基于德爾菲法和層次分析法的現代醫院門診醫療質控指標體系構建與應用

■ 張宇斐 柴建軍 胡冰水 申 思 胡英莉 趙玉芳 王 治馬玉芬 洪成偉 柳昭羽

醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受，抓好質量管理，對促進當前現代醫院形成可持續發展的管理模式和監督機制具有重要意義。門診作為醫院重要的窗口部門，其流量大、人員雜、時限短、環節多、風險大、開放性、獨立性的特點[1]，再加上新常態下門診管理要質量、要安全、要服務、要效率的趨勢，醫療質量內涵發生了根本性的變化，對質控管理提出了更高要求。然而目前尚未建立統一的質量控制體系，缺少統一的考核評價機制和評分標準[2]。因此探索構建一套科學的門診醫療質控指標體系，對實現質控專業化、標準化、規范化、可量化、精細化具有重要的理論與現實意義，也符合當前精細化管理的背景要求。

1 方法

基于文獻查閱，初步建立門診醫療質控指標框架，然后采用德爾菲（Delphi）法確立指標體系、層次分析法（AHP）計算指標權重，完成模型構建。

1.1 文獻分析

圍繞門診醫療質控指標體系構建、效果評價、實踐應用等內容，查閱國內外文獻資料，參照《醫療質量管理辦法》，并結合質控小組意見，初步擬定門診醫療質控指標內容。為確保所建指標體系的科學性、合理性、敏感性及可行性，小組對已經建立好的初始指標內容進行討論，最終擬定含有一級指標3個、二級指標7個、三級指標24個的門診醫療質控指標框架。

1.2 德爾菲專家咨詢法

德爾菲法是有效收集專家意見的方法[3]，具有匿名性、反饋性及統計性的特點[4]，經過反復多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見逐漸趨向一致[5]。

1.2.1 咨詢專家遴選。德爾菲法專家數量一般以15 50人為宜[6]。入選標準：（1）本科及以上學歷；（2）副高以上職稱；（3）具有豐富的質控經驗；（4）積極性高，愿意填答問卷；（5）能保證參與多輪函詢。

1.2.2 設計咨詢問卷。本研究所用問卷包括專家基本信息調查表、專家自我評價表（即對評價指標熟悉程度與判斷依據的調查表）以及門診醫療質控指標體系咨詢表三部分。

1.2.3 開展專家咨詢。本院專家采用紙質問卷形式調查，院外專家均采用問卷星形式發放問卷，每輪問卷發放與收回時間控制在15天以內。主要函詢專家對咨詢表中各級指標提出意見及修改意見，如指標有無增減，用詞有無歧義，定義是否模糊，對各指標重要性評分。根據首輪專家咨詢結果修訂指標體系，制定第二輪專家咨詢表，要求專家對指標體系進行再評估。專家對指標的重要性評分按照Liket量表，將重要性分為不重要、不太重要、一般、比較重要以及非常重要5個等級，賦值1 5。將專家熟悉程度分為很熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉以及很不熟悉5個等級，分別賦值1.0、0.8、0.5、0.2、0。將專家判斷依據分為實踐經驗、理論分析、同行了解以及專家直覺4個方面[6]，結果見表1。

表1 專家指標判斷依據量化表

1.3 層次分析法

采用層次分析法構建層次結構模型，構造判斷矩陣，通過各指標重要性賦值均數，利用分值的兩兩比較確定Saaty標度，最終確定指標權重[7-8]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件統計分析、Excel 2010進行數據錄入，專家的基本情況、專家的積極性采用描述性分析，專家意見的集中程度用±s及滿分比表示，專家的協調系數采用Kendall’s W協調系數判斷，專家權威程度由專家對研究內容的判斷依據和熟悉程度判斷。層次分析法計算指標權重采用Matlab7.0軟件通過編程進行計算。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究遴選專家38名，從事臨床管理30名、門診管理8名。專家年齡36～59歲；正高級職稱36人(占94.7%)，副高級職稱2人(占5.3%)；研究生學歷37人(占97.4%)，本科生學歷1人(占2.6%)；工作年限在10年以上20年以下2人(占5.3%)，20年以上36人(占94.7%)。

2.2 專家量化指標

2.2.1 專家積極系數。專家積極系數用專家問卷有效回收率和專家意見提出率表示[5]。一般認為，專家咨詢表回收率在70%以上則表明專家積極性較高[9]。本研究專家咨詢表回收率均為100%，有效問卷率分別為93.7%和99.8%。兩輪咨詢中分別有52.6%和23.7%的專家針對指標體系提出修改意見，專家積極程度較高。

2.2.2 專家權威程度。專家權威程度(Cr)由專家對指標的判斷依據 (Ca)和專家對指標的熟悉程度(Cs)決定，一般認為權威程度系數＞0.7即可接受[10]。本研究咨詢專家權威程度大于0.95，說明專家咨詢結果可靠性好。

2.2.3 專家協調程度。專家協調系數反映了專家對全部指標的協調程度，對信息重要性的意見集中程度，采用Kendall’s W系數表示，系數越大，表明專家協調程度越高，結果越可靠[11]。經 SPSS 19.0 計算，咨詢協調系數分別為0.217，P＜0.001，具有統計學意義，說明專家對指標的評分具有一致性。

2.2.4 問卷的信度分析。問卷Cronbachs’a 系數為0.887，大于0.7[5]，具有較好的信度。

2.3 指標篩選

根據指標集中程度和變異程度進行篩選。評價指標采用指標均值小于3.5，變異系數大于0.25，滿分比小于20%以及結合專家的意見進行篩選及修改[12]。第2輪專家咨詢三級指標具體評價情況見表2。

表2 第2輪專家咨詢三級指標的統計學篩選

第1輪咨詢中共有20名（52.6%）專家提出修改意見。1）建議刪除2個指標：15名專家認為“復診患者預約診療率”“電子病歷書寫率” 是一個非穩定指標，隨著組織不同階段目標的變化會發生調整，此外不同醫院電子病歷開展情況不同，不具有普適性。2）增加指標注釋：對各個指標進行了解釋定義。3）修改5個指標名稱：“每出診單元接診患者數量”改為“每出診單元接診患者數量是否符合醫院規定”；“準時出診”改為“準時開診”；“停診率”改為“停診合格率”；“規范儀容儀表，佩戴胸卡上崗（含進修生和學生）”改為“規范儀容儀表”；“投訴發生率”改為“有效投訴發生率”。4) 調整指標順序：6名專家認為“門診病歷質控”“門診處方質控”作為環節質量，指標考核順序應放在結果質量前面。整理后向專家反饋第一輪的咨詢結果，供其參考。第2輪咨詢修改意見：1）刪除3個指標（變異系數大于25%）：12名專家認為在醫生接診能力有限的情況下，“預約診療率”與“普通門診對外放號數量達標率”矛盾，建議刪除；23名專家認為患者“本次就醫總體感受”受多方面影響，如醫院環境、硬件設施等，建議刪除。2)修改1個指標注釋：3名專家認為“規范儀容儀表”定義表達不規范、不明確，修改為醫務人員（含進修生和學生）著裝整潔、儀表端莊，佩戴胸牌，符合醫務人員儀容儀表職業要求。3）確定指標權重，主要是對指標體系進行重要性性評分，構建層次分析矩陣。

2.4 層次分析法計算權重

2.4.1 構建判斷矩陣。專家按照九級判斷尺度表打分[13-14]，對二級指標、三級指標進行兩兩相對重要性評分并得到判斷矩陣。

2.4.2 指標權重。由MATLAB7.0軟件計算得指標權重結果見表3。

表3 門診護理風險指標評價體系及權重

2.4.3 判斷矩陣的一致性檢驗。一致性指標比率（CR）＜0.1時，認為判斷矩陣具有滿意的一致性[8]。本研究計算判斷矩陣的CR值均＜0.1。

3 討論

3.1 指標構建的科學性與可靠性

德爾菲法作為一種定性研究方法，可以綜合各領域專家的理論和實踐經驗，通過對專家意見進行收集、歸納、整理和分析，提煉形成共性研究結論，適用于各種評價指標體系的建立和具體指標的確定[15]。咨詢專家的選擇是德爾菲法成敗的關鍵。本研究考慮到所建立的指標體系既要科學又要具有可操作性，在遴選專家時充分考慮了咨詢專家的學歷、職稱、職務、專業背景、工作年限、配合程度等條件。從結果來看，專家的基本條件和各項研究指標均符合統計學要求。專家的積極性方面，兩輪專家問卷的有效回收率高達93.7%和99.8%，說明專家配合度高，也間接反映出門診醫療質控指標體系的構建價值。專家權威程度在95%以上，說明研究咨詢質量高，指標體系可靠性好。Kendall W系數經統計學檢驗，P＜0.05，表明專家對指標的認同度高，評價意見具有一致性，結果可取。

AHP綜合定性及定量方法，能較大程度克服主觀因素，得出科學的結論[16]。結果顯示，各級指標CR值均＜0.1，通過了一致性檢驗，說明了各層指標明確、清晰，各項權重無邏輯錯誤[17]，符合要求。通過采用德爾菲法與層次分析法，將復雜問題給予定量與定性相結合的分析，使專家對指標體系的主觀判斷以數學的形式表現出來，減少了主觀判斷的偏差。 因此，構建方法具備了一定的科學性與可靠性。

3.2 指標體系的實測應用

近年來，健康中國戰略作為提高中國健康水平、解決民生問題的重要舉措，已成為政府、百姓、醫務人員共同關注的熱點與焦點。而醫療技術能力和醫療質量水平是實現健康中國的重要保障，如何能確保人民日益增長的健康與服務需求得到滿足，加強醫院門診醫療質控管理水平顯得至關重要。門診醫療質控指標體系是實現質控管理的基礎和準繩，其先進性和適宜性決定醫院質量管理的效能。本研究從投入、過程、結果三方面對醫療質控進行綜合評價，建立了包括結構質量、環節質量、終末質量3個一級指標，出診工作量、出診勞動紀律、門診病歷、處方、行風、滿意度及投訴7個二級指標，出診單元、單元接診量、準時開診、早退與空崗等19個三級指標的門診醫療質控體系。據此為主線進行目標監測，體現出門診質控全程管理、重點管理的特點，并且將傳統的以結果質控為主轉向為過程質控為主，將質控節點前移，及時發現質控薄弱環節，注重系統管理、目標管理、過程管理和終末管理[18]。為了確保指標體系的穩定性與可行性，我院門診質控小組根據指標體系編訂了門診醫療質控考核標準與質控制度，并組織人員先后進行了多次指標體系的應用。實測結果顯示出診工作量、勞動紀律、病歷及處方質控、患者滿意度及投訴各科得分差異性較大，區分度較好，而行風管理雖然尚未有科室扣分，但其作為醫生從業的紅線，也是門診質控管理的重中之重。綜上，本研究構建的指標體系針對性強，實操性較好，穩定性較高，可以為后期規范門診質控管理及質控閉環管理提供有力抓手。

4 結論

本研究采用主觀評價與定量分析相結合的方法，通過咨詢相當數量經驗豐富的專家，初步構建了一套門診醫療質控指標體系，具有較強的理論價值和實踐意義。但也存在一定的局限性，本研究著重構建醫療質控體系，下一步將細分領域，針對窗口服務單位、醫技科室等特點，建立專門的質控指標體系，實現質量監管多維度、無死角、精細化的目標。