張會川主任醫師治療肺間質纖維化臨床經驗

鄭小平，王 磊，馮寶佺，張會川

中國人民解放軍火箭軍特色醫學中心，北京100088

肺間質纖維化（pulmonary fibrosis，PF）是以彌漫性肺泡炎、肺泡結構紊亂，最終導致肺纖維化為特征的一組漸進性的致死性疾病。根據病因，一般分為特發性和繼發性兩類。PF 的組織病理學表現為肺間質炎癥細胞的浸潤、纖維母細胞增生及纖維結締組織沉積為特征的慢性免疫介導炎癥。據統計資料［1］顯示，確診為肺間質纖維化的患者中位生存期小于3年，5 年生存率小于40%，10 年生存率僅有30%左右，是世界衛生組織所列疑難疾病之一［2］。該病臨床早期以咳嗽、胸悶、氣短、呼吸困難且進行性加重等為主要表現，可伴消瘦、乏力等，也可無任何明顯癥狀；晚期常出現呼吸衰竭、心功能不全及肺性腦病等［3-5］。

張會川，男，1935 年生，主任醫師，畢業于河北中醫學院，曾擔任火箭軍特色醫學中心中醫科主任。張會川主任醫師從事中醫臨床工作五十余年，獲軍內醫療成果獎六項。擔任中華醫學會理事，當代中醫學會理事。擅長呼吸系統及結締組織疑難疾病的診治，尤其對肺間質纖維化的治療累積了豐富的經驗。筆者跟師數年，現將張會川主任醫師治療PF的經驗小結如下：

1 張會川主任醫師對肺間質纖維化病因病機的認識

肺間質纖維化病因繁多，病機復雜，近代醫家對本病病因病機的認識各有不同。考希良等［5］提出痰邪和瘀血是肺間質纖維化的致病因素，并詳細論述了內傷痰邪與瘀血的產生機制。付念縈等［6］提出痰、瘀、虛是本病的主要病因病機，詳細論述了痰濁阻肺、氣滯血瘀、肺腎虧虛的病機。欒婷婷［7］認為肺間質纖維化的病因病機為本虛標實，以正虛邪實相互影響、互為因果為病理特點，因虛致痰、致瘀，痰瘀痹阻肺絡而發為本病。病機總體以虛、瘀為關鍵。

張老師認為本病可分為三期：早期多為營衛失和，肺失宣降。肺為嬌臟，畏寒畏熱，不耐外邪，本病之發，因稟賦不足或飲食勞倦內傷，復感外邪，宣解不徹，邪氣稽留于肺，邪滯氣道，痹阻肺絡，肺失宣肅。中期多為中氣不足，痰瘀互結，外邪襲肺，耗傷肺氣，日久可子盜母氣致肺脾兩虛，或母病及子致肺腎俱虛，日久不愈，勢必導致瘀滯，蓋氣不煦則血不濡，脾虛則生痰，痰瘀互結，脈絡瘀滯。后期多氣陰兩虧，氣虛血瘀，久病必虛必瘀，疾病日久，必耗氣傷陰，氣虛血液推動無力，津虧不足以滑利血道，終致血瘀。

2 張會川主任醫師治療本病的臨床經驗

曹世宏［8］認為，喘變虛實，實喘則祛邪利氣以治肺為主，虛喘則培補攝納以治腎為主，此為常法，臨床中應靈活變通，兼顧他臟不可執一。吳銀根［9］認為，本病為氣陰兩虛，故扶正為先；肺絡痹阻，通瘀為要；久病及腎，補腎為本。吳根銀教授用藥方面著重通補肺絡，通者，即通血瘀、痰瘀也；補者，重在氣血雙補。樊茂蓉等［10］認為瘀血內停是肺間質纖維化形成的重要病機，宗氣虛陷是發病的關鍵，本病的治療原則為升補宗氣、軟堅通絡。

張老師將肺間質纖維化分為三型：肺失宣降型，主要表現為干咳，或咳少量白痰，氣短，活動后加重，舌紅少苔，脈沉弦。治療以宣肺降氣，止咳平喘為主，采用麻黃湯加減。痰濁阻肺型，主要表現為干咳或伴咳痰半年余，氣喘，偶有胸悶，舌淡暗，苔薄黃，脈沉弦滑。治療以祛痰散結，補肺益氣為主，采用瓜蔞薤白半夏湯合補中益氣湯加減。氣血兩虛型，主要表現為咳嗽數年余，痰多色黃質黏，喘息氣促困難，不能平臥，臥則加重，舌紫暗，苔黃膩，脈沉弦細。治療以補氣活血，化瘀通絡為主，采用生脈散合桃紅四物湯加減。張會川主任雖將此病分為三型，但臨床并非單一證候，往往是多因素致病，證候復雜多變，虛、瘀、痰貫穿整個疾病的始終，治療原則也應從補氣活血、祛痰散結著手。

3 典型病例

案 高 某，男，70 歲。2016 年11 月24 日 初診。患者主訴：咳嗽、胸悶兩年余。刻下癥見：咳嗽，咳痰，動則氣喘，胸悶，甚至不能平臥，口苦，舌淡暗苔白，脈沉弦細。患者自訴平素易感冒，間斷性咳嗽兩年，于2014 年就診于當地醫院（具體不詳），被診斷為間質性肺炎。肺功能示肺活量、肺總量、殘氣量降低，第一秒用力呼氣容積（forced vital capacity in the first second，FEV1）正常，一氧化碳彌散量（carbon monoxide diffusing capacity，DLco）明顯下降，FEV1/FVC 正常，彌散量降低，肺泡彌散量正常。提示：限制性通氣功能障礙伴彌散量降低。肺CT：雙肺成“網格狀”改變。西醫診斷為間質性肺炎，中醫診斷為肺痿-氣虛血瘀證。用黃芪桃紅湯加減治療，藥物組成：炙麻黃10 g，炒苦杏仁10 g，生黃芪30 g，黨參30 g，丹參20 g，赤芍15 g，桃仁15g ，紅花15 g，瓜蔞20 g，炒枳殼10 g，鱉甲（先煎）20 g，炙龜板（先煎）15 g，橘紅15 g，浙貝母15 g，柴胡15 g，清半夏10 g。14劑，每日1劑，水煎分服。

2016 年12 月5 日二診。患者自訴：咳嗽明顯改善，胸悶緩解，口苦消，舌暗紅苔白，脈沉弦細，無明顯不適，辨證同前。藥物組成：上方去柴胡，橘紅，加水蛭10 g、黃芪40 g、麥冬10 g、醋五味子10 g，14 劑。治療期間，患者堅持每日服藥，定期門診就診調方。

2017 年4 月11 日就診。自訴：咳嗽、胸悶明顯好轉，能從事一些輕體力活動，舌紅苔白，脈沉。患者病情穩定，無其他明顯不適。復查肺功能示肺活量、肺總量、殘氣量升高，FEV1正常，DLco 升高，FEV1/FVC正常，彌散量降低，肺泡彌散量正常。提示：肺通氣功能大致正常；彌散量降低。肺部CT示：雙肺間質性肺炎，較2016年11月24日明顯吸收好轉。

按張老師分析本病因為肺失宣降而咳喘，故用炙麻黃、炒苦杏仁為君藥，以宣肺降氣、止咳平喘。久病必虛必瘀，正氣不足，血脈凝滯，故見動則氣喘、胸悶，故用黃芪、黨參、桃仁、紅花、赤芍、丹參共為臣藥，以益氣補虛、活血祛瘀；另加水蛭增加破血祛瘀、鱉甲破血消癥、軟堅散結之功效；久病暗耗肺陰，故用麥冬、五味子以養陰生津。張會川主任用藥扶正祛邪并舉，祛邪不傷正，扶正不留邪，通過補益正氣促進機體自然機能的恢復，達到祛邪防病的目的。

4 體會

肺間質纖維化的病因復雜，近些年隨著環境污染的加重，肺病科門診接觸的肺間質纖維化的患者數量也較前有所增加。肺間質纖維化早期可沒有任何臨床表現，患者出現癥狀前來就診大多數已錯過最佳治療時期。

張老師依據胸片或CT 表現將肺間質纖維化分為三期：一期至二期雙肺呈磨玻璃影改變，三期雙肺則呈蜂窩狀改變［11］。張會川主任結合患者的胸片、肺功能及患者臨床表現，制定個體化治療方案。在臨床治療中，張主任會囑咐患者要定期復查胸片和肺功能，癥狀消失后絕不能擅自停藥，應繼續服用中藥鞏固病癥，穩定病情。

張老師善用炙麻黃，燀苦杏仁宣降肺氣，止咳平喘；桃仁、紅花、赤芍、丹參、水蛭活血祛瘀；鱉甲、龜板破血消癥，軟堅散結；麥冬、五味子養陰生津，尤擅長應用大量黃芪，黨參補氣，通過恢復和提高人體的正氣，促進機體的自然療能，達到祛邪防病的效果。張主任應用大量黃芪的觀點與現在多數學者認為肺纖維化終末期以正虛為主的觀點一致，認為正氣虧虛是肺纖維化發病的始動和中心環節［12］。辨證論治是中醫的精髓，張主任提倡根據患者的臨床癥狀靈活加減，不能拘泥于一方一藥，從整體觀出發，辨證論治，故取得良好的臨床療效。