制。護理標準化操作流程的優(yōu)化和改進對規(guī)范護理行為、合理配置衛(wèi)生資源、從源頭控制醫(yī)療成本有重要意義[5]。

4 結(jié)語

在保證護理質(zhì)量的前提下，規(guī)范護理操作流程可有效縮短操作時間，達到提高工作效率和節(jié)約低值耗材的雙贏效果。下一步，將對全院護理常規(guī)項目重新梳理，制定出包含材料用量的覆蓋護理各環(huán)節(jié)的標準化流程，制定更具針對性和可行性的成本管理措施，更大程度上推進成本管控。