北京醫耗聯動綜合改革效率與可及性評價的指標集構建研究

■ 張權宇 楊玉潔 雷海潮

2019年6月15日，北京正式實施了醫耗聯動綜合改革，本輪改革與醫藥分開綜合改革一脈相承，涉及全市各級各類公立醫療機構、政府購買服務和城鄉基本醫療保險定點的近3 700多所醫療機構。改革的主要舉措可以概述為“五個一”，即“一降低”，降低大型儀器設備檢驗項目價格；“一提升”，提升體現醫務人員技術勞務價值的項目價格；“一取消”，取消醫用耗材加成；“一采購”，開展國家藥品集中采購試點和京津冀醫用耗材聯合采購；“一改善”，改善醫療服務[1]。其中醫療服務的效率與可及性表現作為本次改革的重要關注點，可以準確地反映政策干預對醫療機構衛生資源利用的合理性和有效性以及患者衛生保健需求被滿足程度的影響，具有較高的評價價值。但鑒于當前改革已實施一年有余，且目前國內部分學者[2-4]對北京醫耗聯動綜合改革的評價幾乎沒有涉及到效率與可及性視角，更缺乏對其評價指標集的研究。因此，有必要構建北京醫耗聯動綜合改革效率與可及性評價的指標集，為后續評價提供基礎。

1 研究方法

1.1 文獻研究法

通過文獻檢索、整理和分析，形成評價指標集最初內容。檢索數據庫包括中國知網、萬方、維普3個中文數據庫以及PubMed、ScienceDirect、EBSCO 3個英文數據庫。中文以醫藥衛生體制改革(或醫療體制改革、衛生改革、醫改)、效率評價和可及性評價（或可負擔評價、可得性評價），英文以healthcare reform（或medical reform）、efficiency evaluation、accessibility evaluation（或affordability evaluation、availability evaluation）為主要檢索詞，檢索時間范圍為2009-2020年。通過試檢，瀏覽初步結果后對檢索詞進行反復補充和調整，確定最終檢索式。文獻的納入標準為全文可獲取的中英文研究論文或綜述文獻，研究主題為中國或某個省市醫藥衛生體制改革或公立醫院改革中涉及效率和（或）可及性評價的模型、指標體系構建或部分角度分析。通過閱讀摘要及內容，提取其中有關醫藥衛生體制改革效率與可及性評價維度與具體指標。

1.2 邏輯分析法

邏輯分析法是通過對政策背景的分析，借助邏輯推理的思維，把政策評價過程分為若干個要素，通過對各個要素邏輯路徑的搭建，確定達成政策目標的前因后果[5]。借助邏輯分析法對北京醫耗聯動綜合改革政策進行分析，以幫助科學地構建評價初步指標集。

邏輯分析的基本架構如圖1所示，借鑒“結果鏈”邏輯模型[6]，但對部分環節內涵上進行了重新設計。一般意義上的投入主要指改革過程中人、財、物的付出，但在本研究邏輯分析的設計中，政策干預措施本身被認為是主要投入；活動指將投入轉化為產出而采取的行動，即政策的作用機制；產出指政策帶來的直接結果；效果指政策執行對目標群體產生的作用，這里特指效率與可及性。

圖1 評價指標選擇的邏輯模型基本架構

1.3 專家咨詢法

本研究在初步指標集確定的基礎上進行專家咨詢。咨詢對象主要包括北京市衛生健康委負責改革政策制定的相關專家、北京市衛生健康委信息中心和體改處負責數據監測的相關同志、公立醫院改革問題與政策專家學者、公立醫院管理人員、知名醫藥企業高管等8位專家，主要專業領域為衛生體制與衛生政策研究、衛生經濟、醫院管理等。咨詢方式為面對面的咨詢表咨詢。

2 結果

2.1 文獻研究結果

共檢出文獻557篇，依照納入和排除標準進行篩選后，最終納入49篇文獻（中文37篇，英文文獻12篇）。主要可以分為整個國家層面醫改評價的指標體系構建、部分省市、縣級公立醫院改革的效率與（或）可及性評價、基層醫療機構改革的效率與（或）可及性評價。通過對評價維度和指標頻數的統計以及變異度的計算，分析歸納的效率與可及性評價的維度和評價指標如表1。

表1 效率與可及性評價的常用維度和指標

2.2 政策邏輯分析結果

在邏輯框架設計的基礎上，對改革政策進行邏輯分析（圖2）。

圖2 評價指標選擇的政策邏輯分析

醫療服務效率與可及性的提高依賴于改革各項措施政策機制的發揮，只有這樣不同模塊之間的邏輯路徑才會成立。因此衡量政策機制的變化便可說明與之相對應的效率與可及性的表現情況，即效率與可及性評價的指標需要完整準確地反映政策機制的變化情況。在文獻研究結果的基礎上，匹配改革政策邏輯分析結果，初步形成了北京醫耗聯動綜合改革效率與可及性的評價指標集，包括5個二級指標，24個三級指標（表2）。

表2 北京醫耗聯動綜合改革效率與可及性評價初步指標集

2.3 專家咨詢結果

2.3.1 專家的積極性和權威性。共發放8份專家咨詢表，回收8份，其中有效咨詢表8份，專家積極系數為100%，專家積極性高；專家的判斷系數為0.91，熟悉程度系數為0.89，權威系數為0.90，專家的評價權威程度高，結果可信。

2.3.2 確定北京醫耗聯動綜合改革效率與可及性評價指標集。根據專家建議和醫改效率與可及性評價指標構建的原則，對初選指標進行調整：（1）增加了三級指標，用于說明二級指標包含的內容以及具體評價指標的所屬范疇；（2）考慮公立醫療機構公益性的政策導向，刪除原“經濟效率”維度，并將部分能反映收入結構變化的指標調整到配置效率維度下；（3）在效率維度下，增加了“手術人次”和“三級醫療結構三四級手術比例”；修改了“門急診人次”“基層醫療機構急診人次增長率”和“三級醫療機構就診人次增長率”；刪除了“出院人次”“病例組合指數”和“二級醫療機構就診人次增長率”；（4）在可及性維度下，增加了“門急患者診次均檢查費用”和“出院患者次均檢查費用”；修改了“城鎮職工醫保實際報銷比例”和“城鄉居民醫保實際報銷比例”。最終形成了北京醫耗聯動綜合改革效率與可及性評價指標，包括2個一級指標、4個二級指標、6個三級指標以及23個四級指標（表3）。

表3 北京醫耗聯動綜合改革效率與可及性評價指標集

3 討論

3.1 北京醫耗聯動綜合改革效率與可及性評價指標集的合理性

一般而言，評價指標體系的構建需要通過德爾菲法、層次分析法等計算評價指標的權重[7]，從而確定整個評價體系中不同指標的重要程度。而北京醫耗聯動綜合改革效率與可及性的評價指標并沒有經過專家打分后計算的權重，為了與指標體系區分，故稱為指標集。但該指標集仍具有合理性，理由如下：（1）效率與可及性評價維度是在深入分析北京醫耗聯動綜合改革政策導向后做出的選擇，換言之，在本研究設計之初便已考慮了這兩個維度的重要性，故無需再進行重要程度區分；（2）就具體評價指標來看，不同于其他政策研究的評價對象，北京醫耗聯動綜合改革的重點十分明確，即通過“一降低”“一取消”和“一提升”三項舉措，理順醫療服務比價關系，進一步破除公立醫療機構不合理的補償機制，迫使其回歸公益性，因此評價這些舉措指標的重要程度高，其余指標的重要程度次之。

3.2 北京醫耗聯動綜合改革效率與可及性評價指標集的適用性

一直以來專家咨詢法都是許多學者形成最終指標體系的主要方法，但由于該方法主要依賴于專家的主觀判斷，因此不同專家對評價對象的了解和熟悉程度的差異會直接影響到指標體系的適用性，北京醫耗聯動綜合改革效率與可及性評價的指標集構建同樣也不例外。基于此，本研究特別選擇了改革政策制定的參與者、改革數據的監測者、受改革影響的主要利益相關者等對改革有深刻了解的專家作為咨詢對象，根據他們的建議形成的評價指標集涵蓋了不同維度、反映了政策導向，因而具有良好的適用性，可以作為評價北京醫耗聯動綜合改革效率與可及性的工具。