經導管主動脈瓣置換術術后患者的中醫證候探索性研究

于子凱 吳永健 陳可冀▲

1.中國中醫科學院西苑醫院心血管病中心，北京 100091；2.中國醫學科學院阜外醫院冠心病中心，北京 100037

隨著人口老齡化，老年瓣膜性心臟病（VHD）已成為一種臨床常見的心血管疾病，嚴重危害人類的生命健康。美國流行病學調查顯示，VHD 在75 歲以上老年人中發病率為13.3%，主動脈瓣狹窄（AS）在VHD中較為常見[1]?；谥袊夏臧昴ば孕呐K病住院患者注冊登記研究（China-DVD）的老年退行性心臟瓣膜病研究顯示，AS 患者占比達18.99%[2]。重度AS 患者如未及時干預，2 年病死率高達50%。臨床上由于高齡及合并疾病等問題[3-5]，導致33.3%的重度AS 患者無法接受常規的外科瓣膜置換術[6]。2002 年，經導管主動脈瓣置換術（TAVR）的興起，豐富了AS 的治療策略[7]。中國自2010 年開始應用TAVR 技術干預重度AS 患者。新近發表臨床研究再次證實了TAVR 的有效性和安全性[8-9]。因此，TAVR 術后患者的預后逐漸成為近年來關注的焦點。本研究團隊率先開展了TAVR 術后患者的中西醫結合治療[10-11]。但是，目前國內外尚未開展對TAVR 術后中醫證型分布規律的臨床研究。因此，探索TAVR 術后中醫證候特征，為中醫藥辨證論治提供理論基礎，充分發揮中醫藥的優勢，實現中西醫結合優勢互補，具有一定的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2019 年1 月于中國醫學科學院阜外醫院結構心臟病中心一病區成功行TAVR治療的老年重度AS 住院患者70 例，其中男40 例，女30 例，均為外科換瓣手術禁忌或高危且成功行TAVR 治療的重度AS 患者。本研究嚴格遵照《赫爾辛基宣言》原則和藥物臨床試驗質量管理規范標準執行，方案已由醫院倫理委員會審查通過。

1.2 研究方法

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]及《中醫證候辨治規范》[13]的相關內容，制訂《TAVR 術后患者的中醫證候調查表》。調查內容：活動后心悸、神疲懶言、倦怠乏力、活動后氣短、水腫、活動后汗出、胸悶、胸脅刺痛、口干少津、痰多、咳嗽、頭暈、面色晦暗、面色蒼白等癥狀及體征，按有、無分別記為1、0 分。以問卷調查的方式，在研究者指導下，以問答的形式協助患者在TAVR 術后1～7 d 內完成中醫癥狀學調查和其他理化指標的采集。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件進行描述性統計分析，計數資料以頻數表、百分率或構成比描述；計量資料進行正態性檢驗，數據呈正態分布，用均數±標準差（±s）表示。對所有患者的中醫四診信息變量進行聚類分析，結合臨床情況，制訂較為切合臨床實際的辨證分型。

2 結果

2.1 一般情況

研究共發放調查問卷70 份，回收70 份，回收率為100%。納入研究的70 例患者年齡60～88 歲，平均（74.00±12.07）歲，其中男性占57.14%（40/70），高中及以上文化程度占65.71%（46/70），飲酒及抽煙者比例分別為32.86%（23/70）、30.00%（21/70），合并高血壓病、高脂血癥、冠心病及周圍動脈血管疾病者所占比例較高[74.29%（52/70）、77.14%（54/70）、50.00%（35/70）、28.56%（20/70）]，心功能Ⅲ級或Ⅳ級者占比高達74.19%（55/70），術后主動脈瓣平均跨瓣壓差為（9.98±6.97）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），射血分數為（57.51±9.98）%。

2.2 中醫四診信息分析

通過分析，頻數位列前10 的中醫癥狀分別為倦怠乏力、活動后氣短、活動后心悸、口干少津、神疲懶言、舌苔白膩、胸脅刺痛、心慌胸悶、活動后汗出、舌質暗紅。見表1。

表1 患者中醫四診信息頻次分布表

2.3 中醫證候聚類分析結果

運用SPSS 系統對中醫四診信息相關變量進行系統聚類分析，聚類方法采用瓦爾德法，當類間距離為10 時，中醫癥狀及體征信息分為3 類。見圖1。最后將3 類信息進行證型與病位判定：第一類為陽虛證；第二類為氣陰兩虛證；第三類為氣血兩虧、瘀阻水停證。病位在心，可累及肺、脾、腎三臟。見表2。

3 討論

重度AS 在VHD 中較為常見，近年來，隨著TAVR技術的廣泛推廣和應用，全球已有超過30 萬例的重度AS 患者從中受益。前期研究顯示[14-16]，我國擬行TAVR 的患者主要為外科禁忌的老年中高危重度AS患者，同時伴有虛弱，合并疾病多，營養不良風險，活動能力下降，認知及情緒障礙等較復雜病情。本研究結果顯示，納入患者合并高血壓病、高脂血癥、冠心病、周圍動脈血管疾病及糖尿病的比例均達20%以上。這些因素影響TAVR 術后患者的預后，因此，強化個體化與整體治療顯得十分必要。以“整體觀”及“辨證論治”為核心的中醫學，恰恰與TAVR 術后共病管理、改善預后的診療模式相吻合。中醫遣藥處方離不開準確的證型判斷，然而針對TAVR 患者預后的相關研究仍處于起步探索階段，本研究的開展彌補了國內外關于TAVR 術后中醫證候研究的空白。

圖1 中醫四診信息聚類分析結果

擬行TAVR 的重度AS 患者常合并慢性心力衰竭，本研究納入患者中心功能Ⅲ～Ⅳ級的占比高達78.57%。因此，有學者認為，術前重度AS 屬于中醫“喘證、水腫”范疇，基本病機以氣虛血瘀、陽虛水泛為主[17]。研究顯示[18-20]，TAVR 可明顯改善患者的心功能，有效緩解喘憋、水腫等心力衰竭癥狀，進而導致中醫證候出現動態演變。在納入的四診信息中，排名在前十位的依次是倦怠乏力、活動后氣短、活動后心悸、口干少津、神疲懶言、舌苔白膩、胸脅刺痛、心慌胸悶、活動后汗出、舌質暗紅。《素問·陰陽應象大論》言：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣……年六十，陰痿，氣大衰?！北狙芯考{入患者平均年齡（74.00±12.07）歲，再加上TAVR 的創傷性操作對老年患者氣機造成的影響，導致患者容易出現倦怠乏力、氣短、心悸、神疲懶言、汗出等以氣虛為主要表現的臨床癥狀。

聚類分析可根據樣本的特性進行分類，是一種遵循“物以類聚”道理的多元統計學方法，將系統聚類的方法應用于中醫藥研究中，可以將中醫證候研究標準化、定量化、客觀化[21]。本研究納入70 例TAVR 術后患者，應用聚類分析的方法，將中醫臨床四診信息分為3 類。結合臨床實際和專家意見，將其歸納為陽虛證，氣陰兩虛證和氣血兩虧、瘀阻水停證。上述結果提示，TAVR 術后患者屬于本虛標實。《仁齋直指方》言“氣者，血之帥也”，強調氣推動、氣化、固攝等作用的重要性?！蹲x醫隨筆·承制生化論》提出“氣虛不足以推血，則血必有瘀”，說明氣虛則血液化生失司，血液化生不足，血液于脈中無法正常循行?！堆C論》言：“血虛則精竭水結，痰凝不散。失血家往往水腫，瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也?！币虼耍琓AVR 術后的中醫基本病機可概括為氣血虧虛，瘀阻水停證。臨床治療當中，導師陳可冀院士以“益氣安神、和血利水”為治療大法，取“當歸補血湯及保元湯”之意，擬定“新保元湯”，方中黃芪、當歸配伍補氣扶正，養血活血；黃精、生麥芽奏健脾安神之效；車前草、澤瀉、葶藶子利水消腫；薤白通陽散結，行氣導滯。上述中醫病機及方藥的提出，為中醫藥改善TAVR 患者的預后提供了新的機遇和切入點。

表2 聚類分析后的中醫證型及病位判定

綜上所述，本研究在探索TAVR 術后患者的中醫證型方面取得了初步成果。但是，研究樣本量偏少，未來需在本研究的基礎上擴大樣本量，同時增加中醫四診信息的采集時間點，進一步探索TAVR 術后患者中醫證候的動態演變規律。