中醫臨床護理路徑對腎移植患者免疫抑制藥物服藥依從及代謝紊亂癥的影響

馬 楠，景 碩，崔艷歆

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京100000

腎移植是腎功能不全發展至終末階段的理想治療方法，與透析治療相比患者治療花費有所降低，生活質量明顯提高［1］。然而，腎移植患者術后需終身定時服用免疫抑制劑，在預防急慢性排斥反應和移植器官失功的同時也帶來了血糖、血脂、蛋白質、尿酸和骨代謝等代謝紊亂問題，對患者服藥依從性具有較大的影響［2-3］。而服藥依從性差的患者由于服藥不及時等問題，發生多種代謝綜合征、晚期排斥反應和器官衰竭的幾率明顯增加，對此類患者而言，如何提高服藥依從性，降低移植不良反應的發生對于改善患者預后具有重要價值。中醫臨床護理路徑是具有中醫特色的護理模式，依托祖國醫學理論基礎，堅持以辨證施護為主體，強調依據“辨證分型”提出護理問題，通過多種中醫特色護理技術將責任制護理內容豐富和完善，已在孔源性視網膜脫落［4］、消渴目病［5］、癌癥［6］患者的臨床護理中有廣泛的應用，但在增加腎移植患者術后服藥依從性并降低其代謝紊亂癥方面未見報道。本研究通過對中醫臨床護理路徑在腎移植患者術后術后服藥依從性及代謝紊亂癥的應用價值進行探討，旨在為改善腎移植患者預后，提高醫院護理品質提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018 年1 月至2019 年9 月在首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院泌尿科進行腎移植手術的患者62 例，按照入院順序隨機分為觀察組和對照組，每組31 例。觀察組男19 例，女12 例；平均年齡（55.54±5.42）歲；原發疾病：尿毒癥19 例，慢性腎小球腎炎8 例，其他腎病4 例。對照組男18例，女12例；平均年齡（54.94±5.18）歲；原發疾病：尿毒癥20例，慢性腎小球腎炎6例，其他腎病5 例。兩組患者性別、年齡、原發病等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）年齡＞18 周歲者；2）符合移植規范，無禁忌癥者；3）接受規律隨訪者；4）首次進行移植手術者；5）意識清醒，同意參加本研究者。

1.3 排除標準排除：1）術后出現嚴重感染并發癥者；2）既往實體器官移植史者；3）病歷資料不全者；4）移植腎失功，需重新進行透析治療者。

1.4 干預方法

1.4.1 對照組 患者在住院期間接受常規護理，包括術前進行禁食叮囑，告知手術注意事項，進行心理疏導，術后對患者住院生活、住院飲食及用藥、并發癥的預防進行指導。

1.4.2 觀察組 在對照組護理基礎上給予中醫臨床護理路徑的護理方式。1）基于德爾菲法由科室內具有專家職稱且工作年限超過10 年的主任醫師、副主任醫師、主治醫師、副主任護師、主管護師成立路徑編制小組，各專家在互不干擾、獨立的前提下通過查閱文獻，病歷回看結合醫院實際狀況及腎移植患者自身的臨床特點，編制中醫臨床護理路徑的初步體系，將具有中醫特色的辨證施護、中醫特色護理加入相關內容。2）采用專家講演、共同探討的方式對初稿中制定的內容進行確定，制定科室內個人工作計劃和進度安排，責任護士負責護理措施的實施，膳食科負責制定個性化的飲食方案等，明確工作重點；由專家對一線人員進行患者培訓指導，在常規護理的基礎上確定個性化的中醫外治護理方式。3）待中醫臨床護理路徑確定后，將全科室護理人員分為監督組及實施組，監督組由科室管理人員組成，負責核查路徑實施情況，并實時解決路徑實施過程中的問題及困難。實施組成員在對照組護理內容基礎上增加中醫情志護理、中醫治療護理及中醫飲食護理內容。

1.4.2.1 中醫情志護理 運用中醫“七情”理論，根據患者的病情及情緒特點，采用說理開導、釋疑解惑、發泄解郁、以情治情和暗示療法等方法，向患者介紹腎移植治療方案、康復路線，可能出現的并發癥及出院后的注意事項等，安撫患者及家屬在住院期間的不良情緒。

1.4.2.2 中醫治療護理 根據患者具體情況給予益腎康膠囊（通化茂祥制藥有限公司，國藥準字Z20026764，規格：0.3 g/粒），2粒/次，每日2～3次，防治圍術期并發癥、給予丹參類藥物減少腎小管損傷、延長移植腎存活，以針灸、耳穴埋豆、穴位按摩等法調理患者胃腸功能、穩定血藥濃度，通過調節中樞系統及免疫功能等方式進行中醫治療護理。

1.4.2.3 中醫飲食護理 待專家對患者辨證完成后，對虛寒證者，應給予溫陽益氣膳食，包括姜片、茴香、陳皮等；對氣血虧虛型患者應給予補氣血食物如瘦肉、雞蛋、豬肝等；對血瘀型患者可給予田七、黑木耳、黑大豆等以活血化瘀食物。

以上措施實施每隔2 周后根據患者反饋意見進行調整。所有患者均在出院后隨訪6個月。

1.5 觀察指標1）參照相關文獻［7-10］對兩組患者腎移植術后術高尿酸血癥、高血壓、糖尿病、血脂異常等代謝紊亂癥發生率進行比較。2）采用問卷調查法，通過免疫抑制劑藥物依從性BAASIS 評估量表（basel assessment of adherence with immunosuppressive medication scale，BAASIS）（總分4～24分，得分越高依從性越差）、免疫抑制劑治療依從性測評工具ITAS量表（immunosuppressant therapy adherence instrument，ITAS）（總分0～12分，得分越高依從性越好）、Morisky服藥依從性量表三個量表（總分0～16 分，得分越高依從性越好）對患者服藥依從性進行比較。3）采用國外學者［11］編制的腎移植患者生活質量指數自評量表對患者軀體健康/功能、心理/精神、社會/經濟、家庭4 個維度生活質量評分進行比較，單項最高分10分，得分越高表示生活質量越好。4）采用我院自制量表評價兩組患者對護理工作的滿意度，分為非常滿意、較為滿意、滿意和不滿意4個等級。

1.6 統計學方法數據使用SPSS 21.0 進行分析，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理滿意度觀察組非常滿意13 例（41.94%），較 為 滿 意9 例（29.03%），滿 意7 例（22.58%），不滿意1 例（3.23%），總滿意率96.77%（30/31）；對照組非常滿4例（12.90%），較為滿意8例（25.81%），滿意13 例（41.94%），不滿意6 例（19.35%），總滿意率80.65%（25/31）。總滿意率兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 代謝紊亂癥發生率在隨訪期間，觀察組出現 高 尿 酸 血 癥9 例（29.03%）、高 血 壓13 例（41.94%）、糖尿病5 例（16.13%）、血脂異常15 列（48.39%）；對照組出現高尿酸血癥17 例（54.84%）、高血壓24 例（77.42%）、糖尿病13 例（41.94%）、血脂異常24 例（77.42%）。兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 服藥依從性評分BAASIS 評分觀察組低于對照組，ITAS 評分、Morisky 評分觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組服藥依從性評分比較（±s） 分

表1 兩組服藥依從性評分比較（±s） 分

組別觀察組對照組例數31 31 t P BAASIS評分4.94±1.59 7.97±1.89 6.830＜0.05 ITAS評分11.84±2.31 7.79±2.51 6.610＜0.05 Morisky評分14.94±2.02 11.28±1.91 7.330＜0.05

2.4 生活質量評分觀察組軀體健康/功能、心理/精神、社會/經濟、家庭四個維度生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組生活質量評分比較（±s） 分

表2 兩組生活質量評分比較（±s） 分

組別觀察組對照組例數31 31 t P軀體健康/功能8.58±1.32 7.15±1.16 4.531＜0.05心理/精神9.21±1.40 7.97±1.23 3.705＜0.05社會/經濟9.18±1.33 8.01±1.14 3.719＜0.05家庭9.57±1.42 8.11±1.06 4.587＜0.05

3 討論

腎移植是我國目前例數最多、臨床效果最好的器官移植方式，但腎移植術后發生的各種并發癥成為長期困擾醫生及患者的難題［12］。接受腎移植者終身服用免疫抑制藥物在減少移植物排斥、增加患者存活率的同時，也增加了各類并發癥的風險，對患者服藥依從性提出較高的要求，對其生活質量和預后產生不良影響。因此，通過提高護理質量改善患者服藥依從性，減少各類代謝紊亂癥的發生具有重要意義［13］。臨床護理路徑是指醫院里一組人員共同制定的針對某種疾病的監測、治療、康復和護理的嚴格流程，通過制定護理計劃，明確時間分配，指導護理人員有預見性、主動性的工作而達到提升護理部門整體護理質量的目的。中醫護理秉承“以人為本、辨證施護”的理念，將其與臨床護理路徑結合，由此產生的中醫臨床護理路徑已在改善多種疾病患者治療體驗和預后中廣泛應用［14-15］。

3.1 中醫臨床護理路徑減少代謝紊亂癥并提示患者服藥依從性血脂代謝異常、糖代謝異常、高血壓、高尿酸血癥和骨密度改變是腎移植患者主要的代謝紊亂癥形式，其中前四種發生率相對較高［16］。腎移植后血脂異常發生率高達80%，主要表現為總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）和甘油三酯（triglyceride，TG）升高等，由此引發的動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）已取代急性排斥反應成為腎移植患者腎功能喪失和受者死亡的首要原因［17］。腎移植后床旁PRG≥11.1 mmol/L的發生率為87%，而移植后糖尿病（post transplanta-tion diabetes mellitus，PTDM）是指移植術后發現的糖尿病，常發于術后3～6個月，1年累計發生率高達31.4%，可增加移植物相關并發癥如排斥反應、移植物功能減退或喪失及感染，對患者生存具有顯著的影響［18］。移植后高血壓可導致受者移植物功能喪失和預后不良，發生率約為55.5%～90.0%，而移植后高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）在普通人中發病率為10%～15%，在腎移植受者中為40%～60%，對受者腎功能、心血管疾病發生風險產生直接影響［19］。本研究結果顯示，觀察組患者在隨訪期間高尿酸血癥、高血壓、糖尿病、血脂異常發生率低于對照組，觀察組患者依從性BAASIS評分低于對照組、ITAS評分、Morisky 評分也均優于對照組，表明中醫臨床護理路徑可明顯減少代謝紊亂癥發生、提升患者服藥依從性。

3.2 中醫臨床護理路徑提高生活質量和護理滿意度傳統的護理工作多以完成護理任務為主，對個人護理目標無具體的要求，也無明確的時間、內容計劃，而護理人員由于年資、護理能力的差異，產生的護理效果也參差不齊，使得患者往往無法接受到最優質的護理服務［20］。本研究制定的中醫臨床護理路徑，在經過前期專家制定路徑并討論確定后，對科室內每一名護理人員均進行了職責劃分，充分調動了以上人員的護理工作積極性，通過專家講述提升了一線護理人員對于腎移植患者術后病癥的整體認知，在工作中目標性明顯增加。此外，本研究將具有中醫特色的中醫情志護理、中醫治療護理、中醫飲食護理應用于臨床，在患者治療情緒、治療方式和生活飲食中給予更進一步的護理指導，充分發揮了中醫的治療及護理優勢，因此觀察組患者的生活質量、護理總滿意度明顯高于對照組患者，取得了良好的效果。

綜上所述，中醫臨床護理路徑可明顯提升腎移植患者術后免疫抑制藥物服藥依從性，降低代謝紊亂癥發生率，提高生活質量。