中醫情志護理結合快速康復在前列腺癌患者圍術期中的應用

嚴 鳳，陳慶麗，李 娜

南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京210000

隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡下前列腺癌根治術（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）作為臨床公認治療局限性前列腺癌最為有效的手術方法，可在一定程度上控制患者病情發展，而達芬奇機器人具有微創、操作精細、成像高清等優勢，輔助LRP 手術可實現更加精細安全的治療［1］。但值得注意的是，研究發現，前列腺癌發病率隨著年齡的增長而上升，患者多合并其他基礎疾病，且考慮該手術術后患者需長期留置導管及臥床，會增加相關并發癥發生風險。因此，為加快患者術后機體恢復速度，科學合理的護理措施尤為重要［2］。常規護理模式護理過程較為被動，未對患者心理進行護理，不利于提高患者康復依從性［3］。中醫情志護理采用中醫因人、因時、因地的理論，結合患者圍手術期心理動態變化，給予開導式、順意式等情志護理，有降低解其心理負擔，提高臨床配合度，而快速康復護理是以循證醫學為原理，通過在圍手術期給予針對性措施，進而達到促進患者術后康復，減少并發癥發生的目的，該康復模式在胃腸道手術、婦科手術等的應用已得到一定認可，但有關以上兩種護理模式聯合干預前列腺癌手術患者的研究少有報道［4-5］。基于此，筆者研究中醫情志護理結合快速康復在前列腺癌患者圍術期中的應用，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019 年8 月至2020 年4 月在南京醫科大學第一附屬醫院就診的102 例前列腺癌患者為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組51 例。觀察組平均年齡（58.51±3.13）歲；腫瘤TNM分期：T1a～T1b期23例，T2a～T2b期28例；平均手術時間（65.47±8.58）min、美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級26 例，Ⅱ級25 例。對照組平均年齡（59.84±4.75）歲；腫瘤TNM 分期：T1a～T1b期25 例，T2a～T2b期26 例；平 均 手 術 時 間（66.24±10.02）min、ASA 分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級24例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）臨床穿刺活檢或手術標本病理確診為前列腺癌，具有達芬奇機器人輔助下前列腺癌根治術手術指征，并接受治療者；2）年齡≤75 歲者；3）對本研究知情并自愿簽署知情同意書者；4）臨床檢查資料完整不影響護理效果判斷者；5）本研究獲醫院倫理委員會批準。

1.3 排除標準排除：1）合并嚴重精神類疾病者；2）意識不清醒或生命體征不穩定者；3）無法獨立完成量表及問卷者；4）接受達芬奇機器人輔助下前列腺癌根治術以外手術治療者；；5）本研究獲醫院倫理委員會批準。

1.4 護理方法

1.4.1 對照組 給予常規護理。1）基礎護理：嚴格按照無菌操作實施護理，指導患者養成每日早晚清洗會陰的良好習慣，護理人員定時更換抗返流尿袋，并囑咐患者飲食保持清淡，以易消化的食物為主。2）健康知識宣教及心理疏導：護理人員對患者進行每周1 次的疾病相關知識宣教，向患者及家屬普及病因、康復訓練計劃、日常注意事項等，鼓勵其積極面對，在耐心了解患者階段性心理狀態后，及時糾正其錯誤的醫學認知。3）康復鍛煉：鼓勵患者盡早下床活動，術后10～14 天可拔除尿管，針對出現尿失禁的患者給予盆底肌康復訓練。囑咐患者家屬多配合，出院后一旦發現相關并發癥可通過電話隨訪、微信群、復診等方式及時反饋。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎上予以中醫情志護理結合快速康復護理。

1.4.2.1 中醫情志護理 患者入院后由責任護士參考《景岳全書》等書籍的描述，以臨床實際可操作性為前提，評估患者體型、面色、精神、性格等方面，以臟氣強弱和稟賦陰陽為標準，將所有患者的體質分為偏陰、偏陽、陰陽平和3 種中醫體質。隨后每天在固定時間進行情志護理，充分遵循家屬意見，并做好隱私保密工作，以順意法、疏導法、以情勝情法進行。1）順意法：針對具有明顯抑郁情緒、性格內向的偏陰體質效果最好，首先通過“拉家常”的溝通方式建立和諧的護患關系，后鼓勵患者表達自己，盡量滿足其提出的需求，針對需要可適當延長家屬探視時間。2）疏導法：護理人員通過日常交流找尋引起患者負性情緒產生的主要原因，并給予講解與疏導，針對疾病知識缺乏的患者需反復強調手術及術后康復的重要性，講解過程中可利用以往成功案例提高其治療信心。針對神疲倦怠的偏陰體質患者可通過思維訓練，使其專注于現階段的治療中，而非對未來疾病康復的不確定中。對于情緒焦躁的偏陽體質患者，可通過指導正確的護理方法緩解氣機郁結。3）以情勝情法：偏陽體質的患者因性格急躁，術后長期臥床或留置導管均可導致其產生煩躁易怒的情緒，責任護士需耐心引導，或轉移注意力。而偏陰體質的患者性格內向，一旦確診前列腺癌后因控尿功能下降、對手術的恐懼、術后并發癥的擔憂均可導致其產生抑郁情緒，針對此類患者則可通過回憶往事，或觀看輕松娛樂的綜藝節目等改善其負性情緒。

1.4.2.2 快速康復護理 參考《ERAS 中國專家共識暨路徑管理專家共識（2018）》［6］中的相關內容給予護理干預。1）術前準備：帶患者入院后通過個人咨詢、宣傳手冊、多媒體方式等進行健康知識宣教，術前由責任護士進行1 次面對面的交流，主要告知患者圍手術期準備、術后常見并發癥注意事項、康復訓練安排等。囑咐患者術前1 個月禁煙禁酒，降低術后出血、肺部感染風險，并根據患者入院后的病情及個人情況，評估其營養狀態，針對嚴重營養不良的患者可由責任護士聯合醫師共同制定個體化術前飲食方案，采用紙質檔的形式，將其打印出來提供給患者，營養支持維持7～10天。術前一日20∶00前進食流質軟食，20∶00后禁食，22∶00 后禁飲。等待手術期間予以營養支持。避免使用長效鎮靜劑，但宜接受彈力襪等機械性的預防血栓治療，促進術后早日下床活動。切皮前30～60 min可給予廣譜抗生素預防感染。2）術中管理：考慮氣管插管全身麻醉過深可導致蘇醒延遲，因此術中護理人員需嚴格監控麻醉深度，降低術后認知功能障礙等并發癥發生率。手術過程中麻醉醫生、外科醫生需配合良好，加強術中體溫監控，保證手術室內溫度為22～25 ℃，必要時可調節變溫毯使溫度介于38～40 ℃之間。采用肺保護性通氣策略進行呼吸管理，并注重液體管理，對一般患者采用中度限制輸液，對高危患者則采用目標導向輸液。3）術后康復：采用多模式鎮痛給予不同程度疼痛的患者不同方式的鎮痛，術后6 h 可飲用溫水，8 h 進流質，24 h 后可根據實際情況食用半流質，隨后過渡至普食。術后1 d即可開展功能訓練，由床上訓練開始，進行坐起屈伸等，并根據恢復情況給予下床活動，整個過程循序漸進。待可拔除尿管后由責任護士指導進行盆底肌訓練，取仰臥位，佩戴一次性醫用手套蘸取適量石蠟后插入肛門，同時進行會陰部收縮3～5 s，每組10～15 次，每天3 組。膀胱訓練則于術后1 d 開始，且待拔出導尿管后告知患者每日飲水保持2000～3000 mL，指導患者掌握正確的排尿方法，排尿先站立保持不動，隨后收縮盆地肌肉直到無明顯急迫感，達到人為延遲排尿時間的效果，可逐漸提高膀胱容量，一定程度上減少排尿次數。待患者可自由行走且無并發癥發生風險時出院，回家后24～48 h內電話隨訪，術后10 d內門診復查。

1.5 觀察指標

1.5.1 負性情緒 分別于入院時、出院后1個月，采用狀態特質焦慮量表（state-trait anxiety inventory，STAI）［7］、貝克抑郁問卷（Beck"s depression inventory，BID）［8］評估，其中STAI分為狀態焦慮分量表（S-AI）和特質焦慮分量表（T-AI）兩部分，共40 個條目，S-AI 為第一部分，包含1～20 項，評分按照1～4 分，而T-AI 為第二部分，包含21～40 項，評分按照1～4 分，得分越高代表焦慮情緒越嚴重。BID 量表包括21 條目，各項評分按照0～3 分標準，得分＜15 分即為正常，15～25分為輕度抑郁，26～35 分為中度抑郁，而≥36 分為重度抑郁。

1.5.2 生存質量 于入院時、出院后1個月，采用歐洲癌癥治療觀察組織（the European organization for reasearch and treatment of cancer，EORTC）制定的癌癥患者生存質量測定量表（the quality of life questionnaire-Core 30，QLQ-C30）［9］評估，該量表包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能5 個維度，其各項總分為0～100分，得分越高，生存質量越好。

1.5.3 控尿功能 于出院后1 個月，參考國際尿控 協 會（international continence society，ICS）分級［10］分為輕度：尿失禁伴有腹壓升高，如咳嗽、大笑等情況，1 h 尿墊試驗尿墊增重0～2 g；中度：因行走、屏氣等日常行為下發生尿失禁，1 h尿墊試驗2 g＜尿墊增重≤10 g；重度：臥床、站立等時既可出現尿失禁，1 h尿墊試驗尿墊增重＞10 g。

1.5.4 圍手術期指標 包括肛門排氣時間、引流管拔除時間、進食時間、下床活動時間、住院時間等。

1.5.5 并發癥 記錄肌肉萎縮、尿路感染、膀胱痙攣、出血等并發癥的發生率。

1.6 統計學方法 使用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標觀察組肛門排氣時間、引流管拔除時間、進食時間、下床活動時間、住院時間均明顯低于同期對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 負性情緒出院后1 個月，兩組STAI 量表S-AI、T-AI 中各分量表評分及BID 量表評分均較入院時顯著下降（P＜0.05），且觀察組均明顯低于同期對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 生存質量出院后1個月，兩組QLQ-C30量表（軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能）各維度評分較入院時均有顯著上升（P＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s） d

表1 兩組圍手術期指標比較（±s） d

組別觀察組對照組例數51 51肛門排氣時間2.65±0.32 3.86±0.59引流管拔除時間6.58±1.06 8.01±2.14進食時間1.43±0.35 4.01±1.02下床活動時間2.34±0.74 5.14±1.47住院時間9.54±1.52 13.58±3.67

表2 兩組干預前后STAI及BID量表評分比較（±s） 分

表2 兩組干預前后STAI及BID量表評分比較（±s） 分

注：*表示與同組入院時比較，P＜0.05；△表示與對照組同期比較，P＜0.05

組別例數STAI量表S-AI 44.75±5.58 34.07±4.81*Δ 44.12±4.10 39.17±3.18*時間入院時出院后1個月入院時出院后1個月觀察組51對照組BID量表22.14±2.59 13.57±3.28*Δ 22.51±2.83 17.48±2.49*51 T-AI 45.86±6.34 33.26±4.26*Δ 46.13±6.51 40.16±4.20*

表3 兩組干預前后QLQ-C30量表評分比較（±s） 分

表3 兩組干預前后QLQ-C30量表評分比較（±s） 分

注：*表示與同組入院時比較，P＜0.05；△表示與對照組同期比較，P＜0.05

組別觀察組例數51對照組社會功能48.55±5.73 79.24±5.91*Δ 50.13±7.45 62.51±8.34*51時間入院時出院后1個月入院時出院后1個月軀體功能50.42±7.95 75.46±7.42*Δ 51.43±6.65 64.17±7.01*角色功能55.14±6.31 74.97±7.55*Δ 55.34±6.66 67.1±7.22*情緒功能55.15±7.31 77.13±8.25*Δ 55.15±7.64 68.41±7.95*認知功能48.21±8.33 63.43±6.75*Δ 49.13±8.41 52.93±8.14*

2.4 并發癥住院期間觀察組肌肉萎縮2 例（3.92%），膀胱痙攣1 例（1.96%），出血2 例（3.92%），惡心嘔吐4 例（7.84%）；對照組肌肉萎縮4 例（7.84%），尿路感染3 例（5.88%），膀胱痙攣3例（5.88%），出血12 例（23.53%），惡心嘔吐14 例（27.45%）。觀察組出血、惡心嘔吐發生率均明顯低于對照組（P＜0.05），肌肉萎縮、尿路感染、膀胱痙攣發生率兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 控尿功能出院后1 個月，ICS 尿失禁分級觀察組輕度31（60.78%）例，中度16 例（31.37%），重度4 例（7.84%）；對照組輕度26 例（50.98%），中度17 例（33.33%），重度8 例（15.69%）。ICS 尿失禁分級兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

前列腺癌作為臨床常見發生于前列腺的上皮性惡性腫瘤，其發病率占據男性惡性腫瘤第六位，患者主要表現為尿線細、射程短、排尿不盡等，隨著病情的發展還可引起尿失禁及腸阻梗，嚴重影響其生存質量［11］。目前，臨床針對早期前列腺癌的治療主要以達芬奇機器人輔助下前列腺癌根治術為主，旨在切除腫瘤細胞的同時，改善其臨床癥狀。但隨著臨床研究的不斷深入，諸多學者認為，前列腺生理位置較為特殊，血供豐富的同時由于盆腔空間狹窄，給手術實施增加困難度，而術后控尿功能、勃起功能等的恢復一方面取決于手術技術的精湛，另一方面與圍手術期護理方案的實施密切相關［12］。

本研究結果顯示，觀察組患者術后首次肛門排氣時間、引流管拔除時間等均明顯低于同期對照組，且護理后的負性情緒得到更為明顯的改善，與唐莎等［13］研究結果一致。分析原因，可能是因為快速康復護理主要通過術前健康教育、麻醉、外科、護理等多學科協作，給患者提供最適宜的康復環境，直接影響患者主觀感受，有利于預后。考慮前列腺癌患者出現焦慮、抑郁等負性情緒的原因可能來自于多方面，包括病發突然對家庭造成的負擔、控尿功能功能喪失后對社會功能的影響、發病后無法得到家人支持等因素，臨床表現為自卑、恐慌等，中醫情志護理則根據中醫體質分型給予對癥護理，不斷強調心理資源及處理機制的相互作用，以協助患者建立正確的應對方式，進而有效緩解負性情緒。結果發現，觀察組護理后的生存質量得到更為明顯的改善，且出血、惡心嘔吐發生率明顯更低，考慮可能是因為人體5 種情志、臟腑、五行間具有相生相克制約關系，而中醫情志護理根據這種關系達到有效調節五志平衡的目的，改善其生存質量［15-19］。研究中的快速康復護理流程參考相關共識進行，具有更高可靠性，且將其應用于入院時、術前、術中、術后、出院時等臨床路徑中，可全方位促進患者康復的同時降低相關并發癥發生率［20］。

綜上所述，中醫情志護理結合快速康復護理對前列腺癌手術患者進行護理，能顯著改善其負性情緒的同時，促進術后快速康復，且還可有利于生存質量的提高，有較好的臨床應用價值。