快速康復外科衛生經濟學效益分析

■ 吳丹楓 沈 藺

目前外科手術是治療結直腸腫瘤的主要手段，但由于老年人更容易同時罹患多種慢性伴隨疾病，使得手術風險、術后并發癥大大增加。現階段研究表明，結直腸腫瘤的圍手術期應用快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，可加快早期胃腸道功能恢復，提高治療效果、減少術后并發癥、加速患者康復、縮短住院時間、降低醫療費用、減輕社會及家庭負擔，且治療方案安全、有效[1-3]。經過10余年發展，快速康復理念及其路徑在我國有了較為迅速的普及和應用，一系列共識性文獻陸續發表，但對ERAS理念下的衛生經濟學研究相對匱乏。本研究檢索國內外相關文獻，在價值導向型醫療理念下，以循證醫學為基礎，結合醫改目標，探究外科快速康復方案與住院天數、成本、費用等維度之間的關聯性，建立核心指標評價體系，評估ERAS理念在促進患者快速康復的同時，帶來費用、成本方面的衛生經濟效益協同作用，助推ERAS理念在外科手術中廣泛應用，加快建設價值導向型醫療體系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集同濟大學附屬第十人民醫院（以下簡稱“十院”）經組織病理明確診斷為結直腸惡性腫瘤并經手術治療的626例病案，全樣本涉及臨床資料及詳細用藥、耗材明細、操作技術等，項目數據總量約為45萬條。

1.2 分組

1.2.1 分組依據。圍繞ERAS圍手術期處理方案，在多元非線性回歸模型基礎上，選取高顯著度的變量建立快速康復患者評分表，得分越高則ERAS方案在病案中的頻數分布率越高。對超過中位數的病案劃分入ERAS組，反之則歸為傳統組。

1.2.2 分組基礎資料驗證。為保證分組的合理性及組間數據的可比性，分別對患者的年齡及性別進行獨立樣本t檢驗及非參數檢驗，以符合統計分析數據要求。ERAS組及傳統組的顯著度分別為0.72和0.17（P值均＞0.05），顯著度數值越高兩組間差異越小，即兩組患者年齡、性別的不同不會對相關分析結果產生影響（表1）。

表1 快速康復理念下患者基本資料對比分析

1.3 優化圍手術期處理方案

《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》（以下簡稱《共識與指南》）中指出，結直腸惡性腫瘤手術ERAS方案與傳統方案主要不同之處在于鼻胃管置管、術中保溫、液體管理、腹腔鏡手術、術后鎮痛及早期飲食管理等循證醫學證據等級“高”的核心處理方案。本研究中，兩組處理方案見表2。

表2 ERAS組與傳統組圍手術期處理方案比較

1.4 數理統計學方法

采用SPSS 14.0統計軟件進行分析，以“平均數±標準誤”形式表示，綜合運用獨立樣本t檢驗、相關性分析，將ERAS方案與經濟指標、醫療指標數據相掛鉤，構建多元非線性回歸模型，量化評價ERAS方案對住院天數的影響，并對模型的擬合度及可信度進行檢驗（以顯著度P＜0.05、R2＞0.3為標準）。

運用相關性統計分析，對費用、成本影響度高的圍手術處理方案建立關聯影響分析。對服從正態分布的指標數據選取皮爾遜相關系數（Pearson）及對應的顯著度（P值）作為評判標準，對服從偏正態分布的指標數據選取斯皮爾曼等級相關系數（Spearman）及對應的顯著度（P值）進行檢驗。

2 實證結果與分析

2.1 住院天數變動影響

2.1.1 術前等待期、術后恢復期與平均住院日的相關分析。結直腸惡性腫瘤手術患者在傳統路徑下平均住院天數為（17.6±0.02）天，實施ERAS方案后平均住院天數為（16.3±0.02）天，平均住院天數下降1.34天。T值為2.28，兩組數據差異具有統計學意義（P＝0.02＜0.05）。

2.1.2 住院天數影響因素模型。構建對住院天數影響因素的多元非線性回歸模型，并對此模型進行擬合度R2檢驗。R2＞0.3，模型結果與實際情況吻合度高，模型準確性高。多元非線性回歸模型如下：

Length of Stay=-0.476K1M1+104.495·(K2M2)/M-51.181·(K3M3)/M-42.441·(K4M4)/M+0.01+ε

（1）模型擬合度檢驗。經擬合度R2檢驗，R2＝0.396＞0.3，認為模型能夠較好解釋ERAS方案對住院天數的變動影響，回歸模型檢測結果準確性高。各變量（ERAS方案）的容忍度均＜1，變量間不存在多重共線性現象，即各變量對住院天數均能產生獨立影響。模型擬合結果顯示，ERAS方案中液體管理、腹腔引流管理、導尿管留置對縮短住院天數影響較大（表3～表6）。

表3 模型整體情況

表4 回歸方差分析

表5 方程系數顯著度及容忍度檢驗

表6 ERAS圍手術期處理方案對住院天數的影響

（2）ERAS方案對住院天數的影響。精確液體控制管理方面，傳統開放性液體治療理念可致腸道水腫、胃腸蠕動減慢、腸道菌群異位并影響吻合口的愈合。結直腸惡性腫瘤手術在規范的臨床診療路徑指引下，是否采用液體控制管理方案對住院天數的影響系數為92.9，即減少術中、術后液體攝入量，可以有效降低住院天數。模型結果顯示，液體攝入量較以往常規下降10%，住院天數會相應下降3.1%。腹腔引流管理方面，《共識與指南》中指出，不推薦結腸手術術后常規留置腹腔引流管，以利于減輕疼痛及術后早期下床活動。ERAS方案下，是否常規放置腹腔引流管對住院天數的影響系數為113.43，以保證醫療安全為前提，不常規放置腹腔引流管可以有效降低住院天數。模型結果顯示，腹腔引流管放置率較傳統路徑下降10%，住院天數會相應下降3.7%。留置導尿管留置＞2天，可顯著增加尿路感染的發生率。經腹低位直腸前切除術的患者可留置導尿管2天左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。ERAS方案下，術后是否常規留置導尿管對住院天數的影響系數為97.95，在保證醫療安全與醫療質量的前提下，術后不常規留置導尿管可以有效降低住院天數。模型結果顯示，術后導尿管的留置率較傳統路徑下降10%，住院天數會相應下降3.2%。傳統圍手術期處理方案方面，傳統圍手術期處理方案對住院天數的影響系數為-0.381，即在保證患者康復的前提下，采用傳統診療模式無法有效縮短患者的住院天數。

2.2 病種均次費用變動影響

ERAS組的均次費用為61 716.9元，比傳統組低3 363.9元。通過相關性分析，ERAS組平均住院天數與均次費用的相關系數為0.483，相關系數高于傳統組（P＜0.05）。

研究結果表明，ERAS方案在促進患者快速康復、縮短住院天數的同時，床位、護理、診療等隨天數變動的固定費用及藥品、耗材、輸液等隨處理方案不同而彈性變動的費用，都將因圍手術期處理措施的優化而多重壓縮，ERAS組的均次費用下降幅度將大于傳統組下降幅度（表7）。

表7 均次費用與住院天數相關性分析

2.2.1 不常規術前腸道準備對均次費用的影響。機械性腸道準備可致水電解質丟失及紊亂，增加手術應激及術后并發癥。Meta分析顯示，機械性腸道準備并未有效降低術后并發癥的發生率[4]。術前機械性腸道準備作為“低優指標”，在ERAS組中與均次費用的相關性系數僅為0.050，遠低于傳統組的0.211，個性化術前腸道準備的執行，使相應的ERAS組均次費用較傳統組下降21.8元。

2.2.2 手術、麻醉方式優化對均次費用的影響。有研究顯示，腹腔鏡手術組將總住院時間顯著縮短了2天[4]，同時提示腹腔鏡可在90%的擇期結直腸手術中應用，且中轉開放手術率＜10%。《共識與指南》建議，優先使用腹腔鏡等微創技術完成結直腸手術，手術開始前實施神經阻滯麻醉，可以有效減少術中阿片類和其他全身麻醉藥物的用量，利于術后快速蘇醒、胃腸功能恢復和盡早下地活動；對于腹腔鏡手術，不推薦硬膜外鎮痛，使用鞘內嗎啡、局部浸潤麻醉臨床效果均相當。2018年，十院結直腸惡性腫瘤手術患者ERAS路徑入組率從38.9%上升到61.2%，ERAS組微創率為88.6%，較傳統組高4.5%。ERAS組中，微創手術、個性化麻醉與均次費用的相關系數分別為0.367、0.357，高于傳統組相關系數0.112、0.097，P值均＜0.05，均存在高度顯著的正相關關系，即微創手術及個性化、精細化麻醉方案的推行，對加速患者康復、縮短住院天數，降低護理、床位、診療、飲食等相關費用影響較大（表8）。

表8 ERAS核心項目對均次費用的相關性分析

2.3 病種均次成本變動影響

ERAS組均次成本為71 470.3元，比傳統組低4 201.9元，降幅為5.6%。通過相關性分析，ERAS組均次成本與平均住院天數、術前等待、術后恢復天數的相關系數分別0.517、0.156、0.512，相關系數均低于傳統組且各變量皆通過顯著性檢驗（P＜0.05）。

研究結果表明，傳統組住院天數尤其是術后住院天數的延長將直接拉高成本。而ERAS組，以保證患者醫療安全為首要責任，不常規機械性腸道準備、不常規放置腹腔引流管、精確控制液體攝入量等處理方案，有效節約了配套的診療作業所消耗的資源成本（表9）。

表9 均次成本與住院天數相關性分析

2.3.1“無管化”理念對均次成本變動影響。相關分析表明，快速康復圍手術期“無管化”理念對ERAS組及傳統組的均次成本都存在顯著的正向影響，相應的皮爾遜相關系數分別為0.500及0.696；ERAS組的相關系數較傳統組下降28.2%，傳統組鼻胃管、引流管等常規放置對提高均次成本影響較大。基于患者快速康復的“無管化”理念能夠降低均次成本。“無管化”理念的推行，使均次醫用耗材成本下降12.7元。

2.3.2 精確液體控制對均次成本變動影響。ERAS組精確液體控制對均次成本的相關系數（0.458）較傳統組（0.609）下降0.15，即ERAS組精確液體控制方案有效降低了與補液有關的治療成本、藥品及醫用耗料成本，每減少10%液體輸入量，相應均次成本下降149.7元。

2.3.3 不常規機械腸道準備對均次成本變動影響。傳統組及ERAS組的不常規機械腸道準備方案對均次成本的相關系數分別為0.221及0.072。其中，傳統組的術前腸道準備方案與均次成本間存在顯著的正相關關系（P＝0.00），即該方案對均次成本的提升帶來推動作用，而ERAS組的相關性不顯著（P＝0.203＞0.05，不常規術前機械腸道準備對均次成本影響弱）。腸道準備中清潔灌腸項目使用率較傳統組低20.8%，每減少10%的清潔灌腸量，相應配套成本下降44.8元。ERAS核心項目對均次成本影響見表10。

表10 ERAS核心項目對均次成本的相關性分析

3 討論

3.1 快速康復外科臨床應用的社會效益顯著

從臨床角度分析，ERAS本著以患者為中心，對手術前、手術中、手術后臨床診療措施加以優化，通過多學科協作，以循證醫學為指引，減少患者術后并發癥，加快康復，縮短住院時間[5]。因此，醫護、床位等醫療衛生資源得到高效利用，一定程度上緩解“看病難”壓力，社會效益顯著。

3.2 快速康復外科臨床應用的經濟效益突顯

從衛生經濟學角度分析，快速康復外科圍手術期優化的處理措施能夠在保證醫療質量的基礎上，有效降低均次費用，控制均次成本，提升運營效益[6]，使醫保支付方式改革政策下的公立醫院經濟結構得到優化，經濟效益顯著。

3.3 快速康復外科在醫院戰略轉型中的啟示

ERAS模式是在公立醫院發展及學科技術改革進步的過程中值得推廣的重要措施，符合醫改目標，為醫院戰略的轉型升級提供了重要啟示，實現醫院、醫保、醫療的多方平衡[7]，從實處彰顯社會效益與經濟效益的統一。

本研究在廣泛采集療效與成本數據的基礎上，采用衛生經濟學分析模型展開研究，對標分析，力求將療效及成本數據用于臨床實踐的改進和創新，論證了ERAS的推廣具有衛生經濟學價值，對于促進價值導向型醫療體系建設具有參考意義。