早產兒出生時骨代謝狀況相關因素分析

汪海波 王玉美 潘兆軍 陳 瑩▲ 林小飛 劉 娟

1.揚州大學醫學院附屬淮安市婦幼保健院兒科，江蘇淮安 223002；2.揚州大學醫學院附屬淮安市婦幼保健院兒童保健科，江蘇淮安 223002；3.揚州大學醫學院附屬淮安市婦幼保健院新生兒科，江蘇淮安 223002

早產兒骨骼發育情況對于成年期的骨骼健康尤為重要。目前與早產兒骨代謝相關的指標有血清鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素、25 羥維生素D 等，早產兒出生時鈣、磷及維生素D 儲備不足，骨代謝活躍，易發生骨代謝指標的異常[1]。近年來研究發現[2-3]，胰島素樣生長因子-Ⅰ（insulin like growth factor-Ⅰ，IGF-Ⅰ）在成骨細胞的協同作用下可作用于破骨細胞，促進骨吸收，其作為一種新的骨代謝指標正逐步被人們所接受。本研究以在新生兒重癥監護室（NICU）住院治療的早產兒為研究對象，通過檢測其出生時血清鈣、磷、堿性磷酸酶、25-羥維生素D 及IGF-Ⅰ水平，分析其與早產兒胎齡、體重、生長等因素的內在聯系，為臨床預防早產兒骨代謝疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年3 月—2018 年2 月揚州大學醫學院附屬淮安市婦幼保健院NICU 住院治療的287 例早產兒為研究對象。根據胎齡將早產兒分為＜32 周組（68 例）、32～33+6周組（77 例）、≥34 周組（142 例）；根據體重分為＜1500 g 組（38 例）、1500～2499 g 組（202 例）、≥2500 g 組（47 例）；根據出生時體重與胎齡的關系分類[4]分為小于胎齡兒組（SGA 組，50 例）、適于胎齡兒組（AGA 組，231 例）與大于胎齡兒組（LGA 組，6 例）。

胎齡＜32 周組，男40 例，女28 例；出生體重900～2600 g，平均（1556.91±310.09）g。32～33+6周組，男45例，女32 例；出生體重1110～2670 g，平均（1937.14±344.57）g。≥34 周組，男70 例，女72 例；出生體重1180～4100 g，平均（2318.03±434.76）g。＜1500 g 組，男19 例，女19 例；出生胎齡27+1～35+3周，平均（30.98±2.19）周。1500～2499 g 組，男109 例，女93 例；出生胎齡27+3～36+6周，平均（33.57±1.89）周。≥2500 g 組，男27例，女20 例；出生胎齡30+4～36+6周，平均（35.23±1.21）周。不同分組依據中早產兒性別比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患兒家屬和/或監護人均知情同意并簽署知情同意書。

排除出生胎齡≥37 周；入院日齡≥2 h；無完整的入院時生長指標（體重、身長、頭圍）等資料；患有先天性遺傳代謝病，青紫型先天性心臟病或伴有心功能不全，消化道畸形，內分泌異常，新生兒期行各種外科手術治療者；母親患有嚴重內分泌、代謝性疾病者。

1.2 方法

記錄所有早產兒完整的入院生長指標（體重、身長、頭圍）等資料，采集外周靜脈血2 mL 分離血清，全自動生化分析儀測定血清鈣、磷、堿性磷酸酶水平，全自動化學發光免疫分析儀測定25-羥維生素D 和IGF-Ⅰ水平。

1.3 觀察指標

分別對早產兒孕齡、體重、身長等進行統計，檢測早產兒出生后2 h 內血清鈣、磷、堿性磷酸酶、25-羥維生素D 和IGF-Ⅰ水平。

1.3.1 主要儀器 AU 5800 型全自動生化分析儀（美國Beckman 公司）；MAGLUMI 4000 型全自動化學發光免疫分析儀（深圳新產業生物醫學工程股份有限公司）。

1.3.2 試劑來源 血清鈣試劑（17100512）、血清磷試劑（20180312）及定標液（915UE）由英國朗道公司提供；血清堿性磷酸酶試劑（20171201）由上海科華公司提供；血清25-羥維生素D 試劑盒及定標液（103171103 02）、血清IGF-Ⅰ試劑盒及定標液（10018001012）均由深圳新產業生物醫學工程股份有限公司提供。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗；不符合正態分布的改用中位數（M），四分位間距（Q）表示，兩組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗。計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。相關性用Pearson相關分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同胎齡組早產兒出生時骨代謝相關指標比較

不同胎齡組早產兒血清磷、堿性磷酸酶、25-羥維生素D 水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；而不同胎齡組血清鈣、IGF-Ⅰ水平比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。≥34 周組血清鈣水平高于＜32 周組及32～33+6周組，32～33+6周組血清鈣水平高于＜32 周組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。≥34 周組、32～33+6周組IGF-Ⅰ水平高于＜32 周組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 不同胎齡組早產兒出生時骨代謝指標比較

2.2 不同體重組早產兒出生時骨代謝相關指標比較

不同體重組血清磷、堿性磷酸酶、25-羥維生素D水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；而不同體重組血清鈣、IGF-Ⅰ水平比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。≥2500 g 組、1500～2499 g 組血清鈣、IGF-Ⅰ水平高于＜1500 g 組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.3 早產兒出生時骨代謝指標與出生時身長的相關性分析

287 例早產兒出生時身長37.0～50.0 cm，平均（43.99±3.10）cm。血清鈣與出生時身長呈正相關（r=0.419，P ＜0.05）；IGF-Ⅰ水平與出生時身長呈正相關（r=0.221，P ＜0.05）；而血清磷、堿性磷酸酶及25-羥維生素D與出生時身長均無明顯相關性（r=-0.064、0.018、0.094，P ＞0.05）。

2.4 SGA 組、AGA 組及LGA 組早產兒出生時骨代謝相關指標比較

SGA 組、AGA 組及LGA 組血清鈣、堿性磷酸酶、25-羥維生素D 及IGF-Ⅰ水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。SGA 組、AGA 組及LGA 組血清磷水平比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。AGA 組血清磷水平高于SGA 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

骨骼是一個動態活性組織，其生長發育包括骨骼的延長、塑型及重塑，這個生物學過程及其復雜[5]。新生兒由于其骨骼生長的特殊性，易受體重、胎齡、營養和疾病等因素的影響。早產兒因其骨礦物質的存儲不充足，加上自身組織器官功能發育不完善、并發癥的出現及追趕生長等多因素的影響，因此更易出現骨代謝的紊亂，發生代謝性骨病[6]。本研究以NICU 早產兒為研究對象，通過檢測出生時骨代謝指標（血清鈣、磷、堿性磷酸酶、25-羥維生素D 及IGF-Ⅰ）水平，尋找影響早產兒早期骨代謝的重要指標，為臨床預防早產兒骨代謝疾病提供參考。

表2 不同體重組早產兒出生時骨代謝指標比較

本研究結果顯示，≥34 周組、32～33+6周組血清鈣水平高于＜32 周組；≥2500 g 組、1500～2499 g 組血清鈣水平高于＜1500 g 組（均P ＜0.05）。與滕志麗等[7]研究結果相似。原因可能是鈣經胎盤輸入胎兒的量從孕晚期才逐漸增多，而在宮內時間越少，鈣儲備時間越短，由于甲狀旁腺功能尚未發育成熟，腎環磷酸腺苷（cAMP）對甲狀旁腺反應低下，尿磷排泄減少，維生素D 代謝異常，因而早產兒無法對血鈣水平進行合理的調節[8]，故胎齡越小，出生時的血鈣越低，與相關資料[9]描述一致。因此孕期注意鈣營養補充有助于新生兒骨骼發育，改善骨代謝水平[10]。

Langdahl 等[11]的體外研究顯示，IGF-Ⅰ是骨骼中含量豐富的生長因子，可以增強成骨細胞的生長、聚集、合成及分泌功能，具有促進成骨細胞的成骨作用。Chiesa 等[12]研究結果顯示，新生兒體格發育指標如出生體重、身長、頭圍及體重指數與其血清IGF-Ⅰ水平呈正相關。本研究結果顯示，小胎齡組和低體重組早產兒的血清IGF-1 水平較低，且IGF-Ⅰ水平與早產兒出生時身長呈正相關，與國內研究結果[13-14]相符。de Jong 等[15]報道極低出生體重兒的早期IGF-Ⅰ水平對于追趕生長具有重要意義。張永芬[16]發現血清IGF-Ⅰ與胎兒生長受限存在一定的相關性，故監測IGF-Ⅰ可能對早產兒早期的生長及營養有用處[17]，其可以作為評估骨代謝的新指標，用于評價早產兒早期骨營養狀況。

另外，本研究結果顯示，SGA 組血清磷水平低于AGA 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；而堿性磷酸酶水平高于AGA 組，差異無統計學意義（P ＞0.05）；與楊火燃等[18]研究相符。高血清堿性磷酸酶水平是早期發現代謝性骨病的最佳生化指標[19]。代謝性骨病（MBD）多發生于出生后10～16 周，其診斷基于臨床表現、影像學檢查、生化檢測和骨密度監測[20]，但只有到骨質減少20%～40%才發現，也就是說早產兒代謝性骨病早期很難發現。且32 周以下早產兒MBD 發生率較高，尤其是合并宮內發育遲緩的早產兒或極低出生體重兒[21]。有資料顯示血堿性磷酸酶、血磷值有助于MBD 的早期診斷[22]。動態監測骨代謝生化標志物的變化對早期發現骨代謝異常，及時治療和防止骨質疏松、骨折的發生是非常重要的[23]。對易發生代謝性骨病的高危早產兒及時有效的補充骨礦物質營養素，并定期進行血清堿性磷酸酶、磷、鈣等指標的監測，有助于預防MBD[24]。

綜上所述，評價早產兒早期骨代謝狀況，要關注其血清中骨代謝指標的水平，血清鈣、磷和IGF-Ⅰ與早產兒（尤其是極早產兒和極低出生體重兒）出生時生長和營養狀況密切相關。早產兒住院期間不僅應重視液體及能量支持，也應適時的監測這些骨代謝指標的動態變化，及時補充生長所需的鈣磷等礦物質及適量的維生素D[25]，促進其骨骼的健康生長，預防MBD的發生。