基于多源流理論視角的北京醫耗聯動綜合改革政策制定過程研究

■ 梁冠楠 王虎峰

推進醫療服務價格改革是價格機制改革和深化醫藥衛生體制改革的重要內容。醫療服務價格改革涉及面廣、影響大、情況復雜。它與醫藥、醫保、醫療等政策密切相關，對醫療機構的經營和發展影響深遠。醫療服務價格低，藥品和醫用耗材成本高，不僅扭曲了醫務人員的勞動技術價值，背離了市場價值規律，而且嚴重阻礙了醫療衛生事業的健康發展。為貫徹黨中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的決策部署，鞏固北京市醫藥分開綜合改革成果，進一步規范醫療服務行為，完善醫療機構補償機制，控制醫療費用不合理增長，根據北京市委、市政府的研究，北京于2019年6月15日正式啟動醫耗聯動綜合改革。此次醫耗聯動綜合改革是北京醫藥分開綜合改革的不斷深化，是完善醫療機構補償機制的又一次改革。北京醫耗聯動綜合改革政策的形成過程與多源流理論框架的內在邏輯高度契合，是問題流、政策流、政治流耦合共同作用的結果。運用多源流理論對醫耗聯動綜合改革政策進行分析，可以有效了解政策形成的全過程，這對于進一步推動政策執行和客觀分析各利益相關者的行為具有重要意義。因此，有必要回顧北京市醫耗聯動綜合改革政策方案的制定過程，了解將政策推進政策議程的關鍵驅動力，分析影響政策出臺的重要因素，為完善醫耗聯動綜合改革政策提供參考。

1 文獻綜述

1.1 政策議程

政策議程研究是解釋具體社會問題如何發展為政策問題并最終轉化為具體政策產出的首要環節，從關注哪些問題可以進入決策議程開始，為探索政府決策的內部運行機制提供了獨特的視角。托馬斯·伯克蘭[1]指出，政策議程是“一系列問題的集合，是對那些引起公眾和政府官員注意的公共問題的原因、標志、解決方法和其他方面因素的理解”。伯克蘭強調，政策議程的制定與不同主體對問題的理解密切相關，并將問題的發展脈絡與政策議程的制定過程相結合。托馬斯·戴伊[2]將問題認定和方案規劃與政策議程創建等同起來，指出“政策議程設置是確定社會問題并提出若干解決方案的過程”。作為政策議程研究的重要先驅，杰伊·沙夫里茨等[3]認為政策議程是“一組值得政府合法關注的政治爭端，以及一組根據計劃應該引起決策層積極和密切關注的事情”，它強調政府在建立政策進程中的主要作用，并揭示了政策議程的確立與政府處理政治糾紛和利益分配之間的內在關聯。作為決策的前置階段，政策議程的確立必然與社會價值的權威性分配結果直接相關。基于中國的具體國情，張國慶[4]認為，政策議程是指將政策問題列入公共部門的議程，公共部門正式決定討論和研究，并準備如何制定有效的政策來解決它的過程。張金馬[5]認為政策議程是將政策問題納入政治或政策機構進行的行動計劃過程，它提供了一條政策問題進入政策過程的渠道和一些需要給予考慮的事項。公民參與在當代公共政策過程中扮演著日益重要的角色，政策議程的創建過程不僅在于政治系統內部作用，也在于政治系統外部的社會公眾、團體組織以及新聞媒體的作用。因此，要對北京醫耗聯動綜合改革政策議程創建活動做出準確的描述和分析，就必須從厘清相關主體的利益關系入手，辨明和分析他們的價值偏好和行為選擇。

1.2 多源流理論

美國著名學者約翰·金登[6]最早提出了多源流理論。在全面理性決策和漸進主義的基礎上，他通過對科恩等人提出的“垃圾桶模型”的修正，發展了以問題源流、政策源流和政治源流等多源流的分析框架。多源流理論3個源流的發生、發展和運行相互獨立，源流在一個關鍵的時間點（政策之窗）匯合。當政策窗口打開時，多源流實現融合，政策議程建立，替代方案產生，公共政策出臺。多源流理論的分析框架如圖1所示。由于其對政策過程的獨特解釋力，在政策議程設置、政策終結和政策變遷分析中得到了廣泛的應用。本研究基于多源流理論的分析框架，分析了北京醫耗聯動綜合改革政策制定過程的問題源流、政策源流和政治源流，為完善醫改相關政策提供參考。

圖1 多源流的分析框架

2 多源流理論視閾下北京醫耗聯動綜合改革政策源流分析

2.1 問題源流分析

2.1.1 不合理的醫療服務價格。我國醫療服務價格長期偏低，價格遠低于實際成本，不能很好地反映醫療服務成本，偏離醫務人員的實際價值貢獻，阻礙了醫務人員的主動性。不合理的醫療服務價格扭曲了醫療機構的補償機制，間接導致了過度醫療、醫療費用快速增長等不良后果。患者愿意為有形的藥品、耗材付費，但不愿意為體現知識價值的醫療技術服務支付更多費用。社會對醫療服務價格的調整也非常敏感。政府嚴格控制醫療服務價格的調整，有些地方甚至有10多年沒有進行調整。北京醫藥分開改革前，普通醫療費為5元，專家醫療費為7元，護理費和手術費也很低，醫療服務價格被嚴重扭曲。

2.1.2 以檢查、耗材補醫。長期以來，醫院發展和經營資金的主要補償渠道是醫療服務收費、藥品加成收入和政府財政補貼。由于醫療服務價格多年沒有調整，財政補貼不足，醫院把增加收入的重點放在藥品的加成收入上，這種體制機制造成的“負向激勵”嚴重阻礙了醫學技術的進步與發展，扭曲了一些公立醫療機構和醫務人員的行為。近年來，隨著新醫改推進，各地逐步取消藥品加成政策，但公立醫院逐利機制仍未根本破除，醫院的逐利動力和手段并沒有減弱，而是將在藥品方面的收入損失轉移到檢查和耗材上來，又產生了以檢查、耗材補醫的新問題，造成了醫藥和醫用耗材費用的不合理增長。

2.1.3 人民群眾日益增長的醫療服務需求。隨著我國經濟社會的發展和改革的推進，特別是進入新時代以后，人民群眾的醫療需求發生了重要變化，從過去單一的醫療需求向多層次、多元化的舒適醫療需求轉變。人們期待醫療機構不僅能提供方便、經濟、優質的醫療服務，還能提供更先進的醫療技術、更優質的醫用材料和更舒適的醫療環境。

2.2 政策源流分析

政策源流是指由政府官員、政治活動家、學者和其他專家組成的政策共同體，通過撰寫文章、提供證據等方式，為政策制定提供建議和方案。政策源流對社會問題是否能夠進入政策議程具有重要影響。各地對醫療服務價格的改革探索，為北京醫耗聯動綜合改革方案的推出奠定了堅實的基礎。重慶分別于2015年和2017年實施了兩次醫療服務價格調整。浙江、天津、青海、江蘇、山東、安徽等地通過提高醫療技術服務項目價格、降低檢驗化驗項目價格，彌補了政策虧損。上海采用精細的定量方法來計算醫療服務成本，在醫療服務價格設計中體現了醫療服務中的人力成本，為科學調整醫療服務價格項目提供了依據。馬偉杭等[7]、葛成等[8]、鄧婕等[9]、趙宏等[10]、孫偉等[11]、訾春艷等[12]通過對試點地區進行調研分析，總結提煉出了具有積極意義和啟發性的結論。各地的諸多改革經驗和創新舉措，通過社交媒體的廣泛傳播，成為北京市醫耗聯動綜合改革政策的強大推動力。

北京醫耗聯動綜合改革方案實施前，國家和北京市已出臺了一系列涉及醫療服務價格改革內容的政策。自2017年4月8日起，北京實施醫藥分開改革，所有公立醫療機構都取消了掛號費、診療費和藥品加成(不含中藥飲片)，設立了醫事服務費。利用取消藥品加成騰出的費用空間，提高診療、手術、康復、護理、中醫藥等體現技術服務價值的價格，降低大型設備的檢驗、治療和檢驗價格，在理順價格比較關系方面取得了突破。前期政策為北京醫耗聯動綜合改革政策提供了重要信息反饋，實現了對以往政策目標和內容的延續，反映了新政策與原政策之間的兼容性。

2.3 政治源流分析

政治源流對政策制定的影響，主要是由黨和政府的執政理念、公眾輿論以及各相關部門、利益團體之間的相互作用等構成，是政策議程中的重要組成部分。

2.3.1 黨和政府的執政理念。黨和政府的執政理念對北京醫耗聯動綜合改革方案政策文件的出臺具有決定性的作用。隨著醫藥衛生體制改革的持續深化，實行“三醫”聯動，理順醫療服務比價關系已經成為建設“健康中國”的重要目標。醫療服務價格改革是在市場和政府共同作用下逐步推進的改革。目前，醫療服務價格體系沒有合理反映醫務人員的勞動技術價值，沒有充分調動醫務人員參與醫改的積極性。黨和政府的執政理念均強調了以人為本的發展理念，注重社會公平性與可持續發展性的締造，實現人民對美好生活的向往。醫藥衛生體制改革是維護人民群眾健康福祉的重大民生、民心工程。北京醫耗聯動綜合改革正是切合了全面深化醫改、完善醫療機構補償機制的需求，是貫徹落實不斷增進人民群眾健康獲得感的有力舉措。

2.3.2 公眾輿論。公眾輿論一般指廣大公眾對社會發展和有關事件過程所形成的態度和情感，包括公眾情緒、廣泛的社會運動等形式，是影響政策議程乃至決策結果的重要因素[13]。北京醫耗聯動綜合改革政策反映了公眾的價值傾向和利益訴求。公眾輿論形成的強大外部壓力促使政策制定者更加關注公眾視角，在政策制定過程中不斷尋找新的問題解決方案。醫療費用不合理增長、醫療服務價格扭曲、內部構成不合理等問題在新聞媒體的傳播作用下，提高了公眾對醫療費用和醫療服務質量的關注度，這也激發了他們參與改革政策方案出臺的主動性。

2.3.3 政府各相關部門的協同配合。醫耗聯動綜合改革是一個復雜的系統工程，需要充分發揮醫療機構、醫保部門、醫藥企業等各方聯動作用。物價、衛生健康、人力資源社會保障、財政等各相關部門的協調與合作，打破了部門之間的障礙和限制，最大限度地發揮了各自的職能，有力地推動了政策的制定，保證了醫療服務價格改革方案的實施。

2.3.4 利益集團驅動。隨著醫療衛生體制改革的不斷深入，醫療服務收入對公立醫院的補償效應越來越受到重視。在取消藥品和醫用耗材加成的背景下，如何保證公立醫院的可持續運行、患者醫療費用的可負擔性和國家財政壓力的可承受性成為政府、醫院和患者共同關注的焦點問題。通過合理定價和調整醫療服務價格，充分發揮醫療服務收入對公立醫院的補償作用，是完善公立醫院補償機制的突破口。醫務人員對醫療服務價格改革有強烈的訴求，希望通過綜合改革重新核定能夠真正體現其勞動技術價值的醫療服務價格。患者治療費用的高低與醫療服務價格密切相關。醫療服務價格的不合理往往表現為醫療費用的不合理增長。全面取消藥品和耗材加成政策的實施，能有效減緩患者的醫藥和醫用耗材費用不合理增長，“看病貴”現象將得到很大程度的遏制，符合人民群眾對就醫需求的期望。公立醫院、醫務人員、患者三方利益集團的關注為北京醫耗聯動綜合改革政策的制定提供了驅動力。

2.4 三源流的耦合開啟了政策之窗

問題源流、政策源流、政治源流相互獨立，當它們在某個關鍵時間點上匯合時，就開啟了政策窗口。政策企業家利用政策之窗的開啟，通過促進問題源流、政策源流和政治源流的融合來推動政策變遷[14]。近年來，我國凸顯的衛生費用不合理增長、以檢查和耗材補醫、公立醫院逐利行為等問題，受到了國家和地方政府的高度關注，媒體的宣傳報道形成了強大的輿論氛圍，促進了政治源流和問題源流的融合。政治源流為問題源流提供了改革理念與發展思路。同時，政治源流對問題源流的高度關注和一系列措施也促進了政策參與者的積極行動。政策參與者的探索與實踐、改革試點經驗的啟示、專家學者的政策建議，為政策制定者提供了借鑒。在政府內部和外部行為者的共同影響和促進下，問題源流、政治源流、政策源流不斷積累，互動和醞釀，尋求突破的動力和機會。北京醫耗聯動綜合改革方案的問題源流、政策源流、政治源流匯合，開啟了政策窗口，政策制定者積極行動，推動醫耗聯動改革政策進入政策議程。三大源流的正式耦合，標志著北京醫耗聯動綜合改革政策方案正式落地。見圖2。

圖2 北京醫耗聯動綜合改革政策多源流分析框架

3 討論

3.1 強化政策制定前的問題識別

拓寬問題源流來源渠道。問題源流是政策議題確立的前提。只有準確反映當前問題的指標，政策制定者才能對問題給予足夠的重視。同時，還需要有現行條件下針對該問題的反饋信息，才能有效推動問題進入政策議程。隨著新醫改的不斷深入，當前改革涉及的問題都是難點和痛點，更需要拓寬信息來源渠道，除了醫院和患者的反饋外，還應從公共衛生應急事件、指標等方面評估現行醫療服務價格體系存在的問題，讓基層輿論及時準確地呈現出來。

3.2 建立政策共同價值觀

政策流目前已展現了試點地區改革政策的可行性，但仍未能體現專業人員的共同價值觀，對醫療服務價格調整的標準與幅度缺乏共識。我國政策的制定更多的是官方決策者發揮決定性作用，而非官方參與者發揮的作用較小。因此，應擴大政策制定參與者的類型和人數。在決策過程中充分發揮專家、媒體和利益集團的參謀作用，建立政策共同價值觀，平衡各利益方權利，使政策過程更加民主化、科學化，從而真實客觀地反映人民的意愿。

3.3 把握耦合時機，開啟政策之窗

打開政策之窗的關鍵在于三大源頭的耦合。在政策制定中，政策企業家應及時抓住政策窗口，增加政策之窗開啟的頻率，可以采取擴大焦點問題的媒體宣傳力度、提高利益集團代表在政策決策者中的地位，完善多部門合作機制，打破政策窗口開啟的壁壘。

綜上所述，多源流理論作為經典的政策分析工具，全面闡釋了政策制定中的影響因素和演化過程，對我國醫改政策的制定具有一定的指導意義。針對政策執行中存在的問題，還可以借鑒多源流理論，通過政策評估、信息反饋等渠道，拓展醫耗聯動改革政策執行中的問題來源，準確界定政策問題；通過豐富政策過程的參與者，重視政策的“軟化”，提高各利益相關者對政策的認可，為完善醫耗聯動綜合改革政策提供動力。