經尿道前列腺等離子切除術與經尿道選擇性綠激光前列腺汽化術治療良性前列腺增生癥的效果

何海兵 齊 平 汪 浩

安徽省馬鞍山市中心醫院泌尿外科，安徽馬鞍山 246000

良性前列腺增生癥（BPH）是中老年男性中十分常見的泌尿系統疾病，主要表現為尿頻、尿急、尿失禁等排尿障礙癥狀，給日常生活帶來了諸多不利影響[1-2]。輕癥的BPH 患者無需治療，通常持續觀察或藥物治療即可，但對于中重度且癥狀已明顯影響到生活質量的患者則需及時采取手術治療，經尿道前列腺等離子切除術（TUPKRP）因具有出血少、術后恢復快等優點，已成為BPH 患者最為常用的手術方案[3]。隨著激光技術的不斷進展，經尿道選擇性綠激光前列腺汽化術（PVP）也開始在臨床上得到逐漸普及，在BPH 的治療中也有一定作用優勢[4]。因此，本研究旨在探討TUPKRP與PVP 治療BPH 患者的效果及其對預后的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇安徽省馬鞍山市中心醫院（以下簡稱“我院”）2017 年1 月—2020 年3 月收治的80 例BPH 患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40 例。觀察組年齡56～86 歲，平均（74.79±7.81）歲，病程2～9 年，平均（4.97±1.30）年；對照組54～80歲，平均（72.56±7.49）歲，病程1～10 年，平均（5.04±1.17）年。兩組年齡、病程比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫學倫理委員會批準實施。

1.2 標準

1.2.1 診斷標準 參照《良性前列腺增生診斷治療指南》[5]中相關標準，有不同程度的排尿困難癥狀，并通過影像學檢查確診。

1.2.2 納入標準 ①符合BPH 診斷標準；②國際前列腺癥狀評分（IPSS）[6]≥8 分，具有手術適應證；③簽署研究知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①由于膀胱頸攣縮、無力性膀胱、神經性膀胱、前列腺癌、膀胱癌等所致的下尿路癥狀；②尿道口狹窄；③合并急性前列腺炎、尿路感染、尿道結石等；④合并嚴重內科疾病，例如腦梗死、心力衰竭、尿毒癥等；⑤合并其余重要臟器功能嚴重障礙或惡性腫瘤；⑥合并凝血功能異常；⑦精神功能存在障礙；⑧中途失訪。

1.3 方法

觀察組使用PVP 治療，儀器使用上海波科國際醫療貿易有限公司的180W 綠激光手術系統，手術步驟如下：①患者選擇膀胱截石位，麻醉方式采用硬膜外麻醉，將綠激光開機至待機狀態，置入26F 連續灌注尿道膀胱鏡直至后尿道部位，沖洗液選擇生理鹽水；②將光纖由操作通道中置入，在光纖頭部紅色瞄準點的幫助下，對汽化部位進行定位，在和目標前列腺組織相距0.5～1.0 mm 的位置發射激光；③由膀胱頸6 點鐘處開始非接觸式汽化，逐漸對前列腺中葉、左右側葉以及前列腺尖部進行汽化，過程中可將光纖前后移動并左右旋轉，保證汽化范圍均勻；④觀察患者無活動性出血后，常規留置F22 三腔導尿管，持續使用生理鹽水沖洗膀胱，直至顏色無明顯紅色，根據患者恢復情況選擇導尿管拔除時間。

對照組使用TUPKRP 治療，儀器使用日本奧林帕斯等離子電切系統，手術步驟如下：①麻醉方式與對照組相同，由尿道置入26F 電切鏡，將生理鹽水作為沖洗液，置鏡過程中觀察尿道、前列腺、膀胱情況，電切鏡退到精阜部位，確定手術操作范圍；②選擇前列腺葉凸起處5～7 點的部位進行開槽，將前列腺組織緩慢切除，深度直至前列腺外科包膜部位，遠程直至精阜部位；③使用順時針、逆時針方向對前列腺中葉、左右側葉進行電切，并修補前列腺尖部；④觀察患者無活動性出血后，常規留置F22 三腔導尿管，持續使用生理鹽水沖洗膀胱，直至顏色無明顯紅粉色，根據患者恢復情況選擇導尿管拔除時間。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍術期情況 包括術中出血量、手術時間、術后膀胱沖洗時間、術后導尿管留置時間及住院時間。

1.4.2 排尿情況與前列腺體積 于術前、術后3 個月，記錄兩組最大尿流率、殘余尿量和前列腺體積。計算公式：前列腺體積=（上端橫徑×垂直徑×前后徑）×0.52。

1.4.3 IPSS 與生活質量（QOL）評分 分別于術前、術后3 個月記錄，其中IPSS[6]主要評價排尿情況，總分0～7 分代表癥狀輕度，＞7～19 分代表癥狀中度，＞19～35 分代表癥狀重度；QOL 評分[6]評價內容為下尿路癥狀給自身所帶來的困難程度以及是否可以忍受，分值范圍0～6 分，0 分表示可忍受，6 分表示難以忍受很糟糕，分值越高則代表QOL 越差。

1.4.4 并發癥 對術后相關并發癥的情況予以記錄。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件包處理數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較

觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、術后膀胱沖洗時間、術后導尿管留置時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期情況比較（±s）

表1 兩組患者圍術期情況比較（±s）

2.2 兩組患者手術前后排尿情況及前列腺體積比較

兩組術前、術后3 個月的最大尿流率、殘余尿量、前列腺體積組間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后3 個月，兩組最大尿流率大于術前，殘余尿量少于術前，前列腺體積小于術前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者手術前后IPSS 及QOL 評分比較

兩組術前、術后3 個月的IPSS 及QOL 評分組間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后3 個月，兩組IPSS 及QOL 評分均低于術前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者手術前后排尿情況及前列腺體積比較（±s）

表2 兩組患者手術前后排尿情況及前列腺體積比較（±s）

注：與同組術前比較，*P ＜0.05

表3 兩組患者手術前后IPSS 及QOL 評分比較（分，±s）

表3 兩組患者手術前后IPSS 及QOL 評分比較（分，±s）

注：與同組術前比較，*P ＜0.05。IPSS：國際前列腺癥狀評分；QOL：生活質量

2.4 兩組患者并發癥情況比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥情況比較[例（%）]

3 討論

BPH 是臨床上常見疾病，好發于40 歲以上的人群，而60 歲以上的人群發病率可超過50%，80 歲的人群發病率高達83%，年齡越高發病率也越高[7]。BPH 發病機制主要是由于上皮、間質細胞中的增殖和細胞凋亡平衡途徑被打破所致，涉及雄激素和雌激素的相互作用、生長因子、前列腺間質-腺上皮細胞相互作用、炎癥細胞、遺傳等多因素[8-9]。發病后，可導致尿道延長、變形，隨著時間的延長，膀胱壓力也會隨之增加，并逐漸出現排尿困難癥狀，影響日常QOL[10-11]。

TUPKRP 是目前治療中重度BPH 患者較為常用的一種術式[12-13]。有較多報道顯示，TUPKRP 對機體的損傷程度更輕，術后恢復也更為迅速，且適應證也明顯擴大，一直被當作BPH 治療的“金標準”[14-17]。雖然TUPKRP 的療效明顯，但其仍存在著部分不足，例如術后容易出現尿道狹窄、電切綜合征等發生，加上術中及術后會出現一定量的失血情況，在年齡較高、身體基礎條件較差的患者中會存在應用風險[18-19]。隨著激光技術的不斷進展，近年來激光手術也逐年在BPH患者中得到開展[20-21]。綠激光可選擇在富含血紅蛋白的前列腺組織中發揮作用，若輔助適合的手術治療，有助于減少術中出血量，加上激光能量的釋放，在一定程度上有助于提高手術效率[22-23]。自從綠激光被發現以來，其手術器械和技巧也得到了不斷優化，最重要的發展則是汽化功率，已從最開始的60 W 升級到現在的最大功率180 W[24-25]。黃貴閩等[26]實驗也證實，PVP 治療BHP 患者具有創傷少、出血量少等優勢，尤其適應于高齡、高危的患者。

本研究結果顯示，使用PVP 治療的患者術中出血量明顯更少，且手術時間、術后膀胱沖洗時間、術后導尿管留置時間及住院時間和使用TUPKRP 的患者相比更短，分析原因如下：①綠激光在汽化組織毛細血管的同時，兼具止血作用，有助于減少出血量；②綠激光所產生的汽化作用對水和血紅蛋白具有較高的吸收率，可保證術中術野清晰，降低操作難度，減少術中不必要的損傷，有縮短手術時間和術后恢復時間。且本研究通過對術后3 個月的排尿情況、前列腺體積、IPSS、QOL 評分的觀察顯示，兩種手術方式的患者比較差異無統計學意義，顯示兩種方式均可有效促進BPH患者排尿癥狀的恢復，改善預后，與張南飛等[27]研究具有相似性。

在安全性方面，本研究中使用PVP 治療的患者并發癥總發生率明顯比使用TUPKRP 的患者更低，主要是由于相對于等離子電切而言，綠激光對組織的損傷更小，且PVP 術中的沖洗液選擇的是生理鹽水，加上出血情況少，血竇開放數量少等因素，可避免電切綜合征的發生。但本研究由于時間限制，僅觀察了術后3 個月的恢復情況，針對更遠期的療效仍需擴大樣本量持續研究。

綜上所述，TUPKRP 和PVP 治療BPH 的效果相近，但PVP 損傷更小，術后恢復更快，且并發癥發生率更低，值得應用推廣。