門急診處方前置審核系統的實施與效果評價分析

梁增冰，賴沛倫，羅玉釗，鐘偉章

（廣東省高州市人民醫院藥劑科，廣東 高州 525200）

0 引言

現如今，隨著我國信息化的快速發展，相關醫療機構基本落實了電子處方制度，在此背景之下也改變了病患的就醫流程。也就是說醫生處方正式進入了自動化藥品劃價扣費、病患持卡前往藥房領取藥品的過程。但不容忽視的是，在這種情況之下有很多“大處方”以及不合理處方于事后處方點評過程中頻頻被發現，無法起到實時控制和攔截處方的效用[1]。為了全面提升不合理處方干預成效，令藥師在處方審核過程中發揮出更有效的作用，達到安全有效、經濟用藥的目的，同時方便患者用藥。本院在2020年11月起全面開展了門急診處方前置審核系統。特此，本文針對于我院門急診處方前置審核系統實施以及效果開展回顧性分析，具體報告如下。

1 資料及方法

1.1 基線資料

選擇2020年9月-2021年2月本院門急診處方425877 張為研究樣本。從2020年11月起，本院實施了門急診處方前置審核系統處理方案。2020年9月-2020年10月門急診處方共計153910 張；2020年11月-2021年2月門急診處方共計271967 張。

1.2 方法

1.2.1 處方前置審核系統

在此其中包含了門急診處方的前置審核系統（事前審核）。

1.2.2 處方前置審核系統流程

該系統的核心部分為處方的前置審核環節。具體運行的流程和當前國內醫院所應用的方法基本相同。詳細為系統預先審核、藥師復審，調配師再次審核。詳細方法見圖1。

圖1 配藥師再審核“2+1”模式

前置性審核系統接口嵌入接口系統（HIS），醫生在開具相關醫囑時，前置審核系統會自動啟動。該系統針對于相關處方的藥品遴選、禁忌癥、相互作用、重復用藥、用法用量以及適應癥等等多項內容開展合理性審核。一般情況下，其會在非常短的時間內給出相對精準的判定結果。在此同時將相關內容反饋給醫師。倘若通過審核之判定為“合理”之后，醫生可以保存處方并打印開具處方；倘若通過該系統判定為“不合理”結果，則經由HIS 端進行處方攔截，同時對相關醫師做出提示。提供問題界面并要求其重新提交。如果醫師強行提交醫囑，問題處方的信息界面會傳送到負責復核的藥劑師界面內。藥師以及醫師可以在系統內所構建的通信模塊內溝通，同時結合備選快捷回復選項，比如說：依照說明書、指南等等于設定時間內把人工審核結果反饋到醫生的端口。藥師針對于審核結果具體反饋為“拒絕”“不通過”以及“通過”。在按下“通過”鍵后，會進入到下一個環節。針對于通過人工審核依舊為未通過的處方，醫生可以選擇對處方加以修改。針對于已經繳費之后需要到窗口領取藥品的處方，調配藥師會對其開展再次審核，最終給出“不發藥”以及“發藥”的結果。倘若藥師判定處方存在嚴重問題，可以拒絕發藥。在拒絕之后，醫生必須要重新修改處方并再次提交，不能越級實施處方。

1.2.3 處方點評系統

該系統全面替代的既往的手工抽樣的點評方法，可以結合實際需求設定依照處方或者依照患者等等選擇抽選具體方案。而具體的抽樣比例可以實現任意設定。處方點評系統能夠全面實現包含輔助科室、追加醫囑以及外購藥品處方所在內的全處方。

1.2.4 統計以及分析

依照相關部門頒布的《醫療機構處方審核規范》中的有關規定，分析以及統計系統審核不合理處方以及醫生主動修改處方、藥劑師審核處方。將處方分為0，1，2，3，4，5，8 級，0 級無問題處方，1-4 級系統審核通過，5 級需人工審核判斷是否合理，8 級系統自動攔截，打印不了處方。其中，8 級處方為主要問題，5 級處方為次要問題，1-4 級處方為一般問題。

2 結果

2.1 不合理處方類型情況

就不合理處方類型來看，第一位為藥物用法、用量不適宜，占總數的26.65%，其次為存在配伍禁忌，占25.75%，再次位為適應癥不適宜，占13.17%。在此其中，主要問題為藥物用法用量不適宜、存在配伍禁忌；次要問題為聯合用藥不適宜；一般問題為重復給藥。不合理處方類型情況詳情參照表1。

表1 不合理處方類型情況[n,%]

2.2 2020年9月-2021年2月處方審核情況

和調整規則前相比，調整規則以后系統審核處方數人工審核不合理處方數上升，表明相關規則調整能夠提高不合格處方檢出率。詳情參照表2。

表2 2020年9月-2021年2月處方審核情況

3 討論

在以往所應用的人工審核處方方法需要藥師對所有審核項目負起責任。在此其中有很多重復的審核項目，耗費很長時間。另外值得說明的是，人工審核方法會受到藥師的審核標準、把握水平、個體專業知識以及用藥決策能力之影響，進而對合理用藥審查結果造成一定偏倚。而在開展處方前置審核之后，例如給藥途徑、用藥時間、用藥頻率計量以及重復用藥等問題能夠實現自動處理。這種做法在很大程度上減少了藥師的重復工作量，令可以集中更多的精力思考諸如個體化用藥等等比較復雜的問題[2]。針對于醫生不認可的審核結果，依舊需要和藥師進行實時溝通，通過這種做法能夠全面敦促藥師需提升自身業務水平，進而為醫生提供有益改進意見，甚至更優選的給藥方案。

從處方前置系統的前期準備方面來看，在運行該系統之前，為了積極掌握醫院內既往處方信息，依照審核系統固有的審視規則本文對我院調查期間內42 萬余張既往處方開展數據分析。經過分析后發現：在系統內所存在的審核字段與本院原有字段不匹配。對于此，經過規范藥品字典內給藥途徑項目設定，修正了系統性錯誤，進而提升了醫院處方的合理性[3-4]。

從本次不合格處方來看，在落實處方前置審核之后，本院門急診的處方合格率＞99.00%，在不合格處方中，第一位為藥物用法、用量不適宜，占總數的26.65%，第二位為存在配伍禁忌，占25.75%，第三位為適應癥不適宜，占13.17%。這也代表了藥師應當分析此類系統中的審核規則、全面優化工作流程。藥物用法、用量不適宜具體體現為：[乙]氫氯吡格雷片（波立維）：給藥頻次（高于上限）--18歲及以上患者口服本品1 次/日！處方為一日三次。1 例肺部感染病患靜滴劑量為1g 的注射用拉氧頭孢鈉，1 次/d。但頭孢菌素類以及青霉素類等藥物和克林霉素類都為時間依賴型藥品，其用藥原則為3-4 半衰期/次。也就是說日劑量分為3-4 次給藥。比如本例，1 次給足1 日劑量方案無法滿足抗菌要求，且非常容易出現耐藥菌。配伍不當具體為：1 例處方內：甘露醇注射液與地塞米松注射液配伍禁。正確的做法是將地塞米松加入到甘露醇中后搖勻，如果液體澄清，可以給患者輸注，倘若液體中析出結晶，則不可使用。由于當地塞米松劑量較大、在甘露醇中濃度較大時容易析出結晶，地塞米松為磷酸脂的鈉鹽注射液，內含0.2%亞硫酸鈉，與過飽和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇發生鹽析反應.會對患者造成一定的危險，故不推薦臨床將這兩種藥配伍使用。適應癥不適宜具體表現為無適應癥用藥。比如說：診斷為慢性胃炎被開具復方甲氧那明膠囊：高血壓3 級，腦出血個人史被開具潑尼松片；胃腫瘤被開具復方頭孢克洛膠囊等。

就個性化原則方面來看，主要為：處方前置審核系統既往規則庫應用于實際工作中可能會出現假陽性結果[4]。對于此,藥師應當定期針對于處方點評結果開展分析，有效排除假陽性情況。尋找假陽性情況。在此同時針對于處方審核通則中未被涵蓋以及不適用的特例，制定出符合我院疾病診療特征的個性化規則庫。迄今為止，已然制定出符合本院審核規則120 條。例如：第一，增加對于體質量審核配置[5-6]。如果在一個藥品說明書內包含了用法用量，依照體質量計算在給藥時，系統會自動依照處方體質量，有效核算患者的藥品用量。執行醫囑審核通過。這種做法能夠讓患者的用藥劑量變得更精準。另外值得說明的是，針對于當前院內目錄中沒有涵蓋的藥品、借外購藥品也會納入到審核系統之內。就此實現針對于病患所使用的一切藥品進行全處方審核[7]。第二，合理用藥系統能夠全面實現跨天/跨科室審核業務。在藥師審核界面內增加拒絕功能、點評以及處方審核等報表，用以多維度統計數據[8-10]。

誠然，處方前置審核應當和事后處方點評同等看待、兩者要形成互動。重視藥學詢證和臨床工作積極結合。只有這樣做才能夠讓處方審核規則庫有效完善與優化。負責審方的藥劑師應當和調劑藥師、臨床藥師形成藥學服務團隊。上述工作人員需定期溝通討論，做好把關工作。進而形成處方審核點評系統持續改進的良好局面。

總的來講，在醫院門診、急診應用處方前置審核系統同時完善相關審核規則，能提高處方合格率，方便疾病治療，確保病患用藥安全有效。