品管圈在降低門診實時不合理處方數中的應用成效

李 鑫 左 靜 郭美琦 朱芳芳 陳潞梅 徐德鐸 余年喜 鄔 蓉

第二軍醫大學長征醫院藥材科，上海 200003

門診藥房是整個醫院為患者提供藥學服務的重要部門[1-4]。為提升藥學服務質量，保障患者安全合理用藥，第二軍醫大學長征醫院（以下簡稱“我院”）門診2012 年開展處方點評，由于事后點評具有一定的滯后性，不能及時攔截不合理處方的發生，2017 年開展了處方前置審核工作，審方藥師須對醫生開具的每張處方實時在線審核[5]。2018 年國家衛健委出臺的《醫療機構處方審核規范》[6]明確指出藥師是處方審核第一責任人，賦予了藥師更多的責任。處方前置審核工作開展之后，藥師發現審方系統仍存在一系列的問題，如審核規則“一刀切”、知識庫精細化規則不夠完善、與臨床實際診療工作結合不足、醫生處方行為不規范與藥師審方能力不足等問題，導致實時不合理處方張數居高不下。因此，若從本質上降低實時門診不合理處方數，必須對處方前置審核系統進行持續地完善與優化，將審方系統、醫生、藥師三者充分結合，全方位保障患者的合理安全用藥。品管圈是一種加強質量管理的有效工具，被廣泛應用于醫院的安全用藥管理，取得效果顯著[7-9]。因此，我院門診藥房將品管圈方法應用于降低門診實時不合理處方數的工作中，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 成立品管圈小組

圈員共由10 人組成，均來自我院藥材科，兩位主任擔任輔導員，門診藥房組長擔任圈長，其中博士學歷2 人，碩士學歷6 人，本科學歷2 人；年齡24～51 歲，平均（35.60±9.02）歲。“觀方圈”為本期活動圈名。

1.2 主題選定

圈員們根據上級重視程度、可行性、迫切性以及圈能力進行評價打分，最終計算得出每項的權重占比[10-13]。選題時，結合實際工作情況，分析列出需迫切解決的問題。根據主題評價方式，繪制了主題評價表，最終選定“降低我院門診實時不合理處方數”為本次活動主題。

1.3 擬定活動計劃書

圈員利用甘特圖擬定了計劃書，預估了整個活動需要的時間，整個活動歷時6 個月，2019 年1 月—6 月，共25 周，按照主題選定、活動計劃擬訂、現況把握、目標設定、要因解析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討與改進的10 大步驟進行實施分工。

1.4 現況把握

圈員根據處方前置審核的工作繪制了改善前的流程圖，找出了本次活動需重點改善的內容。

我院門診不合理問題處方類型主要為：超療程用藥、適應證不適宜、用法用量不適宜、重復給藥以及相互作用等，圈員結合處方前置審核工作中出現的問題，設計了影響門診實時不合理處方發生的查檢表。借助處方前置審核系統，根據5W2H 法則和三現原則[14-15]，對我院門診實時不合理處方進行了連續2 周（周末除外）的現狀檢查，得到平均每天實時不同問題類型處方數。將查檢表進行匯總繪制成柏拉圖，根據“80/20 法則”，找到超療程用藥、適應癥不適宜及用法用量不適宜成為本次改善的重點問題，活動前實時不合理處方原因分析。見圖1。

1.5 目標設定

在本次活動中，通過現況值、改善前柏拉圖和目標值的計算公式，得出現況值為1392 張，目標值為543 張，改善幅度為60.99%，改善重點是81.32%。計算如下：圈能力=圈能力評估總得分/圈能力總分×100%=7.20/9.60×100%=75.00%；目標值=現況值-現況值×改善重點×圈能力=1392-（1392×81.32%×75.00%）=543 張；改善幅度=（現況值-目標值）/現況值=（1392-543）/1392×100%=60.99%。

圖1 活動前實時不合理處方原因分析

1.6 要因解析

制訂了活動目標后，圈員們經過激烈的頭腦風暴，根據“人員”“方法”“環境”“設備”4 個要素進行原因剖析[16-17]，分別繪制了超療程用藥、適應癥不適宜以及用法用量不適宜的魚骨圖，羅列了要因評價表，由圈員們投票評分，選出醫生處方習慣難改善、審方藥師未接受專業培訓、審方藥師用藥知識欠缺、醫生缺乏處方規范培訓、復審標準不統一、審核規則不完善、疾病用法用量不統一、缺乏專職信息藥師8 項要因。

圈員將選出的8 項要因繪制成查檢表，根據三現原則收集了2019 年2 月1 日—2 月19 日（節假日除外）期間的數據，借助處方前置審核系統，每天隨機抽查200 張系統預審處方，做全面的判斷分析和真因驗證，數據匯總繪制了柏拉圖，根據“80/20 法則”，最終確定了醫生處方行為難改善、審核規則不完善、審方藥師用藥知識欠缺、疾病用法用量不統一為影響我院門診實時不合理處方數居高不下的真因。

1.7 對策擬定

根據真因，圈員進行了對策擬定，選出了8 條對策，通過對策整合，我們最終確定了4 條可實施對策。對策一：設置處方審核干預級別；對策二：精細化設置疾病用藥規則；對策三：定期跟蹤與干預醫生不合理處方；對策四：開展審方藥師和醫生處方規范化培訓。

1.8 對策實施與檢討

每條對策的實施均有相應的圈員負責和督導，按照PDCA 循環原則對每條對策進行實施與檢討。

對策一：設置處方審核干預級別。①對高危藥品和治療窗窄的超劑量處方以及超療程處方設置剛性攔截，使醫生無法開具；②對于過量使用導致嚴重不良反應的處方設置嚴重警示；③對常規不合理處方設置一般警示。

對策二：精細化設置疾病用藥規則。①選拔專職信息藥師，信息藥師根據審核規則維護流程及時準確的維護藥品規則，使審方藥師無“后顧之憂”；②制訂精細化的藥品審核規則，打破藥品規則“一刀切”的傳統方式，做到對特定科室、特定疾病以及特定藥品規則的精細化設置，保障臨床特殊化用藥。

對策三：定期跟蹤與干預醫生不合理處方。①實施專職藥師跟蹤負責制：專人?？茖μ幏絾栴}“一路追蹤到底”，深度挖掘可能需要重新修訂的藥品規則；②跟蹤與干預科室存在的共性處方問題：對于1 周內多次出現的處方問題，專職藥師應及時反饋并與科室溝通，根據指南、臨床路徑、文獻資料制訂相應的審核規則；③向職能部門定期匯報處方問題：職能部門采用考核制，深層次約束醫生處方行為。

對策四：開展審方藥師和醫生處方行為規范化培訓。①對醫生的處方行為的規范化培訓：由職能部門牽頭，采用資深醫師線上線下一體化授課模式，全方位改善醫生的不規范處方行為；②對審方藥師用藥知識的強化培訓：由藥材科負責組織審方藥師強化培訓，資深臨床藥師授課，將審方藥師的專業知識與臨床實踐有機結合，避免藥師審方時“紙上談兵”。

1.9 標準化

為了進一步推廣和深化處方質量的持續改進工作，活動后圈員制訂了標準化作業書，納入醫院質量管理規范，進行全院推廣使用，促進日后工作嚴格按照標準操作規程進行，提高工作效率。

1.10 檢討與改進

圈員對整個活動進行評價，總結分析了本次活動取得的成效和存在的缺陷，發現了新的問題，并制訂了今后工作的實施計劃，以確保藥學質量改進工作持續進行。

1.11 統計學方法

采用SPSS 18.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

按照活動前查檢表的格式，收集2019 年5 月13 日—2019 年5 月24 日期間（除周末）每日的實時不合理問題處方數，進行匯總統計分析得知，門診實時不合理處方張數由1392 張下降至618 張；目標達成率=（改善前數據-改善后數據）/（改善前數據-目標設定值）×100%=（1392-618）/（1392-543）×100%=91.17%；改善幅度=（現況值-目標值）/現況值=（1392-618）/1392×100%=55.60%。通過本次活動開展，改善后各項問題類型處方數顯著下降，取得顯著效果。見圖2。

圖2 活動后實時不合理處方原因分析

2.2 無形成果

所有圈員能力從責任心、溝通能力、品管手法、解決問題的能力以及積極性等方面進行自我評價?；顒雍笕T的各項能力均有所提升，尤其是圈員的品管手法。見圖3。

圖3 活動前后無形成果比較

3 討論

根據國家衛生健康委員會《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范》（試行）《醫療機構處方審核規范》，加強處方審核、規范臨床處方行為是醫療機構持續改進醫療質量和加強藥品臨床應用管理的重要組成部分，是促進臨床合理用藥的重要過程，是減輕群眾醫藥負擔的重要任務[6,18-19]。合理用藥直接影響著患者的生命安全和醫療質量，醫療質量是醫院高度重視與管理的一部分[20-22]，因此持續提高醫療質量、促進患者安全合理用藥是醫療單位的宗旨。

品管圈是一種以人為本的改善和持續提升醫療服務質量的有效管理模式[23-24]，通過由點到面地開展質量管理活動，所有圈員參與活動，充分發揮自身管理優勢，達到解決問題并持續改善醫療質量的目的[25-26]。借助品管圈的管理模式，我院門診藥房從2019 年1 月—6 月開展品管圈活動，對實時處方審核的整個流程進行深入剖析，全面細致地分析問題、發現問題、根據問題制訂最佳對策并有效實施。對處方審核規則設置了干預級別，提高了處方審核的嚴謹性；對于科室存在的不合理用藥問題，實施了?？扑帋熦撠熤疲ㄆ诟櫤透深A科室問題，搭建了藥師與醫生溝通的平臺，規范了醫生的處方行為，提高了審方藥師的專業技能，進一步完善了處方審核的規則庫，達到了降低實時不合理處方數的目的。

通過開展本次品管圈活動，圈員進行培訓學習，掌握了品管圈手法，學會了利用此工具來分析和解決問題，圈員們在活動中團隊協作能力得到了提升，增強了審方藥師的責任心。圈員集體參與制訂了標準的處方前置審核工作流程，選拔了專職信息藥師并制訂了管理制度，增強了圈員的參與度、積極性以及參與的成就感。通過本次的品管圈活動，完成了設置目標，提高了工作效率，減少了審方藥師的工作量，讓藥師節余更多的時間為更多的患者提供優質的藥學服務。

開展品管圈活動進一步保障了患者的安全合理用藥，提高了藥師的專業技能和醫院的醫療質量與核心競爭力，促進了門診藥房藥學服務能力的提升與和諧醫患關系的構建。在日后的工作中，門診藥房人員將投入更多的精力致力于藥事管理質量地持續改進，全方位保障患者的安全合理用藥。