左膝關節絨毛結節性滑膜炎病一例報道

房媛媛 姚 潔 董 博 劉 芳 李曉偉 袁普衛 劉德玉

1.陜西中醫藥大學護理學院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院骨病科，陜西咸陽 712000

絨毛結節性滑膜炎（pigmented villous nodular synovitis，PVNS）是一種罕見的，破壞性的纖維組織細胞增生性滑膜病變，發病機制尚不明確，根據病變性質分為局限性與彌漫性，多為良性，很少有惡性報道[1]。病理改變為關節滑膜呈廣泛絨毛樣或結節樣增生，內含豐富的血管與細胞，大量鐵血黃素以及及纖維基質、脂質、炎性細胞沉著于病變滑膜之上，導致滑膜間質增生，組織細胞浸潤[2]。PVNS 發病率為百萬分之1.8，好發于20～40 歲成人，男女比例為（1.35～2.10）∶1[3-4]，膝關節為最好發的部位，其次為髖關節、踝關節、肩關節和肘關節，常以單關節的形式出現，可累及滑囊和腱鞘[5]，早期多為關節部位的疼痛與腫脹，晚期可出現關節交鎖，活動受限。因缺乏特異性表現，易漏診誤診，且治療后復發率極高。陜西中醫藥大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）于2019 年11 月30 日收治1 例PVNS 患者，給予左膝關節滑膜切開探查清理術聯合術后放射治療，術后隨訪3 月余，未見復發，現報道如下：

1 病例資料

患者女，60 歲，農民，5 年前無明顯誘因出現左膝脹痛不適，于陜西省涇陽縣醫院治療后減輕，3 d 前自覺癥狀加重，左膝關節疼痛腫脹，活動受限，為求進一步診治，于2019 年11 月30 日來我院就診，門診初步診斷后以“左膝絨毛結節性滑膜炎”收住入院。既往高血壓病史，規律口服馬來酸左旋氨氯地平，2.5 mg，qd，血壓控制良好，否認糖尿病、腦血管疾病等急慢性病史。自發病以來神志清，精神差，飲食夜休尚可，二便正常，其余各系統未見異常。專科查體：左膝關節局部壓痛（+），浮髕試驗（±），抽屜試驗（-），側方試驗（-），麥氏征（-），左膝關節腫脹，活動受限，余正常。12 月1 日影像學檢查，CT 提示（圖1A、B）：雙側膝關節骨質結構完整，脛骨髁間嵴及髕骨緣骨質變尖，雙側股骨遠端及脛骨近端關節面下可見囊變影，左側膝關節腔內見液體密度影，關節周圍組織腫脹。MRI 提示：左側膝關節骨質邊緣變尖，關節軟骨下可見少許斑片狀長T1 長T2 信號影，邊界欠清（圖1C），關節腔內可見長T1 長T2 信號影充填，T1 加權成像顯示病灶明顯增強（圖1D），關節內、外側半月板后角可見線狀異常信號，左膝關節內、外側半月板變性，關節腔及髕上囊積液，左膝關節退行性改變。完善各項術前檢查，無手術禁忌證，術前血壓控制良好。12 月4 日晨9 時，患者在硬膜外麻醉下行左膝滑膜炎切開探查清理術，術中取仰臥位，膝關節正前方入路，打開關節囊，可見大量血性關節液流出，關節內可見褐色絨毛樣增生物遍布關節腔，附著于滑膜之上，徹底清除病變滑膜組織止血后，關閉傷口（圖1E、F），關節骨質未見明顯破壞。術中冰凍剩余組織1 塊，總體積：3.0 cm×3.0 cm×0.2 cm；滑膜組織一堆，體積：4.5 cm×4.0 cm×1.5 cm（圖1G），肉眼下均呈灰黃灰白色分葉狀團塊；鏡下可見滑膜組織增生呈絨毛狀，間質內內大量淋巴細胞浸潤，局灶可見色素沉積，結合病理檢查（圖1H），提示PVNS 診斷成立。患者手術順利，術中耐受良好，術前半小時至術后24 h，給予頭孢唑啉鈉30 mg/kg預防感染，術后3 d 給予改善循環、支持、對癥聯合中醫治療，嚴密觀察病情變化。術后第1 天進行踝泵運動和遠端肌肉收縮，術后第2 天開始膝關節的伸屈鍛煉，隨著疼痛緩解，術后3 d 開始進行規律運動訓練，加速患膝功能康復。手術12 d 拆線后行放射治療，療程為3 周，總劑量30 Gy，2 Gy/次，5 次/周，加強照射處局部皮膚護理。術后隨訪3 月余，未見復發。

2 討論

圖1 左膝絨毛結節性滑膜炎

PNVS 是一種較為罕見的關節滑膜病變，分為局限性和彌漫性，嚴重時可侵蝕關節骨質，臨床多見良性，很少有惡性報道。Fa?ek 等[6]在1852 年首次提出了PVNS；1941 年，由Anders[7]建立了PVNS 的病理學表現，認為其特征是富含脂質的巨噬細胞、多核巨細胞和大量的含鐵血黃素在纖維間質內的蓄積，其本質是一種特異性的炎癥反應；Nilsson 等[8]提出PVNS 是一個腫瘤性的過程，涉及fb 細胞或組織細胞間充質細胞；隨后的研究發現[9]，PVNS 病例中涉及1P～13染色體易位以及該染色體中的斷點基因CSF-1 與COL6A3 融合，導致CSF-1R 在腫瘤細胞中過度表達，大量非腫瘤細胞蓄積在滑膜上形成腫瘤塊。截至目前PVNS 發病機制尚未明確，較為認可的是炎癥學說與腫瘤學說，也有學者認為是二者共同作用[10]，由炎癥向腫瘤緩慢發展的疾病過程。PVNS 發病隱匿，疾病進展緩慢且病程較長，臨床表現缺乏特異性，僅通過病史詢問、查體以及X 線檢查，易發生漏診誤診，疾病進展至晚期可累及韌帶、軟骨以半月板。本案例患者病變僅限于膝關節滑膜上，可能與長期反復發作的慢性膝骨性關節炎、滑膜炎所致的關節及周圍組織血管損傷有關。慢性炎癥導致的組織血管損傷，使得血液以及富含脂質的巨噬細胞、多核巨細胞以及其他炎性物質滲入滑膜腔，隨著鐵血黃素在纖維間質內的沉積，使得滑膜腔內血栓與滑膜贅生物形成，長期緩慢的非典型性增生，外加日常勞累，膝關節長期負重，導致關節腔及髕上囊積液及關節腫脹，最終進展為PVNS。患者自首次發病至診斷明確時長5 年，病程相對較短，病變僅局限于關節滑膜上未累及，經左膝關節滑膜切開探查清理術聯合術后放射治療后，預后良好。

PVNS 主要臨床表現為關節部位的疼痛與腫脹，病變初期腫脹，疼痛較為輕微，伴有局部的皮溫增高，關節活動與功能不受限制，臨床表現缺乏特異性，隨著病情進展，可發生關節積液、腫脹和交鎖[11]，當病變滑膜組織的過度出血，大量血液進入關節間隙引發急劇疼痛，關節功能逐漸喪失。通常X 線平片用于疾病初篩，MRI 可作定性診斷，病理檢查[12-13]則為診斷的金標準。病變初期不存在骨侵蝕、鈣化時，X 線檢查無特異性，極易發發生漏診，此時MRI 可作為病理檢查的基礎，表現為數量不等的圓形、橢圓形或不規則結節，滑膜有不同程度增厚，伴有多發、大小不一的軟組織結節，病變在T1 和T2 加權掃描時中均呈低到中等信號[14]，T2 加權成像在MRI 低信號區上表現最好，這是由于病變滑膜上大量的鐵血黃素在MRI 成像形成低信號產生的順磁效應所致，稱為“開花效應”，而結核性關節炎在T2 加權掃描時低信號區未見增強，是二者最為顯著的影像學鑒別診斷，也可作為與滑膜軟骨瘤病的鑒別依據，滑膜軟骨瘤病MRI 檢查表現為類似于PVNS 樣骨侵蝕，但關節內存在大量鈣化或未鈣化游離體，可作為鑒別依據，與此同時CT 檢查也可作為鑒別依據，PVNS 行CT 檢查結果呈不同程度的關節腫脹、積液及骨質破壞，且多出現于負重關節上，軟骨、半月板及骨質破壞出現較早，關節間隙狹窄較明顯，而結核性關節炎多為非負重關節面。血友病性關節病雖有類似于PVNS 的臨床表現，但影像學檢查及增強掃描無特異性表現[15]，可通過詢問病史及血象檢查與之鑒別。

病變滑膜切除術是PVNS 的臨床首選治療方式[16-17]，但由于手術方式、操作者技術以及醫療機構設施導致的滑膜切除不徹底[18]及其他因素的帶來的復發風險高達75%[19]，不管是正前方還是后方關節入路打開關節囊后，都可以切除變厚的滑膜，但無論是開放性手術還是關節鏡手術，都無法徹底清除病變滑膜組織，術后放射治療可有效抑制滑膜細胞病變和毛細血管生長，已成為預防復發的主要手段[20-21]。有研究指出[14]：彌漫性病例在影像學診斷明確后通過接受尼羅替尼靶向治療縮小腫瘤大小使得手術切除更加局限，且局限性病例經過1 年尼羅替尼全身治療后病情穩定，未進行手術，停藥后5 年內隨訪無復發。這是由于尼羅替尼靶向治療可抑制CSF1/CSF-1 受體（CSF1R）信號表達，進而抑制滑膜腫塊增生，使得無論是局限性病例晚期還是彌漫性術后復發的治療中都有明顯的治療價值，但是此種療法存在較大的異質性，因此需要較大樣本量的，設置嚴格的隨機對照試驗來證明其在PVNS 治療中的價值。劉揚波等[22]研究表明在上肢腱鞘巨細胞瘤術中使用酒精或碘伏溶液浸泡手術創面滅活腫瘤細胞，通過化學消毒溶液30 min 開放性浸潤創面，可滅活肉眼不可見以及未殘留滑膜上的腫瘤細胞來降低復發率。Gortzak 等[23]研究指出，對GCT 單層培養細胞經95%乙醇、5%苯酚、3%過氧化氫和50%氯化鋅處理，24 h GCT 樣品中的DNA 含量和代謝活性顯著降低，并持續120 h。因此推斷，以上化學佐劑作的細胞毒性作用使其作為骨巨細胞瘤（GCTB）術中腫瘤空洞沖洗液，有效控制了局部腫瘤細胞生長。由于PVNS 生物學形態與GCTB 非常相似，可以嘗試術中使用化學佐劑來沖洗關節死腔、腫瘤空洞或進行表面浸潤來控制局部癥狀。但是PVNS 和GCTB 是兩個完全不同的實體，不能相互混淆，因此仍需大量樣本的臨床試驗進一步證實應用化學佐劑術中沖洗與浸潤治療對降低PVNS 術后復發率的有效性。

3 小結

膝關節PVNS 是一種罕見的良性增生性滑膜疾病，發病機制尚不明確，因其起病隱匿，病程長，初起癥狀缺乏特異性，因此術前MRI 鑒別診斷尤為重要，可對疾病初步定性，減少誤診與漏診的發生，依據病理檢查確診。治療方面目前尚未形成統一的診療指南，但完整滑膜切除術聯合放射療法幾乎成為標準治療，術后放療可有效降低疾病的復發率，臨床醫生應多加關注，當疾病進展到晚期時應考慮膝關節置換。