言語康復訓練對腭裂術后患兒語音學變化、心理狀態及生活質量的影響

么 遠 趙志宇 王 琛 張春光 盧 娜 陳 暉

1.華北理工大學附屬醫院口腔科，河北唐山 063000；2.華北理工大學冀唐學院圖書館，河北唐山 063210

我國腭裂患兒的發病率為0.082%～0.160%，其治療方式主要是外科手術，可彌補患兒解剖學上的缺陷，但由于許多患兒未能及時手術，已經習慣用腭咽部發音，口腔內壓力不足，唇舌運動靈活性差，多在術后初期出現腭咽閉合不全和代償性構音，導致患兒鼻漏氣、構音異常和嗓音障礙等[1-3]。學者蘇會芝等[4]、Jeffery[5]認為：術后予以言語康復有助于糾正患兒不良發音習慣，提高發音質量，還可改善患兒因發音不良所導致的焦慮、抑郁等不良心理，提高其生活質量。目前國內外對腭裂患兒語音學變化的研究主要集中于患兒術前術后的比較，較少進行言語康復訓練對術后患兒語音學變化等的研究。故為進一步提供循證醫學證據證明言語康復訓練對腭裂術后患兒語音學變化、心理狀態及生活質量的影響，本研究對華北理工大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）的60 例患兒進行回顧性分析，結果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年1 月—2019 年12 月我院收治的60 例腭裂術后進行規律言語康復訓練患兒，年齡5～8 歲，平均（6.73±1.12）歲，男35 例，女25 例?；純盒g后規律進行言語康復治療4～9 個月，平均（5.12±2.04）個月。納入標準：①所有腭裂患兒術前為單側二度、單側三度或單側完全腭裂，且均進行腭裂修補術，并于術后規律進行言語康復治療；②以漢語普通話為母語；排除標準：①資料不全者；②患兒術前合并舌系帶過短、腭瘺、術后復查并發穿孔或復裂者；③患有聽覺、智力或言語障礙史；④測試期間患有明顯過敏性疾病、腺樣體肥大、咽喉炎、鼻炎等降低語音清晰度的疾?。虎菀堰M行嗓音治療。本研究已上報我院醫學倫理委員會并獲批。

1.2 方法

所有腭裂患兒均進行腭裂修補術，并在術后1 個月患兒傷口愈合基本無痛感后，立即由經過相關培訓且至少主治醫師級別的康復治療師規律進行言語康復訓練。收集并記錄患兒術后最后一次復查且未進行言語康復訓練前及康復訓練結束后的嗓音學特點，并在患兒康復訓練的第1 天及最后1 天發放幼兒標準化的《心理健康診斷測驗》（MHT）及中文版兒童生存質量測定量表體系（the pediatric quality of life inventory measurement models，PedsQL）4.0 量表[6]進行評估。

1.2.1 嗓音學特點測試 采用上海泰億格康復醫療科技股份有限公司旗下的嗓音疾病評估儀4.0 進行測試，環境噪音低于45 dB，濾波器設置為EGG 通道，采樣頻率44 100 Hz，濾波器為5 kHz，放大倍數為25 dB，錄音話筒水平傾斜約40 度，距患兒唇部10 cm，患兒以平常音調穩定地發/a/音，聲音持續3～5 s，測試3 次，用儀器的Dr.Speech 軟件進行聲學分析，并采集喉部電聲門圖數據取其平均值。

1.2.2 言語康復訓練 包括唇運動功能訓練、舌運動功能訓練、腭咽功能訓練、代償性語音功能訓練等。①唇運動功能訓練：咧唇、嘟唇、咂嘴等交替練習，可將糖粉涂于患兒唇部上激勵其進行口唇部運動。②舌運動功能訓練：勾舌、卷舌、舌平伸、舔唇、彈舌、刮舌等交替練習，以增強舌的運動靈活性，糾正與其相關的發音錯誤。③腭咽功能訓練：指腹沿著手術瘢痕按摩硬腭和軟腭以便軟化瘢痕，并進行吹氣球、吹水泡、吹紙片、吹琴等吹氣訓練、打哈欠、捏鼻與不捏鼻發音交替訓練等，有利于鍛煉腭咽肌，增強口咽腔內壓力及腭咽肌閉合功能；④代償性語音功能訓練：從單音開始訓練，逐漸過渡到音節、詞組、句子訓練，且遵從從塞音逐漸過渡到擦音、賽擦音訓練的原則，放松聲門，利用捏鼻方式將構音位置前移至唇舌，并采用牙齒輕咬舌尖、壓舌板固定舌中部等方法糾正舌后縮、舌跟異常拱起、舌體異常卷曲等不良代償習慣。可讓患兒先聽清楚正確讀音，再模仿，并將其發音錄下來，回放，并讓患兒進行自身對比。以上訓練強度應根據患兒耐受程度由弱到強，治療2 次/d，30 min/次，建議連續治療6 個月。

1.3 觀察指標

記錄并比較所有患兒進行言語康復訓練前后的語音學特點、心理狀態和生活質量。語音學特點包括基頻F0、Jitter、shimmer、標準化噪聲能量（normalized noise energy，NNE）、諧噪比（harmonic-noise ratio，HNR）。心理狀態評估采用幼兒標準化的《心理健康診斷測驗》（MHT）[7]，該測驗共100 個項目，每個問題回答是（記1 分）或否（記0 分），包括學習焦慮、對人焦慮、孤獨傾向、自責傾向、過敏傾向、軀體癥狀、恐怖傾向和沖動傾向共8 個維度，得分越高說明心理健康狀況越差。生活質量評估采用PedsQL 4.0 量表[6]，由醫護人員指導患兒父母填寫，包括生理功能、情感功能、角色功能和社會功能4 個方面，共23 項條目，每個條目回答選項均為0～4 等級，分別對應100 分（從來沒有）、75 分（幾乎沒有）、50 分（有時有）、25 分（經常有）、0 分（一直有），總分和各方面的分數范圍均為0～100 分，分值越低，生存質量越差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，訓練前后比較采用配對t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒康復訓練前后嗓音學特點比較

康復訓練前后F0 比較，差異無統計學意義（P >0.05）；康復訓練后Jitter、shimmer、NNE 均小于康復訓練前，HNR 大于康復訓練前，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 患兒康復訓練前后心理健康診斷測驗評分比較

康復訓練后學習焦慮、對人焦慮、恐怖傾向和總焦慮傾向得分均低于康復訓練前，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.3 患兒康復訓練前后PedsQL 4.0 評分比較

康復訓練后生理功能、社會功能、情感功能和角色功能項得分均明顯高于康復訓練前，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

表1 患兒康復訓練前后嗓音學特點比較（±s）

表1 患兒康復訓練前后嗓音學特點比較（±s）

表2 患兒康復訓練前后心理健康診斷測驗評分比較（分，±s）

表2 患兒康復訓練前后心理健康診斷測驗評分比較（分，±s）

表3 患兒康復訓練前后PedsQL 4.0 評分比較（分，±s）

表3 患兒康復訓練前后PedsQL 4.0 評分比較（分，±s）

注：PedsQL：兒童生存質量測定量表體系

3 討論

我國唇腭裂的發病率居先天性疾病發病率第二位，男女比例約為3∶2，不僅影響了患者容貌，而且可致進食障礙與語音障礙等，給患者及其家庭帶來了情緒障礙及生活與工作的不便[8-9]。據統計，腭裂患兒術后多遺留語音障礙，而言語康復訓練是其目前主要治療方式，可通過唇舌運動、代償性語音功能訓練等控制聲帶的振動情況、口腔內壓力大小、咽喉等共鳴器官肌肉的松緊程度，從而促使患兒恢復正常發音，但其對患兒的發音、心理狀態、生活質量的影響仍缺乏足夠的循證醫學證據，需進一步研究[10-12]?，F對我院收治的60 例患兒進行回顧性分析，結果如下：

F0、Jitter、Shimmer、NNE、HNR均是嗓音特點常用參數，與聲帶振動情況、聲門閉合程度和噪聲干擾息息相關[13]。F0 主要反映聲帶振動頻率的大小，與聲帶厚度、緊張度、長度等相關，本研究中患兒訓練前后無明顯差異，可能是由于患兒在術后及時進行言語康復訓練，可降低由于代償性發音位置后移對聲帶負擔加重的影響，較少出現聲帶小結、息肉等器質性改變[14-15]。相比康復訓練前，康復訓練后的Jitter、shimmer、NNE 均較小，HNR 較大，這與么遠等[16]學者的研究結論一致。Jitter、Shimmer 表示聲帶振動周期頻率、振幅變化的微擾，提示經過言語康復訓練后，患兒聲帶振動更加規律、穩定。按摩軟硬腭瘢痕、吹氣訓練等方式均可鍛煉腭咽肌，獲得牢固的咽壁力量支撐，發聲時，喉內、外肌群同時協調收縮，進而使聲帶由松弛狀態轉化為緊張狀態，聲門關閉，在肺部氣流沖擊下聲帶穩定振動[17]。NNE 和HNR 均與聲門閉合程度相關，反映音高、音強的情況。唇舌運動訓練及代償性語音功能訓練等可增強唇舌運動的靈活性，創建神經肌肉記憶，增強口咽腔內壓力，促進發聲時軟腭向后上方移動、縮小咽腔，達到腭咽正常閉合狀態，糾正患兒代償性發音習慣，將發音部位由咽喉部前移至唇舌，減輕聲帶負擔，阻止舌體后縮、舌跟異常拱起等，進而使聲門閉合程度增大，減少構音肌群肌力不足、唇舌肌群運動方向及范圍控制不佳等所致的發音不清、鼻音重、音量控制不佳的情況[18-19]。

康復訓練后學習焦慮、對人焦慮、恐怖傾向和總焦慮傾向得分均低于康復訓練前，提示言語康復訓練可改善患兒心理狀態。石冰等[20]學者認為：腭裂患兒由于面部畸形與嗓音障礙受到他人異樣的眼觀、嘲笑、凌辱，親子關系不和諧等，造成患兒抑郁、焦慮等不良心理。此外，患兒在年幼階段對自我認識主要來源于外界評價，負面的評價使患兒更加畏懼社交、沉默、自卑、憂慮等不良心理，甚至影響睡眠、消化功能等[21]。言語康復訓練改善了患兒的腭咽肌、唇舌收縮等的協調性及穩定性，有利于患兒恢復正常發音，便于同他人進行交流，增加其對自我認可程度，改善人際關系，且患兒通過對比自己不同時期的發音，可清楚意識到每一個小進步，積極投入到康復訓練中，降低疾病帶來的不良心理影響，形成生物-心理-社會醫學模式良好循環[22]。

康復訓練后在生理功能、社會功能、情感功能和角色功能得分均明顯高于康復訓練前，提示規律的言語康復訓練可明顯提高患兒生活質量。腭裂除了可導致面部畸形與發音障礙外，還可導致喉頭水腫、吸入性肺炎、切口感染、出血、復裂等術后并發癥，嚴重影響了患兒的正常社交、家庭活動、學業等，增加患兒及其家屬出現不良心理問題的概率[23-24]。而術后有效的康復鍛煉可通過鍛煉口腔肌肉，改善患兒語音障礙、構詞異常和咀嚼功能等，促使患兒盡快融入社會，提升患兒生活質量[25]。

由于本研究為單中心、回顧性研究，實驗樣本量僅為60 例，相關評分量表具有較大的主觀性，故還需要廣大學者及臨床工作人員進一步進行更大樣本量的前瞻性、多中心性研究，以探索言語康復鍛煉對腭裂術后患兒的影響。

綜上所述，言語康復訓練有助于腭裂術后患兒嗓音恢復正常，并且改善患兒的心理狀態及生活質量，應積極推廣應用。