基于博弈分析的患者投訴管理策略

■ 嚴亞玲 陳劍函 郭壹凡 譚 劍

患者投訴是指患者及其近親屬認為醫療服務、醫療管理、醫療安全等方面存在問題，而向服務提供方提出意見或上交投訴請求的行為[1]。患者投訴對醫院來說，是有價值的信息資源[2]，是發現醫療服務短板的重要途徑。正確對待及時處理患者投訴，不僅能提高患者滿意度，還可以提升醫療機構醫療服務質量和管理水平。目前針對患者投訴研究聚焦在探究患者投訴原因[3-4]、調查患者投訴現狀[5-6]和創新患者投訴管理模式[7-8]。筆者發現，雖然當前研究范圍較廣，但缺乏深層次分析，且多為實證研究和實踐經驗總結，理論性和系統性不足。本文運用博弈分析法，從靜態博弈和動態博弈兩個角度分析醫生、患者和醫院三者之間的博弈路徑選擇，為患者投訴管理策略提供參考。

1 靜態博弈分析

在靜態博弈分析中，一般認為當事人雙方即醫生和醫院、醫生和患者都知道彼此的信息和博弈戰略選擇，且參與博弈的雙方在其各自的情景追求自身利益的最大化。

1.1 醫院與醫生之間博弈分析

1.1.1 構建博弈模型。通過構建醫院和醫生之間博弈模型的效用矩陣，醫院的戰略空間為懲罰或是不懲罰，假設其概率各自為α和1-α；醫生的戰略空間為盡職工作或不盡職工作，假設其概率各自為β和1-β。假設醫生工作獲得收益用r來表示；醫生不管是盡職工作還是不盡職工作所需要投入的成本，即固定成本用a來表示，而醫生盡職工作所需增加成本用a1表示；醫院對不盡職工作的醫生采取的懲罰用g表示；醫院懲罰被投訴醫生時成本用v表示；s表示醫院懲罰被投訴醫生獲得的效用。r、a1、a、g、v、s都大于0，而只有當醫院懲罰被投訴醫生所獲得的效用大于其成本時，醫院才會進行懲罰，所以s＞v。見表1。

表1 醫院與醫生之間的效用矩陣

1.1.2 分析博弈模型。對醫院分析：博弈一方醫院對被投訴醫生采取懲罰的概率為α，不懲罰的概率是1-α。因此，醫院采取懲罰（u1）和不懲罰（u2）兩種博弈戰略的預期效用為：

依據博弈完美納什均衡策略的推導公式，即u1=u2代入可得：

由式3可知，當醫院采取懲罰措施所獲得的效用與其成本相接近時，即s-v越接近于0，這時醫生盡職工作讓患者滿意的概率β也就越小。如果這種狀況長期存在，醫院會傾向于采取不懲罰的博弈戰略；當醫院采取懲罰措施的成本較小時，即v較小時，醫生盡職工作讓患者滿意的概率β就越大，這時醫院會繼續堅持采取懲罰措施的博弈戰略。因此，為提高醫院監管效能，一是盡可能地降低懲罰成本v；二是最大限度地提高醫院采取懲罰措施后所獲得的效用。

對醫生的分析：博弈另一方醫生盡職工作的概率為β，不盡職工作的概率為1-β。因此，醫生采取盡職工作（u3）和不盡職（u4）兩種博弈戰略的預期效用：

依據博弈完美納什均衡策略的推導公式，即u3=u4代入可得：

依據式6分析可知，當醫生盡職工作所需要增加的成本a1越小，醫院采取懲罰措施的概率就越小；或是醫院對不盡職醫生所采取的懲罰g越大時，醫院懲罰的概率就越小，這時候醫生就會盡職工作。但是，若醫生盡職工作所增加成本過高時，即a1較大，或是醫院對不盡職醫生所采取的處罰g較小時，醫生就會不盡職工作，同時醫院對被投訴醫生進行懲罰的概率較低，即可能采取不懲罰的策略。因此，為激勵醫生盡職工作，一是采取措施降低醫生盡職工作的成本；二是建立醫院盡職工作監管機制，動態調整懲罰力度。

1.2 醫生與患者之間的博弈分析

1.2.1 構建博弈模型。通過構建醫生和患者之間博弈模型的效用矩陣，醫生的戰略空間為盡職工作或不盡職工作，假設其概率各自為γ和1-γ；患者的戰略空間為投訴或者不投訴，假設其概率各自為λ和1-λ。假設醫生盡職工作獲得的收益用π1表示，不盡職工作獲得的收益用π2表示，π1明顯小于π2，而π2-π1代表的是當醫生工作不盡職時所帶來投入成本的降低；患者向醫院投訴的成本用A表示；如果患者向醫院投訴，醫院發現醫生確實存在不盡職工作行為，則對患者的投訴行為進行一定的嘉獎，用Y表示；嘉獎囊括了有形的嘉獎和無形的嘉獎，同時懲罰被投訴醫生，用S表示。見表2。

表2 醫生和患者之間的效用矩陣

1.2.2 分析博弈模型。對患者分析：博弈一方患者投訴的概率是λ，不投訴的概率是1-λ，所以，患者選擇投訴（t1）或者不投訴（t2）兩種博弈戰略的期望效用：

依據博弈完美納什均衡策略的推導公式，即t1=t1代入可得：

由上式9可知，當患者投訴獲得嘉獎與其投訴成本之間差距較小時，此時醫生盡職工作的概率γ會越小，如果這種狀況長期存在，患者會傾向于采取不舉報的博弈戰略；當患者投訴的成本較低時，也就是C較小時，醫生盡職工作的概率γ也就越大，消費者就會繼續采取投訴的博弈戰略。因此，為提高患者主動投訴意識，一是降低患者投訴成本，提高患者投訴可及性；二是通過嘉獎的形式來鼓勵患者投訴。

對醫生分析：博弈另一方醫生盡職工作的概率是γ，不盡職工作的概率是1-γ，所以，醫生選擇盡職工作（t3）或者不盡職工作（t4）兩種博弈戰略的期望效用：

依據博弈完美納什均衡策略的推導公式，即t3=t4代入可得：

由上式12可知，當π2-π1較小時，即當醫生選擇不盡職工作時所降低的投入成本較小，或者醫院對被投訴并核實不盡職的醫生所采取的懲罰S越大時，患者投訴的概率就越大，醫生就會選擇盡職工作。因此，為保證醫生盡職工作，一是降低其盡職工作成本，二是提高其選擇不盡職工作的投入成本。

2 動態博弈分析

通過構建博弈樹來分析醫院、醫生、患者在動態博弈下的戰略選擇。假設醫生服務患者的收入為W，盡職工作的成本為D；不盡職的機會主義成本為d1，被患者投訴所受的利益損害為a，被醫院懲罰所受的利益損害為b。患者就醫所付費用為e，由盡職醫生治療的得益為D；由不盡職醫生治療受到的利益損害為p，投訴成本為f，其投訴被醫院受理并對醫生進行懲罰，患者的心理收益為g。醫生盡職工作給醫院帶來的得益為h，醫院嚴肅處理投訴給自身帶來得益為i。通過以上假設可以建立圖1博弈樹。

圖1 醫生-患者-醫院博弈樹

該博弈模型可通過逆推法從醫院是否對核查屬實的投訴涉事醫生懲罰開始分析。第三階段：當院方接到投訴，并核查患者投訴屬實后，對涉事醫生給予懲罰，顯然醫院所獲得的得益更大。該策略可有效維護醫院聲譽：-h+i＞-h-i。第二階段：當患者的權益受到傷害時，采取投訴策略是患者的占優策略。其應滿足的條件：-e-pf+g＞-e-p，即g＞f，患者的心理收益g要大于其投訴成本f。第一階段：醫生在診療過程中，盡職為患者診療是其占優策略。其應滿足的條件：W-D＞W-d1-a-b，即D＜d1+a+b，機會主義成本d1、被投訴利益受損a和被懲罰利益受損b的和要大于其盡職工作的成本D。通過以上分析，為使各方利益最大化，一是提高患者心理收益，降低患者投訴成本；二是鼓勵患者投訴，降低盡職工作成本。這兩點與各方靜態博弈分析結果基本一致，為優化患者投訴管理提供了理論依據。

3 建議

3.1 規范化患者投訴管理，增加投訴患者的心理收益

第一，院方規范化患者投訴處理流程，建立投訴處理全過程監管機制，每次處理至少有2名工作人員在場，避免人為因素干擾[9]。第二，組織患者投訴管理學習培訓，推廣患者目標安全化管理學習[10]。培養醫護人員正確的投訴處理觀，將“病人的投訴視為給予自己的禮物”[11]。在面對患者投訴時，應第一時間做好患者及其家屬的情緒安撫工作，主動了解患方訴求，并做好必要的解釋工作，對患者投訴回復要做到態度誠懇、客觀公正[12-13]。如若首訴責任科室未能解決患者投訴，則由醫務管理工作人員介入處理，以提高投訴患者的心理收益。第三，開展典型患者投訴案例的院內處理經驗交流分享會，由涉事科室和相關醫務管理工作人員進行案件分享[13-14]。每個季度將全院的患者投訴處理案件進行歸檔并分類，將院內投訴處理經驗分享手冊分發到各科室。

3.2 暢通患者投訴渠道，降低患者投訴成本

首先，醫院應開通患者投訴處理窗口，專門負責接待投訴患者，讓患者有地方可傾訴。投訴箱及投訴電話、投訴處理流程、接待地點和時間應在醫院官網及院區內的顯著位置公布。投訴箱由專人負責定期檢查并將結果及時反饋給主管部門，投訴電話保持暢通，各個科室及病區的護士站也應有投訴登記本供有投訴需求的患者填寫。其次，拓展患者投訴和患者滿意度調查的線上途徑，多渠道暢通患者投訴。最后，醫院定期組織患者座談會，了解患者需求，積極聽取患方建議并及時改正，盡可能地降低患者投訴成本[15]。必要時可通過第三方評估機構評估醫院多種投訴渠道的順暢程度，以便院方能夠更加直接、更加快速地接收到患者投訴，盡可能地降低患者投訴成本。

3.3 加強醫生監督管理，增加醫生不盡職工作的機會主義成本

監督機制方面，由于醫務管理人員較難監測到醫生的診療行為，通過調查患者滿意度，鼓勵患者參與自己的診療過程，針對醫護人員的服務態度、診療效果以及診療過程中的人文關懷等維度進行評價，間接了解醫生的診療行為，側面反映醫生的盡職程度[15]。對于評價過低的醫生要密切關注，若確實存在不盡職行為，醫院要嚴肅處理。監督結構方面，各個科室自行組建醫護盡職工作監察小組，主要負責根據科室特點，制定醫護人員盡職工作調查章程，有針對性地糾察醫護人員的不盡職工作，增加醫生不盡職工作的機會主義成本。

3.4 建立與患者投訴掛鉤的獎懲制度，加大對醫生不盡職工作懲罰力度

建立將患者投訴與個人名譽、人事制度、績效獎金和科室榮譽等掛鉤的獎懲制度，推進正向激勵管理方法，強化醫務人員形成科室團隊利益與個人利益一體化的心理認知。對核查屬實且投訴較多的醫生或科室全院通報、點名批評，情節惡劣者可在醫院官網及院區內的宣傳欄處對外界公布。將患者投訴納入醫院職稱晉升、績效考核指標中，對于全年未發生患者投訴或者患者投訴例數明顯降低的醫生，應給予嘉獎。