基于手術(shù)銜接流程優(yōu)化的手術(shù)室成本管控探索

■ 劉 艷 張瑞迪 盧 寧 楊 娟 陳利娜 徐雪慧 張麗華

手術(shù)室是醫(yī)院的核心醫(yī)療資源，作為醫(yī)院運轉(zhuǎn)的樞紐和資源交叉融匯的工作平臺，手術(shù)室利用效率的高低對醫(yī)院合理配置醫(yī)療資源、提高醫(yī)院社會和經(jīng)濟效益起著重要作用[1]。如何提高手術(shù)室流程的規(guī)范性、連續(xù)性，優(yōu)化手術(shù)室成本管控，對提高公立醫(yī)院運營效率、促進(jìn)醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展具有重要意義[2]。

現(xiàn)階段，關(guān)于手術(shù)室銜接流程及成本的研究多集中于其中某一方面，大多數(shù)研究只針對如何優(yōu)化接臺流程進(jìn)行探討，或是只分析總結(jié)手術(shù)室成本考核方法，少有研究將兩者結(jié)合起來，用管控前后成本數(shù)據(jù)直觀體現(xiàn)手術(shù)室流程優(yōu)化效果。筆者以湖北省ZN醫(yī)院(以下稱“樣本醫(yī)院”)為例，擬采用多部門聯(lián)合協(xié)作成本管控方法，將優(yōu)化手術(shù)室銜接流程與手術(shù)室成本管控相結(jié)合，通過流程優(yōu)化達(dá)到成本管控目的，管控成果更具借鑒意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

樣本醫(yī)院是一所開放床位3300張的大型三甲公立醫(yī)院，手術(shù)室分3個區(qū)共41個手術(shù)間。全院手術(shù)間年手術(shù)量38000臺次，手術(shù)室麻醉師133人，護(hù)士139人。本研究將2019年1～6月采用傳統(tǒng)常規(guī)成本管控方法下的17363臺手術(shù)作為對照組，2019年7～12月成立專門的成本管控小組，通過執(zhí)行流程優(yōu)化、加強培訓(xùn)、績效考核等一系列成本管控方法后的20538臺手術(shù)作為實驗組。

1.2 研究方法

1.2.1 傳統(tǒng)常規(guī)成本管控方法。手術(shù)室自行管理，基于歷史數(shù)據(jù)取其平均值或最低值作為當(dāng)前階段成本控制的標(biāo)準(zhǔn)。因醫(yī)院未設(shè)手術(shù)開臺及銜接的標(biāo)準(zhǔn)時間，開臺時間隨意性強，手術(shù)銜接時間長，手術(shù)間使用效率低下，導(dǎo)致患者平均住院日及手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的工作時間延長，影響患者滿意度和職工執(zhí)業(yè)體驗。

1.2.2 多部門聯(lián)合協(xié)作成本管控方法。成立專門的成本管控小組（小組核心成員有7人：手術(shù)室3人，運營管理部2人，醫(yī)務(wù)處1人，護(hù)理部1人）。采用多部門聯(lián)合協(xié)作管理：（1）梳理手術(shù)銜接流程現(xiàn)狀，總結(jié)出影響醫(yī)院手術(shù)室銜接效率的關(guān)鍵因素并分析，將手術(shù)銜接流程分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個階段，分別針對各階段的各時間節(jié)點和流程制定相應(yīng)的改善措施。（2）建立微信工作群，依托每月召開的例會根據(jù)各自專業(yè)背景探討各環(huán)節(jié)薄弱點，并提出改進(jìn)措施，持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)。（3）定期通過HIS系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)及財務(wù)核算系統(tǒng)對手術(shù)室成本進(jìn)行測算、環(huán)比和分析，并根據(jù)分析結(jié)果調(diào)整手術(shù)銜接相關(guān)流程。通過對手術(shù)銜接流程現(xiàn)狀的梳理，成本管控小組確定從流程、培訓(xùn)、績效及信息4方面制定出科學(xué)有效的成本管控方案，并持續(xù)成本改進(jìn)。

2 基于手術(shù)銜接流程優(yōu)化成本管控結(jié)果

2.1 流程管控

2.1.1 術(shù)前計劃階段。（1）各臨床科室應(yīng)在每天14：00前經(jīng)HIS系統(tǒng)填報手術(shù)申請單，完成次日平診手術(shù)預(yù)約。手術(shù)室于每日16：00前確認(rèn)次日手術(shù)安排并公示和通知臨床。（2）各臨床科室應(yīng)嚴(yán)格按照公示的手術(shù)安排進(jìn)行手術(shù)，不得無故停臺、加臺或更換手術(shù)順序，不得隨意更換手術(shù)間。（3）如遇特殊情況需更換手術(shù)臺，須于術(shù)前1天18：00前通知手術(shù)室并說明更換手術(shù)臺的具體原因且向醫(yī)務(wù)處報備，手術(shù)室接到通知后及時調(diào)整手術(shù)安排，保證手術(shù)銜接的流暢性。（4）同天同組手術(shù)，先安排時間短的手術(shù)，以在不減少整體手術(shù)量的同時降低手術(shù)的變化性，減少人員經(jīng)費支出。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備階段。（1）臨床科室：加強對患者的術(shù)前監(jiān)測，與手術(shù)患者密切溝通，及時了解患者體征變化，讓患者在手術(shù)前1天簽署麻醉同意書備用，以減少手術(shù)當(dāng)日簽字延誤時間。確保手術(shù)當(dāng)天所有患者在病房等候，做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，如穿好病號服、手術(shù)標(biāo)識明確、胃管和尿管置入完畢、靜脈通道建立等，記錄清楚手術(shù)患者病歷及術(shù)前帶藥信息等并統(tǒng)一存放[3]。（2）麻醉師：提高麻醉醫(yī)師的術(shù)前訪視質(zhì)量，嚴(yán)格術(shù)前病情評估，以充分了解患者病情，麻醉師在上一臺手術(shù)結(jié)束之前提前將手術(shù)患者接至準(zhǔn)備間，并對患者實施麻醉誘導(dǎo)。（3）手術(shù)室護(hù)士：洗手護(hù)士在患者到達(dá)手術(shù)室后認(rèn)真查對，送患者進(jìn)入手術(shù)間或準(zhǔn)備間，建立靜脈通道，準(zhǔn)備手術(shù)中需用物品。手術(shù)若需使用外來手術(shù)器械，應(yīng)在手術(shù)前一天將相關(guān)器械送至消毒供應(yīng)中心消毒處理，由手術(shù)室統(tǒng)一管控。

2.1.3 術(shù)中階段。（1）手術(shù)室：手術(shù)結(jié)束前40分鐘通知病房送接臺手術(shù)患者，讓患者提前到達(dá)手術(shù)間外等待；手術(shù)麻醉開始時電話通知接臺手術(shù)醫(yī)師盡快到達(dá)，并通知手術(shù)輔助人員提前準(zhǔn)備接臺事項及物資，保證手術(shù)間的流暢性；實行輪流交替用餐制，每人用餐時間控制在20分鐘內(nèi)；監(jiān)督主刀醫(yī)師不得過早離開手術(shù)間，以保證手術(shù)質(zhì)量，提高手術(shù)效率。（2）手術(shù)輔助科室：病理科在手術(shù)室設(shè)置專門的場地和儀器，派專人值班，負(fù)責(zé)術(shù)中的冰凍病理切片檢查，節(jié)省護(hù)工來回送病理標(biāo)本的時間，將術(shù)中病理檢查回單的時間由40分鐘縮短至15分鐘；術(shù)中需要放射、超聲等輔助檢查的，由手術(shù)醫(yī)師提前與相關(guān)醫(yī)技科室預(yù)約，對應(yīng)醫(yī)技科室積極配合，加強計劃協(xié)調(diào)，提高術(shù)中檢查的效率。

2.1.4 術(shù)后階段。（1）保證術(shù)后患者的正常轉(zhuǎn)運。對術(shù)后需進(jìn)ICU的危重患者應(yīng)提前跟ICU護(hù)士預(yù)約，保證患者的床位、呼吸機及監(jiān)護(hù)儀。對于普通患者應(yīng)提前與復(fù)蘇室聯(lián)系，復(fù)蘇室護(hù)士根據(jù)經(jīng)驗在手術(shù)結(jié)束高峰期前盡量將復(fù)蘇室患者送回病房。（2）加快連臺手術(shù)的保潔消毒工作。加強術(shù)中手術(shù)間的環(huán)境管理，監(jiān)督手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士將術(shù)中的污物放入制定污物桶，減少手術(shù)間地面的污染程度，保證手術(shù)間地面清潔，縮短術(shù)畢保潔人員的打掃時間。（3）提高術(shù)后器械的處理效率。執(zhí)行“手供一體化”制度，將手術(shù)器械分為內(nèi)部普通器械和外來器械兩類，對于普通器械，直接與消毒供應(yīng)中心交接，由消毒供應(yīng)中心工作人員對器械進(jìn)行保養(yǎng)；對于外來器械，請器械公司相關(guān)技術(shù)人員幫助處理交接并保養(yǎng)，減少手術(shù)室護(hù)士的工作，提高手術(shù)銜接的效率。

2.2 培訓(xùn)管控

2.2.1 醫(yī)院層面。（1）建章立制。由醫(yī)院運營管理部牽頭，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、手術(shù)醫(yī)技科室及手術(shù)室參與制定優(yōu)化手術(shù)銜接流程的相關(guān)制度并組織各科室學(xué)習(xí)。如明確首臺手術(shù)的開臺時間（9：00）、接送患者的標(biāo)準(zhǔn)流程、手術(shù)醫(yī)師及麻醉師資質(zhì)管理等。（2）強化效率意識和時間管理意識。利用醫(yī)院月例會、OA系統(tǒng)及中層干部會議強調(diào)提高效率，科學(xué)安排時間，優(yōu)化工作流程，在不影響醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下提升整體手術(shù)效率。

2.2.2 科室層面。在分管院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，成立臨床科室-手術(shù)室技能規(guī)范化培訓(xùn)小組，制定培訓(xùn)計劃，對手術(shù)醫(yī)師、麻醉師及護(hù)士進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)[4]。手術(shù)醫(yī)師主要培訓(xùn)手術(shù)操作技能及解剖理論，麻醉師主要培訓(xùn)神經(jīng)阻滯、靜脈穿刺、氣管插管等，手術(shù)室護(hù)士主要培訓(xùn)術(shù)中配合及設(shè)備儀器的使用和保管，病房護(hù)士主要培訓(xùn)術(shù)前準(zhǔn)備注意事項及患者皮膚完整性交接問題。同時，對手術(shù)室器械的規(guī)范化使用及養(yǎng)護(hù)、耗材領(lǐng)用等也進(jìn)行全方位培訓(xùn)。培訓(xùn)形式可多樣化，包括電腦視頻教學(xué)、PPT教學(xué)、現(xiàn)場親身示范等。

2.3 績效管控

手術(shù)銜接流程的優(yōu)化及成本的控制離不開科學(xué)的激勵機制和獎懲措施。因此醫(yī)院制定了監(jiān)督及績效考核政策，設(shè)置獎勵指標(biāo)，采取漸進(jìn)遞增的方法進(jìn)行獎勵。對于手術(shù)科室和手術(shù)室，首臺手術(shù)準(zhǔn)點率越高、接臺手術(shù)銜接時間越短、日均手術(shù)量越多、成本管控效果越好的獎勵幅度越大[5]。對于手術(shù)輔助醫(yī)技科室，術(shù)中病檢結(jié)果出具時間越短績效越高。反之，手術(shù)遲到者將在醫(yī)院OA系統(tǒng)中公示并酌情扣除醫(yī)療質(zhì)控分且扣罰相應(yīng)績效。

2.4 信息管控

依托手術(shù)麻醉系統(tǒng)對手術(shù)銜接流程的各時間節(jié)點進(jìn)行信息化管控，對手術(shù)環(huán)節(jié)各項成本進(jìn)行記錄并統(tǒng)計。系統(tǒng)中實時記錄了手術(shù)銜接流程的以下關(guān)鍵節(jié)點：手術(shù)室護(hù)士通知接患者時間、衛(wèi)生員出發(fā)時間、患者到達(dá)手術(shù)室時間、患者進(jìn)入手術(shù)間時間、麻醉開始時間、麻醉誘導(dǎo)結(jié)束時間、手術(shù)開始時間、手術(shù)結(jié)束時間及患者出手術(shù)室時間[6]及各項成本數(shù)據(jù)。這些時間的記錄和統(tǒng)計不僅能優(yōu)化管理流程，確保管理制度的統(tǒng)一性，還能提高手術(shù)室工作效率，節(jié)約人力物力[7]。

2.5 管控結(jié)果

比較采用多部門聯(lián)合協(xié)作成本管控方法前后手術(shù)室各項成本，成本類別、成本項目及具體計算方法如表1所示。

根據(jù)表1中成本的計算方法統(tǒng)計對照組和實驗組的各項成本如表2所示。

表1 手術(shù)室各項成本類別、項目及具體計算方法

表2 兩組方法下手術(shù)室成本比較

對比對照組和實驗組各項成本數(shù)據(jù)，可看出本研究在成本管控方面出現(xiàn)4個方面積極變化：（1）機會成本和沉沒成本降低。2019年1～6月手術(shù)室手術(shù)17363臺，均次手術(shù)銜接時長38分鐘，2019年7～12月手術(shù)室手術(shù)20538臺，均次手術(shù)銜接時長27分鐘。相比對照組，實驗組手術(shù)量增加3175臺，均次手術(shù)銜接時長降低11分鐘，同時均次手術(shù)時長降低15%，手術(shù)間麻醉利用率和手術(shù)間手術(shù)利用率提高。成本的降低與改變手術(shù)室自行管理的傳統(tǒng)常規(guī)成本管控方法，由專業(yè)培訓(xùn)人員進(jìn)行患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后轉(zhuǎn)運密不可分。這一管控方法大大降低了手術(shù)室的機會成本和沉沒成本，使手術(shù)室管理工作日益專業(yè)化和規(guī)范化。（2）人力成本降低。手術(shù)銜接時間的降低使得在同等時間內(nèi)手術(shù)量增加，手術(shù)室總麻醉績效和手術(shù)績效相應(yīng)提高，隨之?dāng)偙×嗣颗_次麻醉成本和手術(shù)成本。實施前后每臺次麻醉成本由164元降低至150元，每臺次手術(shù)成本由385元降低至317元，分別降低了9%和18%。（3）設(shè)備成本降低。優(yōu)化手術(shù)銜接流程后，由專崗專線負(fù)責(zé)手術(shù)器械的處理，嚴(yán)格器械交接流程及設(shè)備維修保養(yǎng)流程，降低了小型設(shè)備的遺失率、大型設(shè)備的損耗率，器械的處理效率增加。與對照組相比，實驗組的設(shè)備維修金額、設(shè)備損耗數(shù)量及設(shè)備損耗金額分別降低10%、39%及16%。（4）耗材成本降低。通過對手術(shù)室職工的培訓(xùn)及運用績效手段和信息手段管控，醫(yī)護(hù)人員規(guī)范了耗材的使用，杜絕了浪費，耗材使用量大幅降低，耗材領(lǐng)用成本由6607萬元降低至6170萬元。

3 討論

3.1 流程優(yōu)化能控制手術(shù)成本，提高醫(yī)院運營效率

手術(shù)室是醫(yī)院資源耗用最密集的科室，手術(shù)間銜接不暢對于患者周轉(zhuǎn)及醫(yī)療設(shè)備損耗折舊都會造成驚人的浪費。優(yōu)化手術(shù)銜接流程不僅可有效縮短患者的平均接送時間，使其在計劃時間內(nèi)準(zhǔn)時或提早進(jìn)入手術(shù)間，降低設(shè)備損耗成本，還可使醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行科學(xué)流程的過程中承擔(dān)起各自責(zé)任，及時發(fā)現(xiàn)管理問題，改進(jìn)工作方法，提高運營效率[8]。

3.2 流程優(yōu)化能改善職工執(zhí)業(yè)體驗，提高患者滿意度

通過構(gòu)建科學(xué)的手術(shù)銜接流程，加強臨床科室、手術(shù)室及行政部門的密切協(xié)作，可以確保手術(shù)環(huán)節(jié)內(nèi)所有人員安心配合手術(shù)，在營造良好工作環(huán)境的同時縮短醫(yī)務(wù)人員的工作時間，改善職工的執(zhí)業(yè)體驗。同時，手術(shù)室高效的銜接與運行能提高所有相關(guān)科室的整體效率和服務(wù)質(zhì)量，縮短患者等待時間，并能用有限的醫(yī)療資源解決更多患者的痛苦，優(yōu)化手術(shù)室的服務(wù)環(huán)境和服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度[9]。

3.3 信息和績效手段是成本管控的保障

利用信息系統(tǒng)，手術(shù)室能及時有效地抓取手術(shù)環(huán)節(jié)的各時間節(jié)點及各項成本數(shù)據(jù)并統(tǒng)計，在提高工作效率的同時也為相關(guān)決策提供數(shù)據(jù)支持。此外，要實現(xiàn)成本管控的總目標(biāo)，須建立科學(xué)規(guī)范的績效考核方案，對手術(shù)銜接順暢及成本管控效果良好的環(huán)節(jié)及個人進(jìn)行獎勵，對手術(shù)環(huán)節(jié)阻滯、成本浪費的行為進(jìn)行鞭策。

3.4 跨部門通力協(xié)作是成本管控的關(guān)鍵

優(yōu)化手術(shù)銜接流程，實施手術(shù)室成本管控，需要多部門進(jìn)行協(xié)作。其中手術(shù)室負(fù)責(zé)梳理手術(shù)銜接流程，醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部對手術(shù)醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，信息中心對手術(shù)銜接的各節(jié)點進(jìn)行信息化管控，運管部則制定相應(yīng)的績效考核措施進(jìn)行激勵。只有各部門積極參與、配合、協(xié)作，相關(guān)人員清晰了解流程、有序開展工作才能真正使手術(shù)流程得到優(yōu)化，手術(shù)成本得以管控[10]。