我國醫方視角下醫患信任關系現狀系統評價

■ 楊學詩 康艷楠 魏文彤 楊 婷 王瑞瑞 衛玉齊 張春梅 劉彥慧

《“健康中國2030”規劃綱要》中明確提出，構建和諧醫患關系是推進健康中國建設的重要內容。隨著醫療體制改革的不斷深入，我國醫患信任關系也面臨著嚴峻的考驗。有研究對全國136所三級公立醫院調查發現，26.8%的醫師和20.1%的護士在過去1年中經歷過醫院暴力[1]。醫患間信任的缺失是造成醫患關系惡化的根本原因[2-3]。醫患信任關系是指醫方（醫護人員、醫技人員和醫院管理人員等）與患方（患者、家屬及照顧者等）基于疾病治愈的共同目標，患方相信醫方的醫術、醫德，醫方相信患方會積極配合治療并且不會提供虛假信息[4]。醫方視角下的醫患信任關系是指醫方對患方的信任。醫患信任關系的建立不僅可以提高患方的治療滿意度、健康水平和生活質量，還可以提高醫方的診療水平和職業幸福感，對減少醫患糾紛、緩解醫患關系緊張有重要意義[5]。目前對于醫患信任的研究多關注患方對醫方的信任，而信任是相互的，忽視了醫方對患方的信任，將影響醫患間信任的建立，因此關注醫方信任尤為重要[6]。本研究旨在現有研究基礎上，通過系統評價的方法，全面分析我國醫方視角下醫患信任關系現狀及其影響因素，為提高醫患信任水平、改善醫患關系提供依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Web of science、中國知網（CNKI)、萬方數據知識服務平臺（WanFang Data）、維普期刊資源整合服務平臺（VIP）和中國生物醫學文獻數據庫（CBM）中符合納入標準的文獻，檢索時間均從2010年1月日至2020年5月1日。中文檢索詞：醫方/醫師/醫生/醫護人員/醫務人員/護士/護理人員/醫技人員/醫院管理人員、信任/相信/互信、患者/病人/患方/家屬/照顧者、醫患信任/醫患信任關系/醫患互信/護患信任/護患信任關系/護患互信。英文檢索詞：doctor/physician/surgeon/medical staff/medical worker/medical personnel/nurse/paramedic/medical technicians/hospital managers、trust/mutual trust/doctor-patient trust/physician-patient trust/nurse-patient trust/trust relationship/physician trust in the patient/physicianpatient trust relationship、patient/caregivers/minder/family members。

中文檢索式以知網為例：((SU=‘醫方’+‘醫師’+‘醫生’+‘醫護人員’+‘醫務人員’+‘護士’+‘護理人員’+‘醫技人員’+‘醫院管理人員’)AND SU= ('信任’+‘相信’+‘互信’) AND SU=(‘患者’+‘病人’+‘患方’+‘家屬’+‘照顧者’)OR SU=(‘醫患信任’+‘醫患信任關系’+‘醫患互信’+‘護患信任’+‘護患信任關系’+‘護患互信’))。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)我國醫方視角下醫患信任關系現狀及影響因素的橫斷面研究；(2)研究人群中醫方包括醫生、護士、醫院管理人員、醫技人員等；(3)研究為中文或英文文獻。排除標準：(1)會議摘要、新聞報道、綜述等觀點性文獻；(2)無法獲取全文或數據不全的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究員根據文獻的納入和排除標準獨立閱讀文獻的題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，并對可能符合的文獻進行全文閱讀，以確定是否完全符合納入標準。2名研究員獨立進行篩選后交叉核對文獻，如遇到分歧，可通過第三方研究員協商解決。研究員采用事先制定好的資料提取表對最終納入的文獻進行資料提取，提取的內容包括文獻基本信息、研究時間、研究地區、研究對象等。

1.4 文獻質量評價

由2名研究人員參照澳大利亞喬安娜循證護理中心(JBI)橫斷面研究偏倚風險評價標準[7]對文獻進行獨立評價，如遇到分歧，由第3名研究者或小組討論協商解決。評價內容包括10個方面，根據條目的符合程度給分：不符合要求=0分；提到但未詳細描述=1分；詳細全面描述=2分。得分＞14分可認為偏倚風險較低。

1.5 統計分析

由于納入文獻均為橫斷面研究，因此本研究采用定性分析方法，系統歸納并描述納入文獻的信息和結果。

2 結果

2.1 納入研究的基本情況

2.1.1 文獻檢索結果。通過檢索各數據庫，初步檢索到相關文獻5 310篇，按納入和排除標準進行初篩和全文篩選后，最終篩選出符合納入標準的文獻11篇[2，8-17]，具體檢索及篩選流程圖見圖1。

圖1 檢索及文獻篩選流程

2.1.2 納入文獻基本特征。本研究共納入11篇文獻，均為橫斷面研究，樣本量范圍為195～452例。調查對象是醫生有5篇，醫務人員（醫生、護理人員、醫院管理人員等）有6篇。信任對象（患方）是患者的有9篇，包括家屬的有2篇，納入研究的文獻基本特征見表1。

表1 納入研究的文獻基本特征

2.1.3 納入文獻質量評價結果。納入11篇文獻，偏倚風險低的（評分＞14分）有8項研究，4項研究采用了隨機抽樣方法，4項研究采用目的抽樣方法，3項研究未提及抽樣方法，僅3項研究提及樣本的納入與排除標準，大部分研究均未考慮倫理問題，其質量評價結果見表2。

表2 納入研究的質量評價

2.1.4 納入文獻使用的調查工具。納入的文獻中3項[2，10，14]研究使用了醫師信任患者量表（Physician Trust in the Patient Scale，PTPS），該量表由Thom[18]開發，董照倫[19]等漢化，用于測量醫生對患者的信任度。2項研究[13，16]使用了醫患信任測量量表（醫生版），該量表是劉劍鋒[13]等采用文獻綜述及訪談法開發，用于測量醫生對患者信任水平。1項研究[15]使用了人際信任量表(Interpersonal Trust Scale，ITS)，該量表是由Rotter等[20]人編制用以測量人際信任水平。5項[8-9，11-12，17]研究使用自行編制問卷進行調查，僅3項[9，12，17]研究對問卷進行了信效度檢驗。

2.2 醫方視角下醫患信任現狀

納入研究中所采用的測評工具不同，故將使用相同測評工具的研究結果進行合并，無法合并的僅進行描述性分 析。結果3項[2，10，14]研究共955人采用了PTPS，合并效應值為36.79±7.73分，信任處于中等水平。2項[13，16]研究共376人采用醫患信任測量量表（醫生）量表，合并效應值為14.88±10.46分，表示醫生對患者信任程度偏低。李文姣等[15]使用ITS對452醫務人員進行調查發現，醫務人員的信任總分為79.46±7.35分，信任水平較好。李澤等[17]使用自行編制問卷對338名醫務人員進行調查發現，信任得分為5.76分，在及格水平之下。葉莉華等[8]使用自行編制問卷對220名醫務人員調查發現，醫務人員表示對患者“信任絕大多數”占60.0%。史華偉等[9]使用自行編制問卷對195名醫務人員進行調查發現，52.3%的醫務人員對患者持信任的態度。陳雪飛等[11]使用自行編制問卷對416名醫護人員調查發現，67.1%的醫方人員認為多數和大多數患者是可信的。周蓮等[12]采用自行編制問卷對230名醫護人員進行調查發現，68.8%的醫護人員表示對病人或家屬很信任或比較信任。

2.3 影響醫方視角下醫患信任水平相關因素

2.3.1 醫方因素。(1)一般人口學因素。有研究發現醫生的信任程度與醫生的年齡[2，14，17]、工齡[10，14]、收入[2，14]、職稱[2，10]、文化程度[10，13，16]成正相關，即年齡越大、工齡越長、收入、職稱和文化程度越高，信任程度越高。李文姣等[12]研究發現工齡為10～15年的醫務人員信任度顯著高于工齡15年以上和5～10年的醫務人員，高級職稱醫務人員的信任度最高，中級職稱最低。李澤等[14]研究發現與大專以上學歷的醫護人員相比，中專學歷的醫護人員對患者信任水平更高。有研究發現[10，14]發現男性醫務人員的信任水平高于女性。但有研究[13，16]認為工齡、年齡、性別等一般人口學因素對信任程度的影響無統計學意義。

(2)工作環境。有2項研究[14，17]發現醫務人員的信任程度與工作醫院級別有關，即二級醫院和三級醫院的醫生對患者的信任水平低于社區醫院，三級醫院的醫生與二級醫院相比 信任水平更低。

(3)醫患糾紛。有3項研究[11，13-14]發現醫生信任程度與醫患糾紛有關。畢志潤等[13]研究發現糾紛發生多的科室醫生對患者信任程度低。董照倫等[14]研究發現親屬同事經歷過醫患糾紛的醫生更加信任患者。

(4)醫患溝通。有8項研究[8-9，12-17]發現醫患間的溝通是影響醫生信任患者重要因素。董照倫等[14]研究發現，認為醫患溝通重要的醫生，其信任度就越高。畢志潤等[13，17]研究發現醫患之間溝通越高效，醫生對患者的信任程度越高。葉莉華等[8]研究發現，醫患間溝通困難將影響醫患間關系，進而影響醫患間的信任。李文姣等[15]研究發現，加強醫患溝通有助于醫患間信任的建立。

(5)社會地位。有2項研究[14，17]發現醫護人員對其社會地位感知對其信任程度有影響，即醫方對其社會地位滿意度越高，醫生信任度就越高。

2.3.2 患方因素。共有6項研究分析了影響醫方視角下醫患信任關系水平的患方因素[8，11，13-14，16-17]。陳雪飛等[11]研究發現患者對診療結果期望越高、無理取鬧程度越嚴重，醫患關系越緊張。李澤等[17]研究發現，患者對醫護人員的態度越好、對醫護人員越信任，醫護人員越信任患者。畢志潤等[13，17]研究發現患者越尊重醫生，不干涉診斷、尊重醫生個人生活和工作時間，醫生對患者的信任程度越高。

2.3.3 社會因素。共有3項研究[8，11，14]分析了影響醫方視角下醫患信任關系水平的社會因素，包括媒體輿論和法律法規。葉莉華等研究[8，11，14]顯示未能站在客觀立場上的媒體報道、失實的報道，負面新聞報道頻率越高，醫生信任度越低。董照倫等[14]研究發現，醫生的自身權益不能受法律法規的保障、醫生的個人發展和工作模式受到醫療體制的影響，則醫生對患者的信任度越降低。

3 討論

3.1 需開發符合我國文化的醫方視角下醫患信任關系測評工具

本研究結果顯示，我國醫方視角下醫患信任測評工具較少。PTPS是從國外引進的測評工具，雖信效度良好，但國內外文化、社會背景等方面差異較大，對于引進的測評工具是否符合我國文化有待進一步研究。理論是量表編制的重要基礎，采用適宜的理論有利于保障量表內容的全面性和科學性[21]，但醫患信任測量量表（醫生版）開發主要以文獻分析及訪談為基礎，缺乏相應的理論支持。ITS是用于測量人際信任，用其來反映醫患信任缺乏特異性。有些學者采用自行設計的信任量表，沒經過信效度檢驗就用于研究，其成果雖有一定的參考價值，但不能用來推廣。目前國內學者對醫方視角下醫患信任關系的測評工具的引進及開發進行了一定的探索，但仍存在一些問題。因此建議今后的研究者應基于理論基礎開發符合我國文化背景的測評工具，全面測量我國醫方視角下醫患信任關系水平，了解我國醫患信任關系現狀。

3.2 醫方視角下醫患信任關系不容樂觀，亟需引起有關部門重視

本研究結果顯示我國醫方視角下醫患信任關系水平較低，未達到理想狀態。其中52.2%～68.8%的醫方表示對患方信任，但與李文姣[15]研究相反，這可能由于其對醫方視角下的醫患信任水平用人際信任來測量，而人際信任是指個體認同另一個人的言詞、承諾以及口頭或書面的陳述為可靠的一種概括化的期待[20]。醫務人員救死扶傷，其工作特質具備成就感，使得醫務人員更易與他人建立起良好的人際關系，從而人際信任水平較高，但用人際信任反映醫患信任缺乏特異性。隨著國務院《社會信用體系建設規劃綱要（2014-2020年）》的頒布，不同領域的信任關系建設受到社會各界的廣泛關注。有研究顯示，中國社會總體信任下降[22]，社會信任危機已波及醫療領域，原因可能是我國醫療衛生體系改革取得了一定成績，但同時也帶來一些問題。國家醫療衛生費用不斷增長，政府投入不足，出現“看病難，看病貴”等現象，醫生接診怕患者找茬，患者就醫更怕醫生不負責任，醫患雙方相互猜忌，導致醫患信任缺失，嚴重影響醫患和諧發展甚至危及社會穩定[23]。因此，政府、社會、醫院等有關部門應當重視這一問題，急需采取一定的措施，以提高醫患信任水平，改善醫患關系，營造和諧的就醫環境，促進醫療衛事業的健康發展。

3.3 醫方視角下醫患信任關系影響因素研究不完善，仍需進一步研究

本研究結果顯示醫方視角下醫患信任關系與多種因素有關。醫方隨著工齡和年齡增長，其工作經驗和閱歷也隨之增加，專業技術水平和業務能力也逐漸提高，對患者診治更有信心，能夠從容處理醫患關系。在性別上，男性較女性相比處理事務更加理性、獨立，因此在信任上出現了差異。醫方隨著職稱級別增高，其臨床經驗更加豐富，更有權威，越易受到患者群體的尊重以及信任，有助于增加對患方的信任感。學歷以及知識的累積有助于處理各類復雜疾病的診斷，一定程度上可以增加診療自信心，但學歷水平越高的醫護人員通常為所在科室的主要工作人員，承擔的責任相對更大，自身壓力過大，也會影響對患方信任。有研究表明醫生的月收入越高，心理滿足感越強，自身容忍度越高[24]，因此對患者會更加耐心。一級醫院的醫生與患者之間多為“熟人”就診，醫患之間易于建立信任關系，相比之下，三級醫院由于分級診療效果不明顯，常常出現人滿為患的現象，導致醫護人員工作時間緊張、事情繁忙，無法有充足的時間與患者相互了解并建立信任關系。經歷過醫患糾紛的醫方會對患方產生不良印象，進而降低對患方的信任程度；但有親屬同事經歷醫患糾紛的醫生更加信任患者，原因可能是其親屬或同事是作為患方，而不是作為醫方所發生的醫患糾紛。醫患間的信息不對稱、溝通缺陷是導致醫患糾紛、醫患信任關系惡化的重要原因[25]。因此注重與患者之間的溝通，有助于改善醫患關系。醫方對社會地位滿意、認為社會地位較高，一方面反映了對社會環境認識較為樂觀，另一方面反映社會對其的尊敬程度較高，因此會更加信任患者。有研究表明，醫生的心理負擔一定程度是由于患者對診療結果的過高期望和患者無理取鬧造成，醫方感受不到患方對自己的尊重，工作積極性、執業的自尊和信心因此降低[26]。媒體失實、過度的報道，無形中增加了醫務人員的職業壓力，打擊了醫務人員的工作積極性[27]。同時有研究顯示我國醫務人員的人身安全不受侵犯等權利難以得到保障，使醫生在工作中加強自我防范意識，會采取拒絕收治危重病人等防御性行為[28]，醫患信任關系發展進入惡性循環。目前我國關于醫方視角下醫患信任關系影響因素研究數量較少，有些影響因素尚不明確，建議研究者進一步探索和明確影響醫方視角下醫患信任的相關因素，并基于可控的因素，制定提升醫患信任的相應策略。如：醫院管理者應注重提高醫務人員的溝通能力、為醫務人員建立良好的工作環境；社會應對大眾媒體進行正確的輿論引導，普及醫療基礎知識，降低患方就診預期，提升患方健康素養；國家政府應健全醫療衛生相關制度，完善法律法規，保障醫務人員的合法權益。從醫院管理者層面到社會以及國家政府層面，全面地進行信任度提升。

3.4 本研究局限性

（1）由于納入研究的樣本質量參差不齊，尚存在較多方法學上的局限，建議研究者采用標準的隨機抽樣方法，明確納入排除標準，考慮倫理問題，使研究設計足夠嚴瑾，提高結果的真實性。（2）本研究納入的研究主體較為單一，醫方應多關注除醫生、護士以外的醫方群體，如醫技人員、醫院管理者等；信任對象（患方）應多關注于除患者以外的患方群體，如家屬、照顧者，全面評估我國醫患雙方信任關系。

4 小結

本系統評價全面分析我國醫方視角下醫患信任關系現狀及其影響因素。分析發現，我國醫方視角下醫患信任關系不容樂觀，亟需引起政府、醫院等有關部門的重視。其與醫方因素（人口學資料、工作環境、醫患糾紛、醫患溝通、社會地位）、患方因素（患者對診療結果的期望、患者無理取鬧程度、患者對醫生的尊重、患者對醫生的態度、患者對醫生信任程度）和社會因素（媒體輿論、法律法規）有關，可針對可控的影響因素構建提升醫患信任的策略。此研究結果為今后開展提升醫患之間的信任提供研究基礎，但由于相關研究樣本量不大，質量參差不齊，建議未來開展大樣本高質量研究，進一步探索我國醫方視角下醫患信任關系現狀及其影響因素。