抗凝門診分級管理的藥學模式的實踐與探索*

李舒悅，王寶彥，葛衛紅**，徐 航**

1 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，南京 210008；2 中國藥科大學基礎醫學與臨床藥學學院，南京 210009

抗凝藥物是防治血栓性疾病的重要工具，但抗凝藥物在降低栓塞事件發生率的同時，還伴隨著出血風險的增高，如果不能降低血栓與出血的風險，在治療過程中易發生并發癥，后果將不堪設想[1，2]。近年來，抗凝門診成為國內外進行專門的抗凝藥物管理和藥學監護的重要手段。于是，藥師為門診患者提供個體化抗凝治療方案的模式，與傳統的管理模式相比具有很大的優勢[3]。南京大學醫學院附屬鼓樓醫院在2010 年建立了我國第一家藥師管理的抗凝門診。在實踐中，本院抗凝門診為進一步提升服務質量，實現精細化管理，建立了抗凝患者分級管理制度，針對不同情況下的患者給予不同的管理。本研究擬通過對抗凝門診分級管理制度進行分析評價，以期為業內抗凝治療管理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019 年8 月至2020 年1 月在本院抗凝門診就診的患者。記錄患者分級情況、凝血酶原時間檢驗結果，以及抗凝治療有關的不良反應（包括血栓栓塞和出血事件）發生情況等。排除就診信息不全的患者。

1.2 抗凝門診分級管理模式

參照Triangle 分層分級管理模型[4]，建立分級藥學監護和分級護理制度。抗凝門診通過評估患者抗凝的控制情況、身體基礎狀況、抗凝的危險因素及自我管理能力四個方面，對患者進行分級。抗凝門診患者分級管理標準見表1 和表2。

患者若滿足某一等級下任意一條，即分入該等級；患者若同時符合不同等級下的內容，則以較高等級為準。一級的患者為抗凝的高風險人群，需要臨床藥師的密切關注，實施專業化的抗凝管理；二級的患者采用常規的抗凝管理手段，積極控制危險因素，幫助患者向穩定抗凝過渡；三級的患者處于穩定狀態，通過自我管理和定期的復診保持較均衡的抗凝水平。

1.3 抗凝門診管理質量評價

計算抗凝患者不良反應發生率，計算服用華法林的患者的INR（國際標準化比值）達標率。INR 達標率=INR 達標次數/INR 檢測的次數×100%。INR目標范圍[5]：二尖瓣機械瓣置換患者1.8～2.5；主動脈瓣機械瓣置換患者1.5～2.5；生物瓣置換患者1.5～2.5；房顫、深靜脈血栓及肺栓塞患者在2.0～3.0。

表1 抗凝門診服用華法林患者的分級管理標準

表2 抗凝門診服用新型口服抗凝藥患者的分級管理標準

1.4 抗凝患者等級變化情況

統計患者的隨訪次數，篩選出就診次數≥3 次的患者。將患者的等級變化趨勢參照首次等級、末次等級、等級眾數進行精簡，得到患者等級趨勢分類變化。

2 結果

2.1 抗凝門診患者分級情況

2019 年8 月至2020 年1 月本院抗凝門診就診患者共計1587 人次、481 人，包括服用華法林的1574 人次和服用新型口服抗凝藥13 人次。根據表1、表2 將患者分為不同等級，一級、二級、三級分別為401、547、639 人次。患者分進相應等級的原因見表3 和表4。

2.2 抗凝質量評價

在就診患者中，共發生輕微出血104 人次，包括牙齦出血、鼻出血、血尿等，發生率為6.55%。未發生大出血和血栓栓塞事件。就診患者共進行了1540次INR 檢測，其中在目標治療范圍內的有1121 個，INR 達標率為72.8%。

2.3 等級變化趨勢

在抗凝門診481 名患者中，隨訪次數≥3 次的患者共251 人。將251 名患者的等級變化分為波動型、平穩型、趨優型、趨劣型四類，分別有34、76、122、19 人。

表3 抗凝門診服用華法林患者分級人次及原因

表4 抗凝門診服用新型口服抗凝藥患者分級人次及原因

3 討論

近年來，分級分層管理的概念已在我國多個醫療專業領域成功實踐。分級管理的主要目的是對患者進行分類，切實反映患者醫療需求，以便于醫療人員為患者提供更為個體化和人性化的服務管理，提高工作效率。隨著臨床藥學的發展，藥學服務逐漸走向個體化和精細化，分級藥學監護也成為臨床藥學的發展方向[6]。

本院抗凝門診等級人數結構比較合理，三個等級的患者數呈遞增趨勢（401＜547＜639 人）。穩定隨訪的三級患者相較于其他兩個等級占比最大，因此藥師可以把更多的精力用于人數較少、但病情更為復雜的一級患者中去。藥師在持續的管理中幫助患者由一級向二、三級過渡。對于同一個患者來說，在隨訪過程中，就診間隔逐漸變長，而就診時間逐漸縮短，生活質量也將逐漸提高。同時，可以終止抗凝治療的患者從二級或三級脫落，新服用抗凝藥物的患者不斷補充成為一級患者，最終形成抗凝門診患者流動的良性循環。

由于患者的身體情況和抗凝水平的不斷變化，級別也需要不斷調整，得到了四種趨勢分類。趨優型、平穩型、波動型、趨劣型分別有122、76、34、19人。趨優型人數最多，反映出抗凝門診管理的成效，在藥師的管理下，患者抗凝水平逐漸趨于穩定，這是最為理想的抗凝等級變化。平穩型的患者身體基礎狀況無明顯變化或抗凝危險因素長期存在，藥師可在明確危險因素的前提下，指導患者繼續維持抗凝水平。波動型患者的等級在一至二級或二至三級間波動，抗凝等級的波動可能是由于患者一段時間內因飲食、天氣等因素導致INR 值的異常、出現了輕微出血的不良反應、小型手術等一過性因素，藥師需要根據患者抗凝等級變化，縮短患者隨訪間隔，幫助其穩定抗凝水平。趨劣型可能是患者新近出現抗凝影響因素后，相應的抗凝方案調整尚未完成，或者是患者自我管理不善導致的。趨劣型的患者人數較少；但最需要關注，藥師應謹慎判斷患者抗凝等級下降的原因并給予處置。

本院抗凝門診實施分級管理模式后，服用華法林患者的INR 達標率達72.8%，總體輕微出血發生率為6.55%，未發生大出血和血栓栓塞事件，在抗凝治療的有效性和安全性方面優于其他類抗凝門診相關研究[7]。另外，患者分級管理后，藥師可以快速識別抗凝的高風險人群和特殊人群，給予更多的關注和指導。總之，抗凝門診分級管理模式表現出較大的優勢和成效。

在慢性疾病的管理中，不同的患者需要不同級別的管理和干預。尤其在抗凝領域，個體化抗凝對于患者尤為重要[8]。臨床更應該有針對性地滿足眾多患者不同層次的需要，以便能夠更有效地合理使用有限的醫療資源，提高診療效率。未來通過對患者進行分類，測算患者所需的就診時間，合理安排人力，提升服務能力，改善服務質量，進一步提升抗凝管理水平。