改良Stoppa 與經髂腹股溝入路用于髖臼骨折的臨床觀察

陳 棟 朱 峰 龔 杰 耿德春 王德超

1.江蘇省蘇州市相城人民醫院骨科，江蘇蘇州 215000；2.蘇州大學附屬第一醫院關節外科，江蘇蘇州 215000；3.蘇州大學附屬第一醫院骨科研究所，江蘇蘇州 215000；4.漯河醫學高等專科學校附屬第二醫院骨五科，河南漯河 462300

目前臨床對髖臼骨折主要采取手術治療，而由于髖關節所處位置較深，空間結構復雜，因此手術入路的選擇對手術效果意義重大[1-3]。髂腹股溝入路在骨折復位術中效果較好，已逐漸成為骨折復位手術的標準入路，但研究發現其對患者創傷較大，解剖結構較復雜[4]。Stoppa 入路的出現較髂腹股溝入路晚，其對骨折復位手術的效果同樣讓人滿意，近些年Stoppa 入路得到改良，但目前有關改良Stoppa 入路相比髂腹股溝入路的優勢尚不明確[5]。因此，江蘇省蘇州相城人民醫院（以下簡稱“我院”）選取72 例行骨折復位手術的患者為研究對象，評價改良Stoppa 入路在骨折復位手術中的優勢，研究結果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年5 月—2018 年9 月我院收治的72 例髖臼骨折患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為兩組，每組各36 例。觀察組男19 例，女17 例；年齡18～64 歲，平均（35.89±10.12）歲；體重指數21～24 kg/m2，平均（22.31±3.11）kg/m2；致傷原因：高處墜落傷11 例，交通事故傷19 例，其他傷6 例；骨折類型：前方+后半橫形骨折9 例，T 形骨折10 例，雙柱骨折8 例，前柱骨折9 例；合并癥：顱腦外傷4 例，脛骨骨折2 例，血氣胸3 例。對照組男18 例，女18 例；年齡19～65 歲，平均（36.27±10.65）歲；體重指數22～25 kg/m2，平均（22.78±3.64）kg/m2；致傷原因：高處墜落傷10 例，交通事故傷18 例，其他傷8 例；骨折類型：前方+后半橫形骨折10 例，T 形骨折11 例，雙柱骨折7 例，前柱骨折8 例；合并癥：顱腦外傷5 例，脛骨骨折2 例，血氣胸2 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準

①年齡≥18 歲；②骨折分型為前方+后半橫形骨折、T 形骨折、雙柱骨折、前柱骨折；③臼頂骨折位移＞2 mm，骨折位移＞3 mm；④患者知情同意且簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①其他病理性骨折，如良惡性骨腫瘤、骨囊腫等；②過往有重大手術史；③伴有嚴重心肺功能不全；④骨質疏松癥嚴重；⑤嚴重血液系統疾病；⑥合并高血壓、糖尿病、腎臟功能性病變等疾??；⑦麻醉藥不耐受。

1.4 方法

患者入院后通過CT 平掃+三維重建、髂骨斜位片等對骨折進行診斷及分型。對照組采用髂腹股溝入路行骨折復位手術?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位，髂嵴前部做切口，沿髂前上棘至恥骨上方2 cm 處止。剝離膈肌和斜肌腱，露出骶髂關節，將精索及腹股溝神經進行分離并切斷腹直肌鞘和肌腱之間聯合。將髂腰肌、股外側皮神經、股神經穿過牽引帶，股動靜脈、內測淋巴管穿過牽引帶進行備用，顯露出恥骨支結構、髂骨翼等。觀察組采用改良Stoppa 入路行骨折復位手術，患者取仰臥位，在下腹部正中行切口，至腹白線，將腹白線縱向剖開，予以腹膜與恥骨聯合處分離。牽開腹直肌，將腹壁下動脈與閉孔動脈吻合支矛結扎。將骨血管神經、髂腰肌、下腹壁肌等從髂腰筋膜中向外側牽開，將腹膜外盆腔臟器向內牽開。兩組暴露全部骨折信息后直視下進行骨折復位。

1.5 觀察指標

①手術情況。記錄兩組手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間；②術后2 個月骨折復位質量及髖關節功能。骨折復位質量采用Matta 影像學評定標準[6]進行評估，解剖復位＜1 mm，滿意復位1～3 mm，不滿意復位＞3 mm，滿意率=（解剖復位+滿意復位）例數/總例數×100%；髖關節功能采用Matta 功能評分標準[7]評定，對患者疼痛、行走、關節活動度3 項進行評分，每項得分1～6 分，總得分18 分為優，15～17 分為良，12～14 分為一般，＜12 分為差，優良率=（優+良）例數/總例數×100%；③手術前后血清炎癥因子水平。分別于術前1 d、術后1 周取患者空腹靜脈血5 mL，離心處理后取上清液，置于-20℃冰箱中。采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清中白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT），IL-6 檢測試劑盒購自北京四正柏生物科技有限公司，貨號：C1433，CRP、PCT 試劑盒均由上海金馬生物科技有限公司提供，貨號：KLC006（H）.96，所有操作嚴格按試劑盒說明書進行；④不良反應發生情況。統計兩組股外側皮神經損傷、坐骨神經損傷、切口感染、創傷性關節炎發生情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

2.2 兩組術后2 個月骨折復位質量及髖關節功能比較

兩組復位滿意率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。兩組髖關節功能優良率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表2 兩組術后2 個月復位質量比較

表3 兩組髖關節功能比較

2.3 兩組手術前后血清炎癥因子水平比較

兩組術前血清中IL-6、CRP、PCT 水平比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；兩組術后血清中IL-6、CRP、PCT 水平均較術前增高，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）；觀察組術后血清中IL-6、CRP、PCT 水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

2.4 兩組圍術期相關并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表4 兩組手術前后血清炎癥因子水平比較（ng/L，±s）

表4 兩組手術前后血清炎癥因子水平比較（ng/L，±s）

注：與本組術前比較，*P ＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；CRP：C 反應蛋白；PCT：降鈣素原

表5 兩組圍術期相關并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

髖臼骨折作為骨科常見疾病，常由髖關節中心性脫位或髖部受到較大直接暴力損傷等引起，髖臼骨折應及時進行手術治療，將破碎、撕裂的骨骼重新固定在原先位置，以保障髖關節功能穩定，起到解剖復位目的[8-10]。入路方式的不同對手術的影響巨大，入路方式的選擇逐漸成為臨床研究熱點。研究表明，傳統Stoppa 入路和髂腹股溝入路對骨折復位手術效果較好，但二者均存在創傷大、并發癥多等缺點[11-12]。近些年，改良Stoppa 入路在臨床引起巨大反響，但目前鮮有對改良Stoppa 入路優勢的報道。本文對此進行深入研究，旨在為臨床治療髖臼骨折提供參考。

本研究顯示，觀察組手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間均較對照組降低，提示改良Stoppa 入路能有效改善患者術中情況，減小對患者的損傷。與蘇達明等[13]結論基本相符。髂腹溝入路需對患者髂腰肌、股神經、股外側神經、精索或子宮圓韌帶、淋巴管及髂外血管進行解剖，解剖過程復雜，且對四邊體顯露效果較差，導致鋼板塑形和螺釘固定操作空間小，常需多次反復塑形，導致切口長度、手術時間較長，術中出血量較多，患者術中損傷較大，術后恢復時間較長，延長了術后住院時間[14-16]。而改良Stoppa 入路從腹膜處暴露骨折區，使患者四邊體顯露效果較好，降低了手術難度，因此大大縮短了手術時間及切口長度，降低了術中出血量，減少了患者術中損傷，使患者住院時間明顯縮短。本研究顯示，兩組術后2 個月骨折復位質量及髖關節功能比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），與丘輝等[17]研究結果相似，提示改良Stoppa 入路與髂腹溝入路的手術療效相當。

本研究顯示，觀察組術后血清中IL-6、CRP、PCT水平低于對照組。分析其原因，髂腹溝入路手術對患者造成損傷較大，使患者體內炎癥免疫調節機制失衡，促進患者體內炎癥因子表達，增大炎癥反應風險[18-19]；而改良Stoppa 入路相比髂腹溝入路對患者損傷較小，因此對炎癥因子表達促進作用較小，炎癥反應風險相對較低，安全性更高[20-22]。本研究結果還顯示，觀察組手術相關并發癥發生率低于對照組，與吳華川等[23]研究結果相似。髂腹溝入路相比改良Stoppa 入路，前者解剖過程復雜，解剖部位較多，易造成患者股外側神經損傷、坐骨神經損傷，同時其切口較多，切口長度較長，導致切口感染等風險增大，故其手術相關并發癥發生率明顯較大，因此改良Stoppa 入路安全性更高[24-27]。

綜上，改良Stoppa 入路與髂腹溝入路對髖骨骨折患者手術療效相當，但前者更為微創，但由于本研究選取樣本量偏小，結果可能存在偏差，故今后需進一步深入研究。