老年心血管手術(shù)患者衰弱評估與護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

張曉紅 孟麗娜 張培培 劉彥慧

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 301617；2.天津市安定醫(yī)院精神病科，天津 300074；3.天津市兒童醫(yī)院檢驗科，天津 300134

隨著人口老齡化的加劇，需要進(jìn)行心血管手術(shù)的老年患者明顯增多[1]。研究顯示[2]，美國每年心臟外科手術(shù)患者中，65 歲以上老年人高達(dá)50%，隨著年齡的增長，致住院時間延長、跌倒和術(shù)后死亡率增加。衰弱指體內(nèi)平衡儲備功能減退，增加機(jī)體易損性的多維綜合征，與年齡增長有關(guān)[3]。研究顯示[4]，心血管術(shù)后患者衰弱發(fā)生率達(dá)20%～50%，是導(dǎo)致術(shù)后死亡率增加的關(guān)鍵。本研究結(jié)合國內(nèi)外心血管疾病衰弱評估及干預(yù)措施進(jìn)行總結(jié)如下：

綜合預(yù)警結(jié)果中的狀態(tài)預(yù)警結(jié)果，是對影響工作面突出危險性大小的各因素的集中表現(xiàn)，反映了采掘工作面當(dāng)前狀態(tài)下的突出危險程度，因此各工作面掘進(jìn)過程中不同等級預(yù)警結(jié)果所占比例的不同，從整體上反映了各工作面突出危險性的大小。

1 衰弱與心血管手術(shù)的關(guān)系

衰弱和心血管疾病有許多共同之處。研究表明[5]，衰弱與心血管疾病的流行病學(xué)與病理生理學(xué)有著共同特征。最近，國外學(xué)者越來越重視衰弱對圍術(shù)期風(fēng)險預(yù)測作用，尤其是對于心血管術(shù)后的老年患者[6]。在美國，每年心臟外科手術(shù)中老年患者占50%，接受主動脈瓣置換術(shù)的患者中，75 歲以上老年人占40%，且日益增加，而年齡大于70 歲是心血管手術(shù)中死亡率和發(fā)病率增高的重要危險因素[7-8]。研究顯示[9]，心血管疾病患者中，衰弱的患病率是無心血管疾病人群的3 倍。因此，積極關(guān)注老年心血管術(shù)前合并衰弱綜合征，預(yù)防術(shù)后不良事件具有重要臨床意義。

2 老年心血管術(shù)前合并衰弱的評估

2.1 客觀評估

步態(tài)速度可以用來衡量身體衰弱程度，是強(qiáng)有力的預(yù)測指標(biāo)。Green 等[10]客觀評估心血管高危患者步行時間、握力和血清白蛋白等，分析衰弱狀態(tài)，并預(yù)測術(shù)后死亡率。胸外科醫(yī)師協(xié)會建議使用步態(tài)速度評估心臟手術(shù)患者存在不良后果的風(fēng)險[11]。Satoshi 等[12]研究顯示，術(shù)前衰弱會導(dǎo)致患者日常生活能力降低，且衰弱患者術(shù)后早期動員較非衰弱患者延遲。Bergquist等[6]對接受心臟手術(shù)的患者通過步態(tài)速度評估衰弱，結(jié)果顯示，步態(tài)速度與房顫等心臟疾病密切相關(guān)，因此術(shù)前應(yīng)制訂干預(yù)策略減少衰弱對術(shù)后的不良風(fēng)險。

2.2 主觀評估

衰弱評估工具有：臨床衰弱量表（CFS）和埃德蒙頓衰弱量表（EFS）、骨質(zhì)疏松骨折量表（SOF）、歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)Ⅱ（EuroSore Ⅱ）。CFS 能夠獨立預(yù)測心臟術(shù)后患者死亡風(fēng)險，減少院內(nèi)風(fēng)險發(fā)生率[13]。Philippe 等[14]和Amabili 等[15]認(rèn)為EFS 對接受心臟手術(shù)的老年人住院死亡率具有良好的預(yù)測能力。Henry等[8]對接受冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）或瓣膜置換術(shù)的患者進(jìn)行衰弱評估，結(jié)果顯示，SOF 比心血管健康研究衰弱指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)（CHS）更能識別患者的衰弱程度。Kovacs 等[16]采用EuroSore Ⅱ、CFS、EFS 對65 歲以上接受心血管手術(shù)的患者進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，EuroScoreⅡ敏感性最高，可評估認(rèn)知功能障礙，對機(jī)械通氣時間和住院死亡率有較高的預(yù)測價值。

咀嚼和吞咽困難是心血管術(shù)后死亡率增加的重要原因，因此，有效預(yù)防、進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充和藥物治療等，有助于改善術(shù)前營養(yǎng)缺失而導(dǎo)致術(shù)后不良事件發(fā)生。術(shù)后體重下降同樣會導(dǎo)致衰弱，與營養(yǎng)不良、傷口愈合不良以及手術(shù)死亡率有關(guān)[20]。地中海式飲食減緩認(rèn)知衰退，有助于預(yù)防衰弱，降低術(shù)后死亡率[21]。營養(yǎng)干預(yù)強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)和能量的攝入，進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)后，患者生理功能與身體活動能力改善越明顯[22]。研究顯示[23]，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)評估，以避免營養(yǎng)不良為手術(shù)造成的不良后果，減少術(shù)后衰弱綜合征的發(fā)生率。

3 接受心血管手術(shù)合并衰弱的老年患者相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施

3.1 運(yùn)動干預(yù)

為衰弱老年人制訂適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉，在一定程度上可以改善老年患者的身體機(jī)能，增加機(jī)動性和平衡性，減少跌倒[17]。研究顯示[18]，衰弱評分較高的患者堅持以鍛煉為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)方案，有利于增加患者步態(tài)速度、平衡性，改善靈活性，提高生活質(zhì)量，10 周的術(shù)前運(yùn)動方案，能夠減少低風(fēng)險冠狀動脈搭橋術(shù)患者的住院時間和重癥監(jiān)護(hù)時間。Arthur 等[19]認(rèn)為，術(shù)前適當(dāng)?shù)暮粑∮?xùn)練可以減少心臟手術(shù)患者術(shù)后的呼吸并發(fā)癥。綜上所述，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動干預(yù)措施能夠提高治療效果，但是對于老年患者，心臟預(yù)適應(yīng)及康復(fù)計劃都應(yīng)具有個體化，應(yīng)根據(jù)老年患者的身體功能情況制訂相應(yīng)的運(yùn)動計劃。

3.2 營養(yǎng)治療措施

在本節(jié)，我們提出了2個身份認(rèn)證的階段：用戶和傳感器之間的群組輕量級認(rèn)證階段，傳感器與證書中心、傳感器與路由器之間的基于區(qū)塊鏈技術(shù)的身份認(rèn)證階段。

3.3 心理護(hù)理

手術(shù)治療是心血管疾病的主要治療方法，但對于老年患者，各種負(fù)面情緒會嚴(yán)重影響手術(shù)成功率和術(shù)后康復(fù)。住院費(fèi)用高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重導(dǎo)致的焦慮是引起衰弱的關(guān)鍵原因[24]。畢淑亭等[25]研究顯示，圍術(shù)期心理護(hù)理能夠幫助患者緩解焦慮不安，提高護(hù)理滿意度。梁敉寧等[26]研究結(jié)果顯示，心理聯(lián)絡(luò)護(hù)理模式可有效緩解老年心血管外科患者的術(shù)前焦慮，改善應(yīng)對方式，提高自我效能。老年人心理壓力增大對身體或心理健康是一種潛在的威脅。因此護(hù)理工作者應(yīng)做好心理教育，解決老年患者心理問題。

3.4 其他護(hù)理干預(yù)措施

綜合護(hù)理是指在護(hù)理工作者在護(hù)理過程中對護(hù)理計劃不斷調(diào)整、檢查、分析、總結(jié)，提高護(hù)理質(zhì)量，有利于保障手術(shù)護(hù)理過程中的安全，對心血管手術(shù)患者進(jìn)行綜合護(hù)理能夠減少術(shù)后譫妄[27]。羊煒霞等[28]等組成老年綜合評估團(tuán)隊，對老年衰弱患者進(jìn)行病例討論，制訂診療計劃，減少不良事件發(fā)生，提高術(shù)后生活質(zhì)量。采用多學(xué)科、多維老年患者的護(hù)理方法，綜合評估生理、認(rèn)知和心理健康能夠改善術(shù)后并發(fā)癥，減少術(shù)后住院時間[29]。

一旦用藝術(shù)代現(xiàn)實，藝術(shù)本身和藝術(shù)家就將面臨一系列問題：如果藝術(shù)已經(jīng)成為其本身的目的和原因，那么藝術(shù)的社會價值何在？它怎樣對人類產(chǎn)生積極的作用？如果藝術(shù)連美學(xué)教育的意義都喪失了，也不應(yīng)被人們當(dāng)作消遣的工具，而只是為了喚起受眾心中強(qiáng)烈的情感并回饋給藝術(shù)家，那么藝術(shù)是不是甚至還不如給人治病的醫(yī)學(xué)有用？藝術(shù)是不是淪為了最無用的手藝活？藝術(shù)家的社會價值何在？他是否像修士一樣，僅僅生活在自己的“藝術(shù)宗教”之中？為藝術(shù)而藝術(shù)、做一個只為自己而存在的藝術(shù)家，能否解決藝術(shù)家在社會中位置的問題？現(xiàn)實無時無刻不在侵蝕、摧毀著藝術(shù)，這一問題如何解決？

4 小結(jié)

衰弱是一種復(fù)雜的臨床綜合征，嚴(yán)重影響老年心血管手術(shù)患者預(yù)后。術(shù)前衰弱評估提高預(yù)測患者死亡風(fēng)險、縮短住院時間。然而，并沒有形成統(tǒng)一評估老年心血管疾病合并衰弱綜合征的工具，也沒有指定標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施。因此，在今后的研究中，應(yīng)確定衰弱與術(shù)后不良結(jié)果的相關(guān)性，制訂衰弱風(fēng)險評分系統(tǒng)，有助于術(shù)后分層護(hù)理。此外，還應(yīng)確定患者衰弱程度對心血管手術(shù)后效果，制訂有效干預(yù)措施，從而改善老年患者預(yù)后。