保留后方韌帶復(fù)合體改良有限減壓手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷的臨床研究

陳 鋒 官 眾

青海大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，青海西寧 810000

胸腰椎爆裂骨折的發(fā)生常見于嚴(yán)重交通事故或高空墜落意外，由于患者受到嚴(yán)重的暴力外傷，因此胸腰椎爆裂骨折還往往多伴有脊髓損傷，同時具有較高的截癱率和致死率，為了有效緩解痛苦、及時恢復(fù)患者脊柱的正常功能，胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷的治療多以糾正傷椎變形后凸，減少椎間壓力、保持脊柱穩(wěn)定性為訴求[1-2]。胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷常見的治療方式以全椎板切除術(shù)、椎骨橫突切除術(shù)以及各種入路減壓術(shù)，但隨著相關(guān)研究的不斷深入和發(fā)展，臨床實踐中多選擇不同入路下的脊椎減壓術(shù)來進(jìn)行治療，以在有效緩解患者疼痛程度的基礎(chǔ)上有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。從現(xiàn)有減壓術(shù)的相關(guān)研究來看[3-5]，多數(shù)研究集中于對不同入路方式的療效研究上進(jìn)行探討，而后方韌帶復(fù)合體保留下的減壓術(shù)相關(guān)研究較少，本研究選取了青海大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）符合相關(guān)要求的病例，展開針對保留韌帶復(fù)合體下改良有限減壓手術(shù)的前瞻性探究，旨在為臨床實踐提供借鑒和指導(dǎo)，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2019 年6 月收治的90 例胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷患者作為研究對象，所有患者均按照下列納排標(biāo)準(zhǔn)選擇性選入。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院后經(jīng)影像學(xué)檢查或病理證實為胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷；②患者術(shù)前脊髓損傷Frankel 分級[6]在A～D 級之間；③患者精神狀態(tài)良好，能夠較好配合本研究工作的開展。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在嚴(yán)重肝腎功能不足或臟器功能衰竭，不宜立即進(jìn)行手術(shù)；②合并存在其他部位或關(guān)節(jié)的損傷；③病歷資料不全，無法展開相關(guān)研究。本研究具體內(nèi)容及方案均經(jīng)我院自然倫理醫(yī)學(xué)委員會研究審核通過，患者及其家屬均對本研究內(nèi)容及方案知情并簽署同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為兩組，每組各45 例。觀察組男27例，女18 例；年齡21～47 歲，平均（31.34±6.82）歲；椎管占位率為18.50%～41.33%，平均（26.60±7.54）%；損傷節(jié)段情況為L1為9 例，L2為17 例，T11為8 例，T12為11 例。對照組男25 例，女20 例；年齡22～54 歲，平均（31.80±7.37）歲；椎管占位率為17.60%～42.55%，平均（27.11±7.89）%；損傷節(jié)段情況為L1為7 例，L2為18 例，T11為6 例，T12為14 例。兩組性別、年齡、椎管占位率及損傷節(jié)段分布情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組手術(shù)方法 對照組采用常規(guī)后入路減壓手術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前對患者進(jìn)行氣管插管全麻，麻醉完成后取俯臥位，保持術(shù)野內(nèi)已完成碘伏消毒3 遍，俯臥架常規(guī)鋪設(shè)無菌巾單。以患者傷椎節(jié)段為中心沿患者后背正中縱行切口，按皮膚、皮下組織、筋膜進(jìn)行逐一深入直至顯露棘上韌帶，在棘突兩側(cè)進(jìn)行切開分離，以電凝刀切開分離骶棘肌直至關(guān)節(jié)突，切開分離過程中應(yīng)特別注意保留近端傷椎的上關(guān)節(jié)突及上位椎體下關(guān)節(jié)突處的關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，同時應(yīng)對切開部位進(jìn)行充分止血。于X 線C 臂機(jī)下對患者的短節(jié)段椎弓根進(jìn)行螺釘固定，同時依據(jù)術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果對患者全或單側(cè)椎板進(jìn)行減壓，切除患者病變和傷椎節(jié)段上位椎體的全椎板，包括組織增生、黃韌帶等，在對椎管進(jìn)行有限減壓后，切開纖維環(huán)、摘除椎間盤，使神經(jīng)根得到充分松解，椎體間植入患者自體髂骨以打壓融合。沖洗切口后于切口處后置負(fù)壓引流管并依次縫合切口。

1.2.2 觀察組手術(shù)方法 觀察組采用保留后方韌帶復(fù)合體改良有限減壓手術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前麻醉及清潔操作同對照組。同樣采取后入路方式進(jìn)行手術(shù)，以患者傷椎節(jié)段為中心沿患者后背正中縱行切口，切開操作、止血操作均同對照組。于X 線C 臂機(jī)下對患者的短節(jié)段椎弓根進(jìn)行螺釘固定，依據(jù)術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果對患者全或單側(cè)椎板進(jìn)行減壓，但保留病變和傷椎節(jié)段下位椎體的上半部分棘突和上位椎體的下半棘突，切除傷椎節(jié)段上位椎體棘突下1/3、椎板下1/2、下位椎體椎板的上1/3，切除過程中需保留鄰近節(jié)段的棘上和棘間韌帶以及黃韌帶、關(guān)節(jié)囊的完整結(jié)構(gòu)，但需要切除增生的黃韌帶以實現(xiàn)主椎管的完全減壓。進(jìn)行有限減壓時需對患者的后方韌帶復(fù)合體進(jìn)行保留，注意保留關(guān)節(jié)突與其峽部連接處的完整性，棘突根部需采用潛行減壓以擴(kuò)大椎管，對周圍側(cè)隱窩、神經(jīng)根管進(jìn)行充分探測，保證神經(jīng)根得到充分減壓，于傷椎受損嚴(yán)重和椎管狹窄的一側(cè)切開摘除椎間盤并在椎間植入患者自體髂骨打壓緊密。沖洗切口后于切口處后置負(fù)壓引流管并依次縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理方法 兩組均于術(shù)后常規(guī)使用2～3 d抗生素進(jìn)行抗感染治療，并于48 h 后拔引流管。術(shù)后2 d 可鼓勵患者開始進(jìn)行肢體活動功能被動鍛煉，由我院康復(fù)科專業(yè)醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者完成。所有患者應(yīng)在臥床至少4 周后方可在支具保護(hù)下下床活動并在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行主動活動和康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

主要從下列各項指標(biāo)來觀察兩組不同治療方案的臨床應(yīng)用效果：①手術(shù)基本情況。于手術(shù)全程記錄并比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量。②植骨融合情況。于術(shù)后每月對患者的植骨融合情況進(jìn)行定期隨訪，共隨訪12 個月，根據(jù)徐廣輝等[7]對植骨融合情況的影像學(xué)判斷方法對患者植骨融合情況進(jìn)行判斷，以D 級融合（植骨可能融合，整個融合區(qū)域已形成骨橋且其密度至少與術(shù)前相似）和E 級融合（植骨完全，融合區(qū)域融合骨的密度在影像學(xué)上可見成熟致密的陰影，成熟骨小梁形成骨橋）為植骨融合，比較兩組平均植骨融合時間和12 個月內(nèi)植骨融合率。③前后傷椎高度及cobb 角。分別于術(shù)前及術(shù)后7 d 測定并比較兩組前后傷椎高度及cobb 角。④脊柱矯正角度平均丟失度數(shù)。于術(shù)后12 個月隨訪測定并比較兩組脊柱矯正角度平均丟失度數(shù)。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。于術(shù)后12 個月內(nèi)持續(xù)隨訪并收集兩組神經(jīng)損傷加重、內(nèi)固定松動斷裂、腦脊液漏出及其他排異反應(yīng)的發(fā)生情況，比較兩組術(shù)后12 個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)基本情況

觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；但觀察組術(shù)中出血量與術(shù)中輸血量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)基本情況（±s）

表1 兩組手術(shù)基本情況（±s）

2.2 兩組植骨融合情況

觀察組平均植骨融合時間[（2.85±0.47）個月]短于對照組[（4.35±0.81）個月]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.7448，P ＜0.0001）；在12 個月內(nèi)，觀察組植骨融合率[97.78%（44/45）]高于對照組[82.22%（37/45）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.0494，P=0.0139）。

2.3 兩組前后傷椎高度及cobb 角比較

治療前與治療后7 d，兩組傷椎前后緣高度及cobb 角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后7 d，兩組傷椎前后緣高度均較治療前增高，cobb 角較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.4 兩組患者脊柱矯正角度平均丟失度數(shù)比較

觀察組治療后12 個月的脊柱矯正角度平均丟失度數(shù)為[（2.68±0.39）°]，低于對照組[（5.15±0.64）°]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=22.1081，P ＜0.0001）。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組治療后12 個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組前后傷椎高度及cobb 角比較（±s）

表2 兩組前后傷椎高度及cobb 角比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

胸腰椎爆裂骨折是臨床外科中最為嚴(yán)重的一類外傷，由于患者往往遭受重大外力沖擊，在多處損傷和骨折的基礎(chǔ)上往往還會合并脊柱損傷，如不及時予以治療還會引發(fā)高位截癱甚至死亡[8]。此外，由于胸腰椎爆裂骨折的發(fā)生多集中于人體關(guān)鍵椎體損傷，脊髓的穩(wěn)定性破壞使得患者體內(nèi)骨折塊對椎體椎管造成侵占和壓迫，從而伴有嚴(yán)重的肢體神經(jīng)功能損傷，患者的Frankel 分級往往在A～C 級，急需外科手術(shù)以達(dá)到脊髓神經(jīng)減壓和椎體修復(fù)的目的[9]。從目前的外科臨床實踐來看[10-11]，針對胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷的患者，手術(shù)原則以椎管內(nèi)減壓、骨折處復(fù)位為原則，同時還要兼顧傷椎節(jié)段的解剖序列與生物力學(xué)重建，從而保證患者的預(yù)后和術(shù)后正常生活。

在相應(yīng)手術(shù)方式的選取上，需要根據(jù)患者的實際骨折形態(tài)、椎管占位以及神經(jīng)損傷等具體情況及主治醫(yī)師對各術(shù)式的熟練程度來綜合選取[12]。目前臨床上針對胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷的患者多采取前路、后路或一期前后聯(lián)合入路等入路方式來進(jìn)行手術(shù)，從各類入路方式的減壓手術(shù)應(yīng)用實踐來看，前路入路減壓效果好、植骨融合率高且操作難度較低，但其兩柱固定的方式對稱性較小，穩(wěn)定度較差，患者術(shù)后傷椎高度的恢復(fù)情況較差，因此其更適合用于傷椎范圍小受傷程度較低的患者。相較于前路入路，后路入路方式具有更加廣泛的適用性，對于后柱損傷更為嚴(yán)重的患者后路入路可以更加有效的松解椎管壓力，改善脊柱后方壓迫和傷椎高度的恢復(fù)情況。

但同時筆者也在現(xiàn)有的研究和報道中發(fā)現(xiàn)[13-15]，多數(shù)針對胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷的臨床治療研究中采用了全椎板切除術(shù)或次全切來達(dá)到完全減壓目的。而在一些較新的研究中認(rèn)為，全椎板切除術(shù)對于患者脊柱融合功能及其正常功能會帶來一定程度的損傷，人體正常的脊柱每個節(jié)段間都有著相當(dāng)?shù)幕顒佣龋P(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、棘突、棘上韌帶及棘間韌帶的后柱結(jié)構(gòu)保證了椎體的完整功能性，但隨著全椎板減壓的開展，患者脊柱的部分結(jié)構(gòu)受到破壞，脊柱融合節(jié)段及與其相鄰的運動節(jié)段活動度也隨之受到影響，受到影響的融合節(jié)段與其他正常運動節(jié)段間發(fā)生代償作用，在一些報道中指出[16]，這種代償作用會使鄰近節(jié)段應(yīng)力過于集中，從而造成鄰近節(jié)段發(fā)生退行性病變，給患者的預(yù)后和生活帶來嚴(yán)重影響。

在一些生物力學(xué)相關(guān)研究中指出[17-20]，傳統(tǒng)全椎板減壓術(shù)后其周圍節(jié)段的后柱載荷負(fù)擔(dān)及剪切力呈現(xiàn)明顯增大，其也是誘發(fā)鄰近退行性病變的主要原因。因此，保持患者后柱結(jié)構(gòu)的完整性對于提升減壓術(shù)的治療效果，改善患者的正常生活功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生均具有重要意義。本研究在傳統(tǒng)全椎板減壓術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，在保留患者后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上對胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷患者開展有限減壓，從研究的結(jié)果來看，改良有限減壓術(shù)的手術(shù)時間更長，但術(shù)中出血量與輸血量均較傳統(tǒng)減壓術(shù)更少，提示該術(shù)式具有更高的安全性，但也需要術(shù)者更多的耐心與技巧以避免過長的手術(shù)；從植骨的融合情況來看，改良有限減壓術(shù)的應(yīng)用能夠顯著提升植骨的融合效果，縮短融合時間，患者的植骨融合率也顯著更高，提示該術(shù)式能有效保留患者后方韌帶復(fù)合體的完整性，從而保證了后柱的正常生理功能；從手術(shù)前后的傷椎高度恢復(fù)情況來看，改良有限減壓術(shù)具有與傳統(tǒng)減壓術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜В颊叩膫蹈叨扰ccobb角均得到了有效的改善；而從術(shù)后脊柱矯正角度平均丟失度數(shù)的比較來看，改良有限減壓術(shù)具有著更好的遠(yuǎn)期效果，可見后方韌帶復(fù)合體的適當(dāng)保留在一定程度上保證了手術(shù)的遠(yuǎn)期療效；而從12 個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況的隨訪來看，利用改良有限減壓術(shù)的患者更少發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，提示該術(shù)式具有更好的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，保留后方韌帶復(fù)合體改良有限減壓手術(shù)對于胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷患者具有良好的臨床應(yīng)用價值，其能有效保留患者后方椎體的完整性和生理功能，避免傳統(tǒng)減壓術(shù)帶來的過度切除，在療效與安全性上均有著不錯的表現(xiàn)，可以于今后的臨床實踐中更多應(yīng)用，以更新臨床外科實踐中的理念。