心源性休克的中醫藥治療進展

楊葛艷 王肖龍

1.上海中醫藥大學曙光臨床醫學院，上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院心血管科，上海 201203

我國心血管疾病患病人數約2.9 億，已居死亡病因首位[1]。心源性休克（cardiogenic shock，CS）是由于各種心臟疾患引起心排血量急劇降低，導致周圍血管功能障礙、全身器官灌注不足的常見危急病癥。臨床多以四肢厥冷、皮膚潮濕、少尿、發紺等為主要表現。約80%的CS 發生于急性心肌梗死（AMI），AMI 有5%～10%的概率引發CS，若不及時救治則病死率高達80%[2]。研究顯示高齡、多支冠脈病變、術后TIMI 血流分級以及合并糖尿病等因素可以影響CS 的存活率[3]。隨著現代醫學的發展，主動脈內球囊反搏、左心室輔助裝置、體外膜肺氧合系統等機械被應用于CS 的治療中，但患者死亡率仍在50%左右，提示預后不良[4-6]。中醫藥治療心血管病具有傳統優勢，近年來多項研究顯示中醫藥在降低CS 患者死亡率、改善心功能等方面具有潛在作用。本文就CS 的中醫藥治療進展作一綜述。

1 中醫對CS 的認識

1.1 古代醫家的認識

CS 在中醫相關古文獻中未見記載，但根據患者臨床證候可知本病與古代醫家所記錄的“厥證”“脫證”“厥脫證”相類似?！饵S帝內經》里載有“暴厥者，不知與人言”“津脫者，腠理開，汗大泄”等相關描述，是古代醫家對厥證、脫證臨床表現較為原始的認知，突然暈厥、不知言語即為厥，大汗泄出即為脫，厥逆、津脫為本病的基本特點。此后歷代醫家以此作為基礎，對厥、脫之證候、治療及預后方面的認識逐漸完善。東漢·張仲景在《傷寒論》中記載了患厥證之人的證候特點及治療，不論寒厥熱厥，均有手足逆冷，對類似CS之寒厥者以四逆湯治療為主，在《內經》的理論基礎上對厥證的認識有所發展；元·朱丹溪于《丹溪心法》中提出陰厥，認為脈沉身冷、足蜷臥、唇口青者應以四逆、理中之輩進行治療。此外，各醫家還認識到本病發病時的緊急與兇險，明·張景岳《類經》云：“厥者……輕則漸蘇，重則即死”、清·葉桂《臨證指南醫案》云：“脫……六脈垂危，一時急迫之證”，厥、脫一旦發生，大多病勢急驟，重者危及患者生命。

1.2 現代醫家的認識

張景岳在前人對厥、脫認識的基礎上，于《景岳全書》中首次提出厥脫證名，認為人體陰陽相離，甚則暴死者，是為厥脫，但未詳細記錄。1983 年來全國厥脫證研究協作組制訂了有關厥脫證的診療規范，指出厥脫癥是一類有關氣血逆亂、正氣耗脫的病癥，主要由邪毒內陷、內傷臟氣或亡血失津所引起，相當于各類休克。現代醫家結合本病的病理生理進行研究，雖尚未統一分類及命名，但均不離“厥”與“脫”。鄭大為等[7]認為患者血壓低、皮膚濕冷、少尿、昏迷甚至死亡等表現，是由于嚴重的心肌原發損害引起心室泵功能衰竭而致，屬于中醫“厥證、脫證、喘證、昏迷、亡陰和亡陽”等范疇；李如英等[8]認為CS 患者除了出現冷汗出、四肢厥、口唇青紫、脈微欲絕等臨床癥狀外，還有心排量減少、外周阻力增高及微循環障礙等改變，應歸類于中醫的“真心痛發厥脫”范疇，屬真陽衰微、血脈瘀阻。

2 中醫病因病機

厥、脫的發生與發展均與“氣機”有關，厥多為氣滯、氣逆，脫多為氣脫，氣機失調引起人體不和，產生一系列相關癥候。《內經》指出本病的病機主要在于“氣逆”，人體上下焦之氣不和而生逆亂邪氣，邪氣逆沖則陽氣亂，致人突然暈倒，不省人事。《傷寒論》中明確提出“陰陽氣不相順接”這一重要病機，認為六經之氣失調是厥證發生的關鍵，陰陽經氣不能在手指、足趾末端順利交接，氣的溫煦作用受阻，因此出現四肢不溫，手足逆冷。由厥脫引起的死亡，《景岳全書》中指出其病機為氣血并行于上，陰虛于下，故陰陽相離，致厥脫而暴死。現代中醫對本病病因病機認識大同小異，認為CS 以“心陽暴脫”為基礎，合并或發展出血瘀脈阻、氣陰不足等，最終致陰陽亡失，危及生命。

3 中醫辨證分型

全國厥脫證協作組將厥脫證分為氣陰兩虧、陽氣暴脫、真陰耗竭、邪毒熾盛、心氣不足、氣滯血瘀六大證型，作為各類休克疾病辨證分型的總綱，CS 根據病因病機主要可概括為陽氣暴脫、氣陰兩虧、氣滯血瘀三類?，F代醫家多通過自己對CS 的認識進行具體辨證，廖家楨等[9]根據CS 患者意識、面色、汗出情況、脈象等危重程度的不同將其分為“陰液不足，正氣不固證”“陰竭于內，陽絕于外證”“內閉外脫證”。

4 中醫藥辨證施治

CS 作為臨床危急病癥，一旦發生則應以立即挽救患者生命、穩定生命體征為主要目標，常規急救處理措施包括吸氧、止痛、補液、平衡電解質等。隨后再根據患者相關癥候配合中醫藥辨證施治，依據病因病機，其治法包括回陽救逆、益氣養陰、活血化瘀三類。

4.1 回陽救逆法

CS 之陽氣暴脫者，中醫認為回陽救逆應為主要治法，現臨床上主要使用參附注射液及參附湯、四逆湯、參芪附子回陽湯等加減方配合治療，發現治療中加用這些中藥可以降低死亡率，改善心功能。

4.1.1 參附注射液 參附注射液主要含人參皂苷類及烏頭類生物堿，由紅參及黑附片的提取物制成，目前臨床上被廣泛應用于心血管疾病方面的研究，在休克中的使用具有療效上及安全性上的優勢。有文獻報道參附注射液可以通過抑制NF-κB 信號通路活化減輕心肌缺血再灌注損傷、抑制炎癥因子的表達以保護心肌細胞[10]。現代藥理研究表明人參皂苷類可以減輕心肌細胞再灌注損傷、增強抗氧化酶活性以保護心肌組織免受氧化、抑制缺血再灌注細胞凋亡[11]；烏頭類生物堿可以拮抗心肌細胞氧化損傷、抑制心肌凋亡蛋白表達[12]。姜麗等[13]經實驗發現，通過高劑量參附注射液的干預，早期CS 大鼠的血流動力學指標可得有效改善；而對于中期CS 大鼠，經中高劑量參附注射液治療后其血流動力學指標除左室舒張期末壓外均出現顯著提高。另一項研究表明，中劑量參附注射液對CS 大鼠早、中期血液黏度也有良好的抑制效果，且以降低中期血液高黏狀態最為明顯[14]。卓道勤等[15]對47 例CS 患者干預研究發現，相較于單純使用西醫常規抗休克治療，加用參附注射液能更顯著降低患者心率及外周血管阻力、增加平均動脈壓，減少多巴胺的使用，提示其可用于CS 的臨床救治。

4.1.2 參附湯 參附湯用人參、附子兩味藥治療自汗盜汗、真陽不足之脫證，參附相須為用，取人參大補元氣及附子回陽救逆之功，可迅速溫補元陽，達回陽固脫之效。李麗靜等[16]經實驗發現，參附湯煎液可以調節CS 大鼠的能量代謝、提高超氧化物歧化酶活性，對缺血心肌具有一定的能量供應及保護作用。孟春艷等[17]從130 例AMI 合并CS 患者的比較研究中發現，采用參附湯加常規治療可以使患者心率、尿量及血壓的改善程度更佳。李建杰等[18]使用參附湯治療AMI 合并CS 患者，發現其心功能明顯改善，在左心室射血分數、心搏量及尿量方面具有顯著提升效果，提示參附湯可提升患者泵功能，改善臨床癥狀。

4.1.3 四逆湯 四逆湯以大辛大熱之附子與干姜相須為用，佐以炙甘草緩解藥毒性，常用于手足厥冷、吐利不止、汗出、脈沉或微等厥脫證候，可溫壯元陽、回陽救逆。程麗飛等[19]使用四逆湯及其拆方培育大鼠的缺血缺氧心肌細胞，發現經培育后細胞存活率明顯提高，細胞中肌酸激酶同工酶、腫瘤壞死因子-α 顯著降低，且以附子+干姜給藥組及四逆湯給藥組效果最佳，指出抑制炎癥因子的產生可能是其作用機制。藥理研究表明干姜中所含姜酚能抗心肌缺血缺氧及血小板聚集，可用于治療心血管系統疾病[20]。謝有鑫等[21]采用常規措施治療52 例CS 患者，隨機分兩組，其中治療組聯合使用自擬加味四逆湯，結果顯示兩組均出現心率下降、血壓上升，且治療組優于對照組，治療組病死率（26.92%）低于對照組（38.46%），差異有統計學意義（P ＜0.05），提示通過西醫結合四逆湯治療，可以有效降低CS 患者的死亡率。

4.1.4 參芪附子回陽湯 參芪附子回陽湯主治“暴厥”之突然暈倒，脈脫厥逆，方中人參、附子及黃芪重用至1 兩，達回陽救逆、益氣固脫之功。黃芪可以清除氧自由基、提升心肌抗缺氧能力、抑制病毒感染心肌，還具正性肌力作用，可有效用于CS 的治療中[22]。王艷民[23]將40 例CS 患者隨機分組，發現加服參芪回陽湯加味組（87.5%）比單純西醫常規治療組（55%）具有更優療效，指出加服中藥可以改善患者微循環、防止梗死再擴大、保護心肌細胞。

4.2 益氣養陰法

對CS 之氣陰不足者，臨床常使用參麥注射液及生脈注射液類益氣養陰之品，在減輕心肌損傷、改善心功能及維持患者血壓方面有較好療效。

4.2.1 參麥注射液 參麥注射液由紅參和麥冬中的有效成分加工制成，目前國內對其機制報道較少。曹斌等[24]使用麥冬中有效成分麥冬皂苷D 對糖尿病大鼠進行研究，發現給藥4 周后，大鼠心肌細胞凋亡率下降，心功能也有所改善，但具體作用機制尚不清楚。施保柱等[25]使用西醫常規聯合參麥注射液治療AMI合并CS 患者，發現患者血清中膜脂過氧化產物顯著降低、超氧化物歧化酶升高、心肌損傷標志物均降低、心功能顯著改善，指出參麥注射液的抗氧化應激作用可能是其作用機制。

4.2.2 生脈注射液 生脈注射液由人參、麥冬、五味子中的有效成分提取制成，具有增加冠脈血流量、抗心肌缺血再灌注損傷、改善左室重構等多種藥理作用[26]。五味子中有效成分五味子乙素可有效保護心臟，提高心肌梗死小鼠存活率、降低梗死面積，其所含五味子甲素、琥珀酸等成分還可減輕心肌缺血再灌注損傷、抑制心肌細胞凋亡等[27]。宋程潔[28]將120 例CS 患者隨機分組，發現加用生脈注射液組血清肌鈣蛋白水平均降低幅度較常規治療組更大，提示經聯合生脈注射液治療可以更大降低CS 患者心肌受損程度，降低病死率。

4.3 活血化瘀法

針對CS 之血瘀脈阻，臨床治以活血化瘀之疏血通注射液及血塞通注射液，可以改善血流動力學、抗血小板聚集，通常用于發生AMI 未進行溶栓的患者。

4.3.1 疏血通注射液 疏血通注射液有明顯的抗凝、抗血栓作用，由水蛭、地龍中主要成分制備而成。藥理研究表明水蛭中含有能直接作用于凝血系統的成分，其水蛭素是目前發現的一種具有顯著抑制血液凝固作用的凝血酶抑制劑，可有效應用于心血管疾病[29]；地龍中含有某類具有纖溶活性的蛋白酶類成分，其水提液可以顯著延長血栓的形成，并減少血栓的長度及干重，應用于循環系統可抗血栓形成[30]。在有關中西醫結合治療AMI 合并CS 的研究中，劉保夫[31]在辯證施治基礎上使用疏血通注射液治療未溶栓患者，替代療法后發現患者休克癥狀好轉，提示疏血通對人體的微循環有一定改善作用，能有效對抗血管內彌漫性凝血。

4.3.2 血塞通注射液 三七具有化瘀止血之功，其活性成分三七總皂苷經加工后制成血塞通注射液。三七總皂苷常用于心、腦系統方面的治療，其特征化合物三七皂苷R1 能通過多種機制改善心肌缺血再灌注損傷，縮小梗死面積[32]。譚青松[33]將60 例AMI 合并CS患者隨機分組，發現加用血塞通注射液組血壓、脈率及尿量有更大程度改善，明顯好于純西醫治療組，提示對于AMI 合并CS 發生過程中因血管收縮形成的微循環障礙，可通過加用活血化瘀之藥進一步改善，減輕心肌受損。

目前活血化瘀法僅被用于AMI 合并CS 的治療，且臨床研究較少，在循環系統方面活血化瘀類藥物常用于冠心病之類，有一定的擴血管作用。對于其他病因如心肌炎、肺心病等引發的CS，此類制劑是否會導致患者血壓進一步降低、加重休克還有待研究。

5 總結與展望

如今醫療條件發達，現代醫學對于CS 的研究治療更加完善，但在此基礎上患者仍有大概率病情加重或死亡。在CS 的救治中，藥物治療是基礎，但血管活性藥的使用如同“雙刃劍”，可以較快解決患者低血壓、外周灌注不足等問題，對于血壓難復的患者，長期使用反而增加心肌耗氧，導致心輸出量進一步減少引起微循環及組織灌注功能受損。近年來多位研究者依據中醫辨證，發現結合中藥制劑或湯藥治療CS 后，院內死亡率確有下降，患者心功能見顯著改善，且在休克中恢復及維持患者血壓方面也頗有成效，無明顯不良反應，可見中醫藥在CS 的治療中具有一定作用優勢。但是，鑒于臨床關于中藥使用的實驗研究不夠嚴謹，存在辨證分型及納排標準不統一、藥理機制不夠明確、量效研究比較少等問題，使得臨床指導治療時難以具有針對性。另外，目前大部分研究重點在于改善患者在院的心功能，缺少對出院患者的隨訪調查，對于中藥能否在患者出院后持續改善其心功能及降低再入院率方面的研究仍比較匱乏。期待未來相關研究更加完善，使中醫藥能更好地服務于臨床。