中老年2型糖尿病患者合并DR的危險因素分析

安 妍 高建勤 郭彩紅 朱 巍

北京航天總醫院內分泌科，北京 100076

隨著人們生活水平的提高、人口老齡化的進展，2 型糖尿病（T2DM）的發病率逐年提高，我國近些年的糖尿病相關研究指出，目前我國糖尿病的發病率達11%[1]。目前糖尿病發病率很高，而且處于快速增長階段。除病變本身的危害外，糖尿病的并發癥也成為危害患者健康的重要因素，其中糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是常見并發癥，在我國，DR 在糖尿病患者人群中的患病率為24.7%～37.5%[2]，不僅會影響視力，甚至會導致失明，嚴重影響患者的生活質量[3]，給患者及家庭帶來極大的負擔，但DR 既不能完全預防，也不能完全治愈。本研究通過分析DR 發生與各臨床指標的相關性，幫助早期診斷并積極預防及治療，努力為患者更好地保存視力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—12 月北京航天總醫院內分泌科診治的明確診斷為T2DM、資料記載較完整的患者，共171 例作為研究對象，T2DM 的診斷標準均符合1999 年WHO 的糖尿病診斷分型標準[4]。入組標準：①年齡≥45 周歲；②符合2017 年版中華醫學會糖尿病學分會制訂的DR 分期標準[5]；③患者能正常溝通；排除標準：①嚴重的心肝腎等器質性疾病；②惡性腫瘤、血液系統疾病及其他代謝性疾病；③其他導致視力下降的疾病。最終入選的171 例患者，年齡45～82 歲，根據是否發生DR 分為DR 組（56 例），其中男31 例，女25 例，年齡46～82 歲，平均（59.23±8.00）歲；對照組（115 例），其中男65 例，女50 例，年齡45～80 歲，平均（53.95±7.17）歲。

1.2 方法

對入選研究對象進行詳細的病史詢問，測量每例患者的身高、體重，并計算體重指數（BMI）；所有研究對象接受隔夜禁食8～10 h，采集空腹靜脈血樣及尿樣，測定靜脈血生化等檢驗指標及尿微量白蛋白（UMA）、患者三酰甘油（TG）、總膽固醇（TCHO）、血尿酸（UA）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及空腹血糖（FPG）均通過美國貝克曼CX5全自動生化分析儀應用酶法進行測定；糖化血紅蛋白（HbA1c）通過日本SYSMEX-G8 全自動糖化血紅蛋白分析儀采用高效液相離子交換色譜法進行檢測；UMA由日本日立全自動分析儀7600 型采用鄰苯三酚比色法進行測定。

1.3 統計學方法

運用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析。符合正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；不符合正態分布計量資料以中位數（四分位數）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。采用logistic 多因素回歸分析對兩組間代謝指標與DR 相關性進行比較。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較

兩組患者BMI、LDL-C、HDL-C 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。DR 組病程長于對照組，TG、TCHO、FPG、HbA1c、UA、UMA 高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者基本臨床資料比較（±s）

注：BMI：體重指數；TG：三酰甘油；TCHO：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；FPG：空腹血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；UA：血尿酸；UMA：尿微量白蛋白/肌酐

2.2 多因素logistic 回歸分析

在logistic 多因素回歸分析中，以DR 為因變量，各項臨床指標為自變量進行數據分析，其中糖尿病病程、TG、HbA1c、UMA 是DR 影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

3 討論

DR 不僅影響視力，甚至致盲，DR 是糖尿病嚴重的微血管并發癥之一，也是中老年患者視力受損的主要原因。有研究指出，T2DM 病程超過15 年的患者，DR 患病率為78%，即DR 發病率隨糖尿病發病率的增長而增長[6]，在未來的生活中，DR 可能成為患者致盲的主要原因[7]。因此，在T2DM 患者的治療中應積極尋找DR 發生的相關因素，并及時干預，為臨床醫生進一步檢查和治療提供有效的參考依據。

表2 多因素logistic 回歸分析

DR 的預防及治療是一個長期過程，需要DR 患者在行為、生活方式等方面自主地對疾病進行自我管理，以便維持正常的生存質量[8]。本研究結論是糖尿病的病程、TG、HbA1c、UMA是中老年T2DM患者發生DR 的獨立危險因素（P ＜0.05）。

本研究顯示，糖尿病病程越長的中老年人，越容易發展為DR，是T2DM 合并DR 的高危因素（OR ＞1），該項結論與既往多項研究結果一致[9-12]。此外，HbA1c與DR 關系密切，且兩者呈正相關，HbA1c是DR 的獨立危險因素，與既往研究結果一致[13-14]。HbA1c能夠反映糖尿病患者過去2～3 個月的平均血糖水平，是血紅蛋白在高血糖作用下的產物，并且HbA1c隨著血糖的增高而升高。既往研究顯示，長期的高血糖狀態，在視網膜血管損傷的發病機制中起重要作用[15]。多種代謝途徑的異常與高血糖導致的血管損傷有關，包括多元醇代謝通路異常、蛋白激酶C 途徑和己糖胺途徑等，從而引起內皮細胞功能異常、微循環障礙及視網膜微血管血流動力學及生物學改變，破壞視網膜屏障，造成視網膜微小血管腔隙變窄，影響視網膜血流，從而形成DR[16-17]，促進DR 進展。而本研究結果顯示，HbA1c水平升高與DR 密切相關，HbA1c為DR 的相關因素（P ＜0.05）。因此，在中老年T2DM 患者中對HbA1c的控制是預防DR 的發生及發展的重要因素，這與既往研究一致[18]。

另外，本研究顯示，高甘油三脂血癥與DR 的發生發展存在密切關系，糖尿病患者常因為胰島素分泌不足，更容易對機體的血脂代謝產生影響，因此糖尿病患者多合并脂代謝異常，比如高甘油三脂血癥，而T2DM 發病的重要病理過程包括脂代謝異常[19]。同時脂代謝異常會導致泡沫細胞形成，病理過程類似于動脈粥樣硬化的血管損傷。另外脂代謝異常會導致氧自由基生成增多，加快視網膜中脂質的堆積[20-21]。本研究結果與既往文獻報道的結果類似，其發現降低TG 可顯著降低DR 的發病率。

在本研究中，隨著UMA 的增高，DR 的風險增加，兩者間關系密切。UMA 是糖尿病微血管病變之一，糖尿病微血管病變包括腎微血管的損傷，表現為腎濾過膜損傷，進而產生微量白蛋白尿[22]。既往研究表明，長期血糖控制不佳與UMA 的形成有密切關系[23]，高血糖狀態產生的氧化應激可誘導腎小球足細胞凋亡[24-25]，進一步加重UMA 的產生。UMA 與DR 關系密切的機制筆者推測可能是糖尿病腎病與DR 的發生存在相同的病理基礎，比如蛋白異常導致大量自由基的產生，從而引起視網膜內皮細胞凋亡等。因此，UMA 作為DR 的危險因素是由于多種因素共同作用所致，也是糖尿病病程進展到一定程度的表現形式，UMA不僅是腎臟的風險因素，而且對DR 的產生也有提示作用。

在中老年T2DM 患者中，DR 的發展與糖尿病的病程、TG、HbA1c、UMA 密切相關，如果存在上述各項臨床指標的異常，提示更容易合并DR，在臨床工作中要對上述指標要做到積極干預，重視對TG、HbA1c、UMA的控制，從而更好地延緩DR 的發生，改善糖尿病患者生活質量。但本研究不足之處在于所研究的樣本量較少，同時對糖尿病微血管病變的危險因素納入的不夠全面，比如吸煙、飲酒、高血壓病等危險因素同樣需要我們給予足夠的重視，這有待后續研究納入更多患者及更加全面的指標進行分析。